三级医院等级评审实施方案

三级医院等级评审工作实行方案

为增进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改善服务质量，

提高医院管理水平和服务效率，切实增进我院的发展，根据卫生部《医

院评审暂行措施》（卫医管发[2023]75号）、《三级综合医院评审原则

实行细则（2023年版）》的规定，以及2023年湖南省卫生工作会议

精神，结合我院的实际状况，力争在第二周期三级综合性医院等级评

审中保证“三甲”医院等级。为此，特制定医院三级医院等级评审迎

评工作实行方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质

量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部

《医院评审暂行措施》（卫医管发[2023]75号）、《三级综合医院评审

原则实行细则（2023年版）》口勺规定，从细、从实、从严加强管理，

提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建友好医院，增进

医院全面、协调、可持续发展，全面到达三级甲等医院目的。

二、目的规定

通过建立以院长挂帅^I迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及

湖南省卫生厅“三级综合医院评审原则”为根据，认真学习，扎实培

训，对照原则自查与整改，逐条达标，保证公立医院的公益性，保证

患者安全，使患者享有优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学

化、规范化、原则化，建立有效的医院管理持续改善体系。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎

评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工

作体系：

（一）领导小组

组长：

副组长：

成员：

（二）办公室

设置三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工

作，各组员在领导小组的统一领导下，亲密配合，积极参与，各司其

职，保证人员到位，责任到位，工作到位。

主任：

副主任：

成员：

秘书：

（三）评审办原责

1、负责制定迎评工作实行方案和详细工作计划，解读《三级综

合医院评审原则》和《三级综合医院评审原则实行细则》指标内涵，

明确和细化迎评工作内容和目的任务，以及全院各项迎评任务口勺安排

工作;

2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工

作；

3、负责组织、推进评审工作按计划、分环节进行；

4、负责组织有关迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；

5、组织召开迎评领导工作小组会议；

6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整

改建义；

7、督促各单位（部门）各项迎评工作的贯彻；

8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展状况，并就特

殊性问题提交讨论；

9、负责迎评资料的搜集、整顿、汇编、建档工作；

10、完毕迎评领导小组交办的有关工作；

11、负责专家评审工作的陪检人员安排。

（四）医院评审督查专家组

组长：

副组长：

成员：

秘书：

四、实行环节

（一）准备阶段

迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查增进、持续

改善、再次自查、继续改善、再次督查、总结完善、申报评审十个阶

段实行。

第一阶段（4月份）：宣传动员，提高认识。

高度重视三级甲等医院创立活动，做好宣传动员，提高认识，组

织全院职工认真学习等级医院评审原则，提高对创立活动重要性的认

识，掌握等级医院评审原则的重要内容、措施和规定。评审办根据《三

级综合医院评审原则实行细则（2023年版）》0勺规定和我院实际状况,

分解任务，贯彻到科室部门和负责人。

第二阶段（5月1日一5月30日）：自查整改。

根据评审办分解的任务，各科室部门和负责人贯彻各项内容，对

照评审原则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三

严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成

书面汇报上报领导小组，提出整改意见，纤对普遍问题、微弱环节，

重点突破。向全院反馈检查成果。

第三阶段（6月1日一6月15日）：整改提高。

各科室部门根据检查检查反馈成果，找出工作中存在的局限性，

根据评审办的整改意见，提出本科室部门详细的整改措施加以整改。

重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一贯彻处理。

第四阶段（6月16H-6月31日）：督查增进。

邀请省卫生厅医政处有关领导及专家来我院指导、督查，增进各

项评审准备工作口勺全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查

成果，形成书面汇报上报领导小组，提出深入整改意见，针对关键要

素的实际状况，重点整改。向全院反馈检查成果。

笫五阶段（7月1日一7月15日）：持续改善。

各科室部门根据卫生厅专家检查反馈险查成果和整改意见，深入

找出工作中存在的局限性，提出本科室部门详细日勺整改措施加以整

改。重点是关键要素的贯彻。

第六阶段（7月16日—7月30日）：再次自查。

评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面汇报上

报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查成果。

第七阶段（8月1日一8月15日）：继续改善。

各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查成果和整改

意见，深入找出工作中存在的局限性，提出本科室部门详细的整改措

施加以整改。重点是关键要素的贯彻。

第八阶段（9月16日一9月31日）：再次督查。

再次邀请省卫生厅医政处有关领导及专家来我院指导、督查，增

进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组

检查成果，形成书面汇报上报领导小组，提出深入整改意见，针对A

类指标的实际状况，重点整改。向全院反馈检查成果。

第九阶段（10月1日一11月31日）：总结完善。

各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查成果和整改意见，

深入找出工作中存在的局限性，提出本科室部门详细的整改措施加以

整改。重点是持续不停改善。

第十阶段（12月1日一12月30日）：申报评审。

评审办根据卫生部《医院评审暂行措施》，准备评审申请材料上

报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。

四、工作措施

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室日勺工作状况,

按照评审原则日勺规定，逐条对照检查，对没有做到位日勺工作及时完善,

对自己确实难以完毕、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审

办与医院领导协调处理。各职能部门及科室工作要衔接，多种资料要

互相对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专

家组进行检查，对存在的普遍问题、微弱环节，重点突破。

3.邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专

家进行指导和督查。

4,持续改善：各科室部门要根据每次检查、督查的成果提出详细

的整改措施，并认真贯彻整改。

5•所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、详细措施

（一）针对微弱环节重点突破。以学习、创立、建立、实践、完

善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握三级综合医院评审原则：自学和组织集中学习两

种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种规

定。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审原则口勺主题和

内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技

能日勺培训、学习和考核，扎实医务人员自身素质，以高于三级甲等医

院规定的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级日勺质量安全管理体系：各科室及部门，总结和

组织学习本专业或部门日勺原则及管理规范，建立各专业或部门的质量

安全管理规范，按照本专业或部门日勺原则和规定建立院科两级管理组

织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不停丰富和完善质量安

全管理体系。

5、分析和总结普遍性、微弱性、重点性、关键性问题（如临床

技能、病历书写等），成立机构或指派专人准时间和规定完毕任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实行

奖惩措施（详细措施另行制定）。

七、工作规定

（一）统一认识，明确目的。

医院各科室要深入提高对三级综合性医院等级评审重要性的

认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院

服务的能力和水平。

（二）加强领导，完善措施