流行性出血热

1肾综合征

出血热

（流行性出血热）

2概述是由汉坦病毒引起的一种急性传染病自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害临床主要表现：发热、休克、充血、出血和急性肾衰。典型病例呈五期经过流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫区3流行病学

宿主动物和传染源有66种脊椎动物，我国50多种，鼠猫狗兔黑线姬鼠——农村野鼠型出血热褐家鼠——家鼠型出血热大林姬鼠——林区人不是主要传染源4流行性出血热的主要宿主动物黑线姬鼠褐家鼠5传播途径动物源性：呼吸道气溶胶传播消化道传播接触传播虫媒传播：革螨、恙螨垂直传播：母婴6人群易感性人群普遍易感本病隐性感染率低感染后大多发病并获得稳定的免疫力7

流行特征

（1）地区性（2）季节性和周期性

（3）人群分布8HFRS的世界分布图9中国的HFRS疫情分布陕西湖北安徽江西10流行的季节性四季均可发病姬鼠型疫区：

11月～1月：流行大高峰

5～7月份:流行小高峰家鼠型疫区：以3~5月为高峰混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰1112人群分布特点男性青壮年农民多见男:女为2:116～60岁年龄段人群发病占发病90%农民占发病的80%1314HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病变，内皮细胞肿胀、变性坏死血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克低血压免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子15临床表现

典型病例具有三大主症：发热、出血和肾脏损害依次出现五期过程，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过

本病的潜伏期为7～14d（5～46d）

16（一）发热期发热：起病急骤，高热以稽留热和弛张热多见体温升高程度、持续时间与病情轻重密切相关轻型及家鼠型常于热退后病情减轻中、重型热退后病情反而加剧全身中毒症状：消化道症状呼吸道症状精神神经症状17毛细血管损害表现充血：皮肤、粘膜，“三红”（颜面、颈部、前胸）酒醉貌

渗出：渗出征象，“三痛”（头痛、眼眶痛、腰痛），皮下水肿、球结膜水肿或胸水、腹水

出血：皮肤、粘膜及腔道出血肾脏损害

尿蛋白、镜下或肉眼血尿尿中膜状物少尿18

男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血19

女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑所示）20（二）低血压休克期发热渐退，但其他症状反而加重多发生在第4~6d一般出现在退热前1~2d，或热退同时血压下降

21低血压休克期意识障碍末梢循环障碍少尿无尿CVP＜6mmH2O难治性休克：休克＞24h，心肝脑肺肾两衰以上22（三）少尿期多发生在第5-8d一般持续2-5d越期或重叠少尿倾向：<1000ml/24h少尿：<500ml/24h无尿：<50ml/24尿中有膜状物排出为重症23尿膜状物提示肾损害程度严重24少尿期

急性肾功能衰竭尿毒症酸中毒电解质紊乱肾性脑病

高血容量综合征表浅静脉充盈血压增高，脉压差增大脉搏洪大，血液稀释心力衰竭，肺水肿和脑水肿等25（四）多尿期

移行期：尿量500-2000ml/d多尿早期：尿量>2000ml/d多尿后期：尿量>3000ml/d26移行期及多尿早期：血尿素及肌酐异常或继续升高症状及病情仍严重可发生少尿期的各种并发症而死亡多尿后期：氮质血症及临床症状均逐渐好转水、电解质紊乱继发感染多器官衰竭27恢复期症状消失,食欲、体力恢复标志:Bun,Cr正常尿量恢复到2000ml/24h

后遗症高血压肾功能障碍心肌劳损垂体功能减退28特殊临床表现

胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥型:心律失常紫癜型腔道出血型

29早期定度和临床分型

入院定度（轻、中、重）

出院分型（轻、中、重、危重与非典型）分型依据

体温中毒症状出血休克肾功能损害程度30并发症出血中枢神经系统并发症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺水肿继发感染自发性肾破裂心肌损害和心功能不全肝脏损害其他31实验室检查

血常规白细胞血红蛋白和红细胞血小板尿常规生化检查

血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）血pH值电解质32凝血功能检查

病原学检查

病毒分离抗原检查特异性抗体检测（IgM,IgG）特异性核酸检测（RNA)其他检查

心电图甲皱微循环检查眼压和眼底检查胸部X线33白细胞病程1-2D多属正常第三病日逐渐升高

1.5万-3万减少和类白血症反应均为重症异淋血常规血红蛋白血液浓缩血小板减少与异型

34镜检：红、白细胞巨大的融合细胞尿常规尿蛋白：第2天即可出现

4—6病日常达III—IIII尿膜状物：尿蛋白，红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物35尿常规：第2日起有蛋白尿，一日内变化大，故逢尿必查。第4日有3+~4+，部分有膜状物。可有管型和RBC。膜状物为大量蛋白和脱落上皮、凝血块的凝聚物粪常规：ＯＢ（＋）或黑便36凝血功能DIC与肝素升高血液生化肾功能受损血气呼吸性碱中毒（发热等等）代谢性酸中毒（休克少尿等等）

电解质Fe、Na、K、Cl多数下降肝功能50%异常37诊断

流行病学资料临床表现：典型3大主症和5期临床过程实验室检查血常规表现尿检与尿膜状物

EHF·IgM抗体与IgG抗体

EHFAg(EHF—RNA)血清学检查排它性诊断（发热、休克、肾损、出血、ARDS、腹痛）38治疗

以综合治疗为主，强调早期治疗和预防性治疗治疗原则：“三早一就”早发现早休息早治疗就近治疗把好“四关”：休克、出血、肾衰、感染39发热期

一般治疗：休息，热量供应，改善中毒症状，对症治疗早期抗病毒治疗（4天之内）：利巴韦林，免疫制剂综合液体疗法：平衡盐液为主，加强补充胶体液抗炎、减轻渗出：甘草甜素制剂，维生素C预防肾功能衰竭预防和治疗DIC40低血压休克期

扩容：早期、快速、适量补液，重用胶体液先快后慢、先晶后胶、晶三胶一、胶不过千Hb上升1g补1000ml纠正酸中毒：补碱，血液透析血管活性剂强心治疗糖皮质激素抗凝治疗41少尿期治疗稳定内环境：量出为入，出量+500m