三甲医院护理安全管理制度汇编

三甲医院护理安全管理制度汇编

护理不良事件管理和报告制度

1.各级护理人员在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、

部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.建立适合本院护理安全和质量、服务管理的护理不良事件管理体系，阐

明不良事件的定义和类型。

3.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，完善专项护理质量管理制

度，如防各种导管脱落、用药错误、坠床/跌倒、压疮等，预防不良事件的发生。

4.严格执行护理天良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士

长，发生严重事故时由护十长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院领导，

24小时内进行网报。将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护

理部，不得延误或隐瞒。

5.鼓励主动上报，坚持非处罚性原则，建立护理不良事件主动上报的激励

机制，对于发生不良事件后能提出整改措施，并对医院护理质量和安全管理提升

有促进作用的，给予激励。但因严重违反操作技术规范、给患者、医院和社会造

成重大影响者除外。

6.发生护理不良寻件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定

熟悉全面情况的专人负责做好患者及家属的思想工作。

7.发生护理不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、

器械等均应妥善保存，不得擅自涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，并保留患者的

标本，以备鉴定。

8.各科室对护理K良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详

细登记。护士长定期组织讨论和总结。所有护理不良事件均需进行成因分析，根

据原因制定改进措施、并进行效果追踪和评价。

9.护理部根据护理不良事件的情节，组织相关人员进行讨论，确定事件性

质，提出处理意见。必要时召开质量分析会，组织全院有关人员进行学习，以提

高认识，吸取教训，改进工作。

10.护理部每月总结分析全院的护理不良事件，在护士长例会上向科室反馈,

促进整改。

11.护理部每季度汇总护理不良事件上报医务部，遇重大护理不良事件提交

医院质量与安全管理委员会进行讨论和处理。

3.2防范非医疗因素引起的意外伤害事件管理制度

防范非医疗因素引起的意外伤害事件管理制度

非医疗因素意外伤害事件是指患者及其他来院人员在医院范围内由于医疗

行为以外的原因发生的意外身体伤害（如滑倒、高空坠落物砸伤等），或由于医

疗支持系统的意外（如停电、停水）导致正常工作情况发生改变引起的意外身体

伤害事件。

为了防范和减少医院非医疗因素意外伤害事件，保障患者及来院人员的人身

安全，营造舒适、安全的就医环境，特制订本制度。

一、医院实行院、科两级管理，切实做好安全防护措施，防范医院非医疗因

素意外伤害事件发生。

二、部门管理

1.总务部加强对供水、供电、供气、供氧、电梯、地面以及相关应急设施

的巡检、维护和管理。

2.设备部加强对病床、护栏等医疗设备、设施的巡检、维护和管理。

3.保卫部加强对科室的巡视和监控，对灭火错、消防通道等定期进行检查，

及时发现安全隐患。

三、病区管理

1.病房设备带、陪伴椅、淋浴器等设施的使用应履行告知义务；开水房地

面、拖地后、诊疗护理操作等应设警示标识；消防通道随时保持畅通无阻。

2.对潜在的伤害因素无识别能力，对意外伤害无防范能力的患者，护士加

强告知，做好巡视，留家属陪同。

3.提高对坠床/跌倒、自杀等非医疗安全因素的识别和预见能力，加强患者

生活护理和心理护理，防止坠床/跌倒、自伤和自杀等事件的发生。

4.严禁患者及其家属携带易燃、易爆等危险品进入医院。

5.一旦发生非医疗因素引起的意外伤害事件应立即报告病区护士长、主任、

护理部和医务部。

3.3导管安全管理制度

导管安全管理制度

