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文档简介

城市道路挖掘申请表

申请单位____________________

法人代表____________________

填表时间____________________

南岸区市政园林管理局制

填表说明

1.本申请表由按照市市政管理委员会相关规定，由南岸区市政园林管理局统一

印制，统一编号。

2.本表适用于因各种工程需要挖掘城市道路的申请。

3.填报内容必须客观真实。

4.表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。如是企业、公司其

名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。

5.表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批

准的名称(全称)。如是自建，应在此栏中注明。

6.表中“挖掘地点”请准确填写，具体到区、路、街和门牌号，如无门牌号，应

写明参照物。

7.表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“素色方块”、

“彩色方块”、“水泥混凝土路面”、“沥青混凝土路面”等。

8.表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。

9.表中“挖掘范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。如

设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查,并留下复印件存档。

10.申请挖掘城市道路设施，除提交申请书外，还应提交施工方案。大型挖掘、

拆除设施(如各类管线埋设、道路改建、新开路口等)工程还应提交以下文件：

(1)规划部门核发的许可证及附图

(2)红线图

(3)施工设计图

以上文件均应交原件用于审核，留加盖鲜章的复印件存档。

11.本表须用钢笔或签字笔填写或打印,字迹工整，内容准确,不能随意涂改。

联系电话：6298838：

城市道路挖掘申请表

名称（公章）

中

请1讯地址邮编

单

位怯人代表电话

经办人电话

名称（公章）

施

工1讯地址邮编

单

位怯:人代表电话

经办人电话

挖掘地占

设施种类

挖掘（拆除）

数量

占用面积

用途

起

年

月日

止

年

施工时间日

月

挖

掘

范

围

示

意

图

附件共

以下由审批部门填写

相关部门查勘意见:

签章：

日期：

经办科室查勘意见：

经办人：科室负责人：

日期：

区市政局分管领导审核意见：

签早：

日期：

区市政局主管领导审批意见：

签章：

日期：

发证时间年月日

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