第06节 心脏瓣膜病

第六节心脏瓣膜病1心脏瓣膜病概述1.1心脏瓣膜病概述心瓣膜病是我国常见心脏病之一病因炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、创伤等病变单个或多个瓣膜（包括瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌等）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全结局心室扩大和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全1.2风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜是最常见的瓣膜病病因风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的心瓣膜损害；溶血性链球菌感染有关累及多系统的全身免疫性结缔组织病病变二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣，其中以二尖瓣最常受累，亦是最常见的瓣膜病表现发热，心脏炎，关节炎，皮肤环形红斑，皮下结节，舞蹈病病因风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的心瓣膜损害；溶血性链球菌感染有关累及多系统的全身免疫性结缔组织病病变风湿性心脏瓣膜病是最常见的瓣膜病二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣，其中以二尖瓣最常受累，亦是最常见的瓣膜病表现发热，心脏炎，关节炎，皮肤环形红斑，皮下结节，舞蹈病病因风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的心瓣膜损害；溶血性链球菌感染有关，累及多系统的全身免疫性结缔组织病病变2二尖瓣狭窄2.1概述仅瓣膜粘连、增厚，瓣膜弹性尚好、活动自如，少有关闭不全，左心室不大，S1亢进，伴开瓣音1.最常见病因：

风湿热，2/3为女性

风湿热2年及以上发生或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史

2.其他病因先天，钙化/退行性变，SLE,RA

3.基本病理瓣膜粘连及孪缩瓣叶明显增厚和纤维化，粘连波及腱索、乳头肌，使瓣膜挛缩形成漏斗状，活动明显受限，多伴有关闭不全二尖瓣狭窄左房血流入左室受阻左房代偿性扩张、肥大左房血液淤积肺静脉回流受阻肺淤血、水肿腔静脉回流受阻体循环淤血血液经狭窄口出现湍流心尖部舒张期隆隆样杂音呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢浮肿肺动脉高压右室扩张，右房淤血，右心衰右室代偿性肥大房颤、附壁血栓，栓塞2.2病理解剖与病理生理2.3临床表现

1.症状（1）呼吸困难:

最常见的早期症状（2）咯血（3）咳嗽

（4）声音嘶哑

视诊：二尖瓣面容触诊：心尖部可触及舒张期震颤叩诊：心界呈梨形听诊：心尖部可闻及隆隆样舒张中晚期杂音2.体征（1）心律失常：如心房颤动；（2）充血性心力衰竭；（3）急性肺水肿；（4）栓塞：脑栓塞；（5）感染：肺部感染3.并发症2.4实验室检查及其他检查“梨形心”“二尖瓣型P波”X线检查：“梨形心”

心电图：“二尖瓣型P波”

超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法M型示“城墙样”改变2.5诊断要点1.病史：由病史寻找病因2.症状与体征：根据临床表现

尤其是心尖部有隆隆样杂音3.实验室及其他检查：X线或ECG示左心房

增大；超声心动图可确诊2.6治疗要点1.一般治疗2.并发症治疗3.介入和手术治疗

有风湿活动者：抗风湿治疗，给予苄星青霉素预防风湿热呼吸困难者：休息，限制钠盐，避免急性肺水肿诱因无症状者：避免过劳、定期复查心房颤动：控制心室率，预防栓塞急性肺水肿：给予硝酸酯类药右心衰治疗：限摄盐，给予利尿药预防栓塞：无禁忌者，给予华法林经皮球囊二尖瓣成形术二尖瓣分离术人工瓣膜置换术等1.一般治疗2.并发症治疗3.介入和手术治疗3二尖瓣关闭不全3.1概述常与二尖瓣狭窄同时存在病因多由急慢性风湿性心内膜炎引起，瓣环退行性变和瓣环钙化、腱索断裂、冠心病及感染性心内膜炎等也可引起病变二尖瓣膜关闭不全，瓣口反流，左房收缩负荷和左室舒张负荷增加结局主要左心房、左心室受累，最终累及右心3.2病理解剖与病理生理二尖瓣关闭不全左室收缩时血液返流回左房左心无代偿，血液反流引起漩涡心尖部收缩期吹风样杂音心舒张期左室容量负荷增加左室代偿性肥大扩张左心血液淤积肺静脉回流受阻呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰肺小动脉收缩肺动脉压升高右室肥大右室扩张右房扩张颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿腔静脉回流受阻体循环淤血左房淤血肺淤血水肿急性左心压力增高慢性3.3临床表现1.症状--肺、体循环淤血症状2.体征视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强触诊：收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：心尖部第一心音减弱全收缩期高调吹风样杂音，向左腋