••、根据导管的安置难度和在治疗中的作用以及脱管后对患者身体的危害

程度可分为三类，高危导管（气管导（套）管、气管插管、动脉插管、脑室引流

管、胸腔引流管、临时起搏器等）；中危导管（深静脉导管、造瘦管、腹腔引流

管、透析管路、空肠管、专科导管等）；低危导管（导尿管、普通胃管等）。

二、根据不同类型的导管制定安全管理措施，所有导管均需要定期评估、交

接、确保导管功能正常。

二、导管评估的内容包括：留置时间、部位、深度、固定情况、留置情况和

局部皮肤情况等。接收新入、转科及手术等患者时，应对患者导管情况进行详细

交接，包括导管数量、类型、部位及留置时间、深度、固定情况、导管功能和局

部皮肤情况等。

四、导管脱落、功能异常、并发症等为导管管理的重点内容。导管留置期间

的异常事件（如非计划拔管、感染等）为医疗质量及安全管理的重要监控指标,

一旦发生，责任人应主动上报科室护士长、主任和相关部门。

五、导管脱落管理

1.采用《导管脱落风险评估表》进行每班评估，具有导管脱落高风险的建立

《导管脱落风险评估及上报表》，若有特殊情况应随时评估，导管脱落风险评估

得分无变化每周记录两次，有变化随时记录，每周由护士长或组长进行审核。低

脱落风险评分记录于护理记录，评分达到高风险则建立《导管脱落风险评估及上

报表》。

2.预防导管脱落的措施：①一般护理措施：每班观察导管位置、深度及固定

情况；管路标识，包括名称、更换日期；导管功能与留置目的，及时拔出不必要

的留管；做好相关导管的健康宣教。②高危患者措施：一般护理措施基础上，床

头悬挂预防管路滑脱标识；床旁交接班；每小时巡视1次。加强固定措施，必要

时实行保护性约束，或遵医嘱给予镇静药物；；遵医嘱缓解患者疼痛，指导患者

改和评价。

2.严格执行各项规章制度、护理常规和操作技术规程，加强病房巡视，严

密观察病情变化，杜绝差错事故。

3.对危重、昏迷、瘫痪、老年、小儿、精神异常或心理异常等特殊患者应

加强护理，预防坠床/跌伤、压疮、自杀等意外事件的发生。

4.严格执行药品管理规定，标签清楚，定位放置；毒、麻、居k限药拈加

锁专人保管，每班交接，做好登记，做到帐、物相符；加强高危药品、危化品的

管理。

5.急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、

定期消毒）、“三无”（无过期、变质、缺坏）、“二及时”（及时检查、及时补充）、

“一专”（专人管理）。

6.认真落实医院感染相关制度，防止和减少医院感染的发生.

7.落实“四防”（防火、防盗、防特、防灾）措施，定期检查非医疗护理的

不安全因素，采取防范措施。采用多种形式对患者和家属实施安全知识宣教。

3.7压疮护理管理办法

压疮护理管理办法

一、压疮护理管理实施“护理部--专业小组一-护士长”三级质量管理。护

理部全面负责全院压疮护理质量管理，伤口-造口-失禁专业护理小组在护理部领

导下负责临床压疮护理的专业知识培训、技术指导、质量监控等工作。护士长负

责监督、检查本科室压疮评估和护理措施的落实。

二、实施“分类管理，预防为主”的管理模式。

（一）所有患者入院时行压疮风险评估筛查，高危患者或病情变化时实施动

态评估。

（二）根据Braden压疮危险因子评估量表评估结果，将危险级别分为“无危

险、低度危险（15T8分）-中度危险（13T4分）、高度危险（10T2分）-极高

度危险（£9分）”三种类型。压疮高危患者（＜12分）实施预防护理与信息报告。

（三）若患者发生压疮的危险因素不能通过医疗护理措施改善和避免时可申

请预报难免性压疮。速免性压疮申报要求:压疮风险评估为高度风险和极高度风

险的患者，并存在以下情况:

1.翻身措施无法落实（病情禁忌、强迫体位、拒绝翻身等）。

2.皮肤及皮下组织存在或潜在组织损伤（水肿、皮肤病、合并糖尿病、伤口

等）。

3.脱离护士照护（检查、放疗、外出、回家）等。

（四）有压疮风险的患者均应实施压疮预防性护理措施，高危、预报难免性

压疮、带入压疮、院内发生压疮等均需按要求填写“压疮信息登记报告表”，并

进行网络上报至护理部，同时应制定护理计划和“压疮护理执行单二

（五）压疮根据发生情况分为：难免性发生、非难免性发生和院外带入三类。

难免性压疮是指已确认的难免压疮预报病例发生的可预期性压疮；非难免性压疮

是指因护理措施不到位或对压疮高危因素未及时识别致护理措施缺乏而发生的

压疮：院外带入的压疮为患者入院前已发生的压立.

三、管理要求

（一）对预报难免性压疮发生病例、院外带入压疮病例应积极采取护理措

施，防止压疮进展，保持压疮稳定和促进其愈合。

（二）发生非难免性压疮为护理不良事件，应避免发生。一旦发生，科室应

及时上报，积极采取措施，促进压疮愈合，认真分析原因，总结经验教训。

（三）对压疮风险患者应履行告知义务，取得患者和家属的合作，共同防范

压疮发生；对预报难免性压疮、带入压疮病例需签署压疮风险告知及治疗知情同

意书。

（四）每班严格落实翻身等压疮防治措施，专业组长每天（护士长每周）至

少检查一次措施落实情况，及时对压疮防治措施进行效果评价和措施修订。疑难

病例及时报告护士长，必要时申请专业护理小组会诊。

（五）压疮高危患者和发生压疮患者均应列为交班内容，人人知晓，并对受

压皮肤和压疮防治措施落实情况进行床旁交接。

（六）手术患者压疮防治：建立手术室压疮高危患者预报登记系统，加强手

术患者围术期压疮防治。

（七）科室每月总结上报压疮护理信息。

（八）护理部及伤口-造口-失禁护理专业小组负责人负责对科室预报难免

性压疮病例进行界定，确认是否符合难免性压疮预报条件。定期检查全院各病区

压疮风险评估及压疮护理措施落实等压疮护理质量，进行压疮案例分析，并对全

院压疮管理质量进行通报，促进持续质量改进。

3.8压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度

1.所有患者入院时均应进行压疮风险评估并记录在入院评估单上。

2.入院评估无压疮风险的患者：在住院期叵若发生病情变化需进行压疮发

生风险动态评估。

3.入院评估有压疮风险的患者：“轻-中度”风险的患者进行预警管理，按

压疮护理规范进行防范护理“高度-极度”危险患者列为压疮高危患者，按压疮

高危患者进行上报和处埋。如果符合难免性压抢申报条件的患者，进行难免性压

疮预报和处理。

4.院外带入压疮以及院内发生压疮：填写《压疮信息报告登记表》，24小时

内网络上报护理部。

5.患者转科时应与接收科室交接患者压疮风险评估与预报情况，如患者已

建立《压疮信息登记报告表》，接收科室复核记录的完整性与准确性，在《患者

转科交接登记本》上双方签字确认。

6.患者压疮风险解除、压疮治愈、出院、死亡后科室完善《压疮信息登记

报告表》并打印一份存档于科室备查。

7.《压疮信息登记报告表》信息填写要求：压疮危险因素评估为高危与极

度高危、预报难免性压疮、院外带入压疮、院内发生压疮（含难免性与非难免性）

病例均需填写《压疮信息登记报告表》，内容包括发带入方式、发生部位、分期

等报告表中要求的信息内容。

8.病区每月通过《护理工作信息报表》将当月压疮高危、难免性预报、院

外带入、院内发生等相关压疮护理信息上报护理部。

9.护理部每月对全院压疮护理信息和质量进行统计、总结、评价，提出改

进措施，持续改进压疮护理质量。

3.9坠床/跌倒管理制度

坠床/跌倒管理制度

1.所有患者入院时均应进行坠床/跌倒风险评估并记录在入院评估单上。

2.入院评估无坠床/跌倒风险评分的患者：在住院期间若发生病情变化需进

行坠床/跌倒发生风险动态评估。

3.入院评估有坠床/跌倒风险的患者：根据评分等级进行分级别防范处理措

施。评分为高风险的患者科室应填写《住院患者坠床/跌倒信息登记报告表》，网

报护理部。

4.科室对有意识障碍、剧烈疼痛、躁动不安、70岁以上老人及9岁以下小

儿等坠床/跌倒高危患者采取加床档等防护措施，并与家属进行有效沟通告知。

5.保持病区地面干燥防滑。，开水房及地面清洁后放置“小心跌倒”警示标

识。

6.科室定期检查病床、床档等设备、设施的安全性能。

7.患者转科、外出检查应告知外出期间的安全事项，必要时专人护送。

8.手术室、ICU、病房使用平车或轮椅进行运送患者时，应实施保护性约束，