下、左肩胛下传导3.4实验室检查及其他检查

心电图检查：

左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动

X线检查：左房左室大、肺淤血征

超声心动图：

左心房侧探及明显收缩期反流束，定量反流程度左心室造影3.5诊断要点急性1.突然发生的呼吸困难2.心尖区收缩期杂音3.X线：心影不大、肺瘀血4.有病因可寻者

1.心尖区典型杂音伴左房左室增大2.超声心动图（确诊）慢性3.6治疗要点1.急性（1）降低肺静脉压，增加心排血量（2）纠正病因（3）外科手术为根本治疗措施2.慢性（1）防治感染性心内膜炎和风湿热（2）无症状心功能正常，定期随访（3）房颤：同二尖瓣狭窄治疗（4）心力衰竭：限制钠盐；应用ACEI、利尿药和洋地黄（5）外科手术治疗4主动脉瓣狭窄4.1概述风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变病因风湿热、退行性改变、先天畸形等病变主动脉瓣狭窄异常（瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、钙化等引起）和开放受限、左室到主动脉内的血流受阻结局左心室受累，冠脉灌注↓，脑供血不足4.2病理解剖与病理生理左心室排血受阻左室代偿肥厚

主动脉瓣狭窄左室舒张末压进行性升高左室射血减少左心后负荷增加左房代偿肥厚冠状动脉血流减少脑供血不足呼吸困难心绞痛晕厥心肌耗氧↑心力衰竭4.3临床表现症状（三联征）（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难（2）心绞痛（3）晕厥2.体征视诊：抬举样心尖搏动触诊：收缩期震颤、细迟脉听诊：第二心音单一性，严重者呈逆分裂,胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音3.并发症（1）房颤（发生率10%）（2）心脏性猝死（3）感染性心内膜炎（4）栓塞（5）心力衰竭（6）胃肠道出血等4.4实验室检查及其他检查X线检查

心脏呈主动脉型，左心室增大，升主动脉起始部见局限性稍外凸扩张（↑）；晚期可有肺淤血征左室增大心电图超声心动图左室肥厚伴ST-T改变，可有心律失常等左室增大4.5诊断要点4.5诊断要点1.依据典型主动脉瓣狭窄杂音诊断2.超声心动图（确诊）4.6治疗要点

1.内科治疗（1）预防感染性心内膜炎和风湿热复发（2）心绞痛者可试用硝酸酯类药物（3）避免中重度体力活动及竞技性运动（4）预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律（5）避免强烈的扩血管和利尿2.介入和外科治疗（1）治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法（2）经皮球囊主动脉瓣成形术、人工瓣膜置换术5主动脉瓣关闭不全5.1概述风湿性主动脉瓣关闭不全多伴主动脉狭窄和二尖瓣损害病因风湿热、感染、先天畸形、退行性改变、主动脉瓣黏液样变性、强直性脊柱炎、主动脉夹层、人工瓣膜破裂等病变主动脉瓣及主动脉根部病变致瓣叶边缘对合受限或主动脉根部扩张→瓣环扩大→瓣叶不能对合，舒张期血液反流入左室结局左心室受累，急性者左房压↑，肺淤血；慢性代偿，心搏量↑，左心衰竭5.2病理解剖与病理生理慢性主动脉关闭不全→舒张期反流左心室双重受血左心室扩大、离心性肥厚主动脉舒张压↓冠脉血供↓

心肌缺血耗氧量增加重要脏器供血不足每搏容量↑主动脉收缩压↑左心衰竭急性：舒张期左室容量负荷急剧↑→左室舒张压急剧↑→左房压↑→肺淤血，甚至肺水肿。同时心排血量下降5.3临床表现1.症状周围血管征＋左心衰表现视诊：抬举样心尖搏动触诊：颈动脉和桡动脉扪及水冲脉、毛细血管搏动征叩诊：心浊音区呈靴形听诊：胸骨左缘第3、4肋间可闻及叹息样舒张期杂音,股动脉枪击音2.体征3.并发症感染性心内膜炎室性心律失常心力衰竭5.4实验室检查及其他检查

心电图检查：左心室肥厚及继发ST-T改变X线检查：靴形超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态改变，主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束核素检查：判断左室功能主动脉造影：半定量反流程度5.5诊断要点1.典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音2.周围血管征3.超声心动图（确诊）5.6治疗要点1.内科治疗-参照主动脉狭窄2.介入和外科治疗-治疗成人主动脉瓣关闭不全的主要方法-人工瓣膜置换术6心脏瓣膜病病人的护理6.1常用护理诊断/问题与护理措施1.体温过高与风湿活动、并发感染有关（1）病情观察:测量体温（2）物理降温（3）休息与活动：卧床休息，协助生活护理（4）饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化（5）用药护理2.潜在并发症：心力衰竭（1）避免诱因（2）心力衰竭的观察与护理

3.潜在并发症：栓塞（1）评估栓