避免患者坠落。

9.手术患者在手犬台上应给予保护性约束，因术式变换体位时医护人员共

同摆位，手术结束搬运患者时做到无缝对接。

10.护士长每天对科室坠床/跌倒高危患者护理措施的落实及相关护理文书

进行检查，每周评价，保证护理措施得当，护理文书书写无缺陷。护理部不定期

检查，每月总结评价一次。

11.一旦患者发生坠床或跌倒，护士应立即通知医生，迅速查看患者全身和

局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨骼或肌肉、韧带损伤等情况,

根据伤情采取必要的急救措施，严密观察病情变化并做好记录。

12.患者发生坠床或跌倒后，当班护士遵循上报程序及时上报护士长、科室

主任和护理部，并填写《护理不良事件报告表》。护士长要组织本科室护理人员

分析讨论。

13.护理部每月对全院坠床/跌倒相关数据进行统计、总结、评价，必要时

进行案例分析，提出改进措施，持续改进坠床/跌倒护理质量。

3.10护理投诉管理制度

护理投诉管理制度

1.凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起的患者或家属不满，

并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心解释并安抚投

诉者，化解冲突。

3.建立《患者投诉反馈处理表》，记录投诉事件的内容、调查结果、处理经

过及整改措施等。

4.护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在

科室应认真分析事发原因，及时总结经验，进行整改。

5.投诉一经核实后，护埋部应根据投诉事件性质，贡任及情节严重程度，

予以相应的处理。

6.护理部每月在全院护士长会上总结，分析护理投诉，并制定相应措施。

3.11患者身份识别制度

患者身份识别制度

1.对门诊患者和门诊病历以患者身份证号码为唯一标识管理。

2.对住院患者和住院病历以患者病案号/二维码为唯一标识管理。

3.护士在各种诊疗活动中如用药、输血或血制品、标本采集、检查、发放

特殊饮食、转运等，必须严格执行查对制度，须至少同时使用两种识别方法（姓

名、年龄、床号、性别、病案号/二维码），禁止，’乂以床号作为识别的唯一依据。

4.对能进行有效沟通的患者，护士除了核对身份信息外，还应主动邀请患

者参与身份识别，陈述患者信息，确认无误后方可执行。

5.对无法向医务人员陈述自己姓名的患者，如老年、儿童、语言交流障碍

等患者，由陪同人员陈述患者信息，核对身份。

6.对无法进行身份确认的无名患者，姓名填写采用“无名氏-编号”，在各

种诊疗操作前必须扫描腕带，同时核对患者的床号和性别。

7.对重点患者，如手术、ICU、急诊、意识不清、镇静期间等患者，在各种

诊疗操作前必须扫描腕带，有陪同人员时需由陪同者陈述患者信息，同时核对患

者的床号和性别，识别身份，确认无误。

8.职能部门定期对患者身份识别情况进行督导、检查，并分析、总结，针

对问题提出整改措施，持续改进。

3.12腕带标识制度

腕带标识制度

1.将腕带作为患者身份识别的标识，所有住院、急诊、留观及有创诊疗患

者必须使用腕带。

2.腕带由办公护士为患者填写或打印，“腕带”内容：科室、床号、姓名、

病案号、年龄、血型、主管医生、主管护士、病区电话、二维码等基本信息资料。

对于无法进行身份确认的无名患者，姓名填写采用“无名氏-编号二

3.护士在给患者使用“腕带”作为标识时，必须双人核对后方可使用，若

损坏，更新时需要经两人核对z

4.腕带一般带在患者手腕上，如病情禁忌，则需带在脚踝上。

5.腕带佩戴松紧适度，与患者肢体纵轴方向一致，便于核对。

6.腕带佩戴过程中，责任护士检查腕带的完好、清晰，皮肤的完整性和血

运情况。

7.告知患者腕带入得随意摘取、涂改、转借、遮盖，出院时由护理人员去

除并销毁。

3.13住院患者转运制度

住院患者转运制度

一、住院患者转运

（-）出、入院患者转运

1.对于行动不便、病情较重以及急诊手术的患者，入院处通知服务队，使

用安全的方法进行护送，如轮椅、平车等送至病房、ICU或手术室，必要时由医

护人员护送。

2.急诊科病情危直的患者经抢救后需住院时，应提前通知入院处和临末接

收科室做好准备，并由急诊科医护人员护送至病房，入院手续由家属补办。

3.患者康复出院时，医护人员应送患者至电梯口，病情需要时应送至医院

大门口。

（二）检查、治疗及转科患者转运

1.住院患者在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估患者的病情及活

动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或危

重患者及手术后患者专梯运送，并由医生或护士陪同。病情危重或行走困难者,

应用平车或轮椅运送-

2.转科患者，根据病情需要由转出科室医生、护士或工人携带病案资料陪

送患者前往转入科室。

（三）手术患者转运

见《手术室接、送患者制度》。

（四）危重患者转运

1.转运前医生应评估患者病情，以判断患者是否可以转运。转运前向患者

及家属告知转运时间、转运的风险及注意事项等，并下达转科医嘱。

2.有下列情况禁止转运：心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插

管；血液动力学极不稳定，但未使用药物；及其他需就地抢救的患者。

3.责任护士充分评估患者的病情，包括一般情况、生命体征等，做好护记

录，填写《患者转运交接记录本》。

4.联系转入科室，向转入科室简要汇报患者病情，做好转入接待准备工作，

确定患者转运时间。

5.根据病情准备转运物品及药品：急救药品、氧气枕、简易人工呼吸器、

监护仪等，保障治疗和观察的连续性。

二、住院患者转运注意事项

1.急诊、手术室、ICU、病房、特殊检查科室之间转运患者时需评估患者的

病情，必要时进行约束，防止坠床/跌倒；妥善固定各类导管，防止脱管和意外

拔管。

2.转运过程中，医护人员密切观察和记录生命体征及病情变化。若发生意

外情况，立即按本院院内急救制度和流程进行处理。

3.护理部定期对《住院患者转运制度》的落实情况进行督导、检查，并分

析、总结，针对问题提出整改措施，持续改进。

3.14住院患者转科交接制度

住院患者转科交接制度

1.凡住院患者因病情需要转科时，转出科室医生开具医嘱，患者知情同意

的情况3方可转科。

2.转入科室对需要转入的患者应及早安排好床位，并做好相关准备，及时

通知转出科室，安排患者转科。

3.患者在转科交接时医护人员应严格执行患者身份识别制度。尤其急诊、

病房、手术室、ICU之间的转科交接。要认真核对患者姓名、年龄、性别、病案

号/二维码。对意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的

患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

4.危重患者应由转出和转入科室的医务人员当面交接，共同评估患者意识

状态、留置管路、皮肤完整性等，特殊情况需加以说明。

5.转入科室及转巴科室应对患者进行病情和病历资料等详细的交接，交接

情况记录在《住院患者转科交接记录单》，并双签字进行确认。

3.15手术前患者确认制度

手术前患者确认制度

1.手术前日手术医生、责任护士、患者/家属三方共同确认手术部位、手术

方式，医生对患者手术部位进行体表标识（在手术部位用黑色记号笔进行“十”

号标记）。

2.护士根据医嘱核对患者信息，完善术前准备，确认手术部位已标记。

3.接患者时，手犬室人员与病房护士共同核对患者床号、姓名、性别、年

龄、诊断、手术名称及手术部位标识等，与“腕带”、手术通知单、病历、及“手

术患者交接记录单”的信息核对无误后签字，并将患者安全送入手术室。手术部

位未作标记或不吻合时不得送入手术室，并立即通知主刀医生。

4.患者接到手术室后，麻醉护士/巡回护士再次核对患者的姓名、病案号、

性别、诊断、手术名称、手术部位及标识、麻醉方式、术前用药、药物敏感试验

结果、各种相关化验结果等，确认无误后做术前准备。

5.手术医师、麻醉师、巡回护士分别在麻醉前、皮肤切开前及手术结束患

者离开手术室之前的三方核查按照《手术核查制度》。

6.护理部每月对《手术前患者确认制度》的检查、改进0

3.16手术室接、送患者制度

手术室患者交接制度

一、接患者

1.手术室工作人员提前30min到病房接患者入手术室，病情危重者由主管

医生护送。

2.接患者时，手术室工作人员根据《手术通知单》、《手术患者交接记录单》

与病房护士、患者或家属三方共同核对患者身份、手术部位标识、术前准备情况、

皮肤完整性、管道情况（有无标识、是否通畅等）等；如果有心脏起搏器、内置

物等特殊情况填“备注”栏。核对病历、手术用药（包括皮试结果）、需携带的

物品，核对无误后双方签字确认。

3.病房护士确认手术患者着病员服，排空大小便，身上无任何金属物品、

首饰、手表、现金等。

4.手术患者接入术前准备室后，由准备室护士核查相关信息，协助戴好手

术帽，在手术推床上悬挂手术间号牌，建立静脉通道，并做好患者心理护理。

5.患者入手术间后，护士妥善约束患者，防止坠床或其他意外发生。按照

患者病历资料和《手术通知单》查对患者身份、手术部位标识等手术相关信息,

并清点随身携带的手术用物及药品。

二、送患者

1.手术结束，护工整理患者着装，保护患者隐私。确保切口部位无血迹、

消毒液。

2.麻醉医生确认手术患者术毕去向。

3.巡回护士、PACU护士提前15min电话通知所到科室。

4.根据患者情况，术后由巡回护士、手术医生、麻醉师共同送患者到PACU、

ICU或病房，巡回护士与接收科室护士详细交接患者情况，在《手术患者交接记

录单》上双签名。

二、病情交接的内容

1.患者生命体征。

2.患者诊断、手术名称、麻醉种类、术中出血、输血情况、出入量。

3.检查敷料包扎、有无渗出。

4.检查各种导管是否通畅、有无脱出、有无标识，观察引流液的颜色、性状

和量。

5.静脉输注药物、量及滴速，穿刺点周围有无渗液、红肿。

6.患者自控镇痛泵情况。

7.患者全身皮肤有无发红、皮疹、破损、压疮、灼伤等。

8.病员服、影像资料、病历等。

9.专科需特殊观察的内容。

3.17手术室标本送检制度

手术室标本送检制度

一、手术标本取下后，手术医生和洗手护士核对手术标本名称和数量，巡回

护士备好标本袋并妥善保管，袋上标明患者姓名、科别、床号、住院号及标本名

称。

二、手术医生填写《病理检验申请单》，巡回护士在标本离体30分钟内用

10%中性缓冲福尔马林固定液固定，放入手术间专用标本桶内妥善保管，术毕交

洗手护士共同核查后，洗手护士将标本放入手术室专用标本存放冰柜内保存，并

上锁。在病理标本送检登记本上按要求作好登记，洗手、巡回护士双签字。严禁

无资质人员或其他人代为固定、存放以及代送标本，防止遗失。

三、术中冰冻标本或细胞学检查标本装袋后及时随《病理检验申请单》、《术

中冰冻标本登记本》或《细胞学检查申请单》、《细胞学标本登记本》一起送往病

理科，双方核对后签字。

四、手术室专人送标本到病理科，与病理科工作人员共同核对患者姓名、性

别、科室、床号、住院号、标本名称和数量，双方签名签时，时间精确到分钟。

五、无需送病理检查的标本，由手术医生及患者家属签字认可，派专人送病

理科，并按病理性废物处理。

六、不合格标本的处理

1.不合格标本包括：申请单与相关标本未同时送达病理科；申请单中填写

的内容漏项或与送检标本不符；标本袋.上患者信息错误或缺失；申请单字迹潦草

不清；标本严重自溶、腐败、干涸等及其他可能影响病理检查可行性和诊断准确

性的情况。

2.对不合格的申请单和标本需当即退回，通知相关责任人整改并记录。

3.曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。

3.18手术室冰冻病理报告管理制度

手术室冰冻病理报告管理制度

1.患者术中需作冰冻病理检查的，其诊断报告必须采用书面形式（传真）,

严禁采用口头或电话报告的方式。手术室收到患者的冰冻病理检查结果，必须报

手术医师确认后，将冰冻病理报告单放入病历保存。

2.医师对冰冻病理检查的结果有疑义，需要与病理科人员沟通，巡回护士

可以协助医师与病理科医师直接通话，禁止口头转达电话内容。

3.未接到快速冰冻病理报告单的传真前，严禁将手术患者送出手术间。

3.19手术室药品管理制度

手术室药品管理制度

1.根据药品种类、性质及存储要求分类放置“专人负责领取及管理，定期

清查，及时补充。

2.定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无损坏），药品标

签清晰可辨，与药品相符。严禁使用标签模糊或涂改的药品。

3.加强毒麻药品、高危药品、急救药品、外用药品等药品的管理，相关药

品做到“五专”（专人、专柜双锁、专用处方、专用账册、专册登记）、“四定”

（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失

效）、“二及时”（及时险查、及时补充）、“一专”（专人管理）。毒麻药品及抢救

药品每班交接，帐物相符，动态记录并签名。麻醉及精神药品、高危药品等特殊

药品遵照医院相关制度进行管理。

4.抢救药品必须固定存放于抢救车内，做到"四定、三无、两及时、一专”，

做好抢救药品的近、远效期的管理，每日检查，用后及时记录并补充，严格交接

班，以保证抢救工作顺利进行。

5.各手术间设有普通药柜，备有常用药品，标签上应注明药品名称、剂量、

数量、日期，由专人负责，定期清点，及时补充。

6.手术室设有外月药间，用于存放碘酒、络合碘、消洗灵等消毒液；消毒

液开瓶后应注明日期、时间，易挥发的醇类产品开瓶后的使用期不得超过30天，

不易挥发的产品开瓶后使用期不得超过60天。酒精、福尔马林等危化品独立存

放，上锁管理，交接登记。

7.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的

“警示标识二

8.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