中医家庭医生签约规范

中医家庭医生签约规范第一章总则为规范中医家庭医生签约服务开展，充分发挥中医药在基层防病治病、健康养生中的独特优势，落实分级诊疗制度，满足群众就近获得优质中医药服务的需求，结合基层医疗卫生服务实际制定本规范。本规范适用于所有开展中医家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构、合规中医诊所、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等各类提供基层中医药服务的机构，所有参与中医家庭医生签约服务的医务人员、签约居民均需遵守本规范要求。开展中医家庭医生签约服务需遵循以下核心原则：1.中医药主导，防治结合：始终将中医治未病理念贯穿服务全周期，以中医药健康管理为核心，融合基本公共卫生服务、基本医疗服务，既病防变、愈后防复，为居民提供全生命周期的中医药健康保障。2.自愿自主，选择自由：所有签约均需尊重居民意愿，不得强制签约、强制履约，居民可自主选择签约中医医师，可随时申请解约、更换医师，任何机构和个人不得设置障碍限制居民选择权。3.分类管理，差异化服务：根据居民年龄、健康状况、服务需求划分服务人群，针对不同人群制定差异化的服务内容和服务频次，避免一刀切，优先保障重点人群、特殊困难人群的服务需求。4.中西医协同，分级诊疗：中医家庭医生签约服务不排斥西医服务，对于符合西医诊疗需求的患者，及时对接西医资源，建立双向转诊绿色通道，基层做健康管理，上级医院做疑难诊疗，康复期转回基层，推动分级诊疗落地。5.公益导向，多方共赢：坚持公益属性，基础服务收费亲民，保障低收入群体可及性，同时建立合理的激励机制，调动中医医务人员的积极性，实现居民得实惠、医生得激励、卫生事业得发展的多赢格局。第二章签约服务主体与资质要求中医家庭医生签约服务实行团队制服务，一般采用“1+1+N”的团队配置模式，即1名核心签约中医医师+1名辅助服务人员（护士或公卫人员）+N名上级中医医院指导专家，所有团队成员需符合以下资质要求：岗位类型核心准入资质必备能力要求核心签约中医医师1.中医类别执业（助理）医师，注册范围为全科医学或中医专业，注册地点为开展签约服务的基层医疗卫生机构；2.非中医类别乡村医生需取得省级卫生健康部门颁发的中医适宜技术培训合格证书，连续从事基层医疗工作不少于3年；3.社会办中医机构医师需取得合法医疗机构执业许可证，医师执业范围符合要求1.熟练掌握中医四诊操作、中医体质辨识判定标准，能独立完成9种体质的准确辨识；2.熟练掌握15项以上常用中医适宜技术，包括艾灸、拔罐、刮痧、耳穴压豆、穴位按摩、中药熏洗、推拿、穴位贴敷、中药保留灌肠、刺络放血等；3.掌握常见慢性病、老年病的中医药干预方案，熟悉国家基本公共卫生服务中医药健康管理规范；4.具备良好的沟通能力和健康宣教能力，能为不同年龄、不同文化层次的人群制定通俗易懂、可落地的个性化中医药养生方案签约团队辅助护士1.持有护士执业证书，注册在服务机构；2.完成市级以上中医药护理岗位培训并取得合格证书1.掌握5项以上常用中医护理技术，能协助医师完成中医适宜技术操作；2.能准确记录签约对象健康信息，协助开展随访提醒、健康宣教、预约对接工作；3.掌握常见慢性病中医护理要点，能指导签约对象及家属开展居家自我护理签约团队公共卫生人员1.持有公共卫生医师资格证或经过县级以上公卫岗位培训合格；2.完成中医药健康管理专项培训并合格1.掌握中医健康档案建立规范，能准确录入体质辨识、干预服务、随访等信息；2.能协助开展签约宣传、人群筛查、随访组织工作；3.掌握中医健康宣教要点，能独立开展社区、乡村中医药养生知识普及活动上级中医院指导专家1.中医类别主治医师及以上职称，在二级以上公立中医医院执业1.掌握常见疑难病症的中医诊疗方案，能为签约对象提供远程会诊、转诊对接服务；2.每月至少下沉基层1次，带教签约团队，提升基层中医医师的服务能力；3.定期为签约对象开展中医药健康讲座，普及专业养生知识所有开展签约服务的团队需在服务机构醒目位置、官方公众号公示所有核心签约医师的基本信息、专业特长、出诊时间、联系方式，方便居民自主选择。对于偏远乡村地区，可由符合资质的乡村医生作为核心签约医师，覆盖多个行政村，要求核心签约医师每月至少8天在村卫生室坐诊，每月至少上门走访1次辖区内所有失能半失能签约对象，保障服务可及性。第三章签约服务对象分类与服务内容中医家庭医生签约服务覆盖所有常住居民，包括居住满6个月以上的流动人口，根据居民健康状况和需求分为三类，提供差异化的服务内容，所有服务突出中医药特色，具体服务清单如下：对象分类基础免费/低费服务内容个性化增值服务内容最低服务频次要求普通健康人群（18-64岁无明确慢性病）1.建立专属中医健康档案；2.每年1次免费中医体质辨识；3.根据辨识结果出具个性化中医药养生指导方案；4.定期推送节气养生、常见病预防中医药知识；5.免费中医健康咨询服务1.年度中医亚健康调理方案制定；2.中医慢病发病风险评估；3.定制化穴位保健指导；4.中医减重、亚健康调理、美容养生服务；5.免费对接上级中医院膏方、三伏贴/三九贴预约服务基础服务每年1次，增值服务按需提供65岁以上老年人1.建立专属中医健康档案；2.每年1次免费中医体质辨识+中医四诊健康评估；3.每年1次免费老年人中医药健康指导；4.每半年1次免费中医健康随访；5.免费提供老年常见病中医预防咨询；6.优先预约机构内中医诊疗服务1.个性化老年慢病中医药干预方案；2.居家中医护理上门指导；3.骨量减少、认知功能下降中医干预服务；4.按需提供上门中医适宜技术服务；5.优先转诊上级中医医院绿色通道基础服务每年至少2次，行动不便老人每季度上门1次慢性病患者（高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中康复期、慢性呼吸系统疾病等）1.建立专项中医慢病管理档案；2.每季度1次免费中医随访评估；3.免费制定个性化慢病中医药干预方案；4.免费教会患者及家属1-2项居家自我保健中医技术；5.免费提供慢病日常养生中医咨询1.定期中医经络调理服务；2.耳穴压豆、穴位贴敷等慢病干预服务；3.血压血糖异常波动中医应急指导；4.康复期中医传统康复训练指导；5.双向转诊绿色通道服务随访每季度至少1次，病情不稳定患者每月1次0-36个月儿童1.建立儿童中医药健康管理档案；2.每半年1次免费儿童中医饮食起居指导；3.按月龄提供捏脊、推拿等儿童保健指导；4.常见儿童疾病中医预防指导1.小儿厌食、消化不良、遗尿、反复感冒等常见病中医调理；2.儿童生长发育中医评估指导基础服务每半年1次，0-3岁共完成6次基础服务孕产妇1.建立孕产期中医药保健档案；2.孕早、中、晚期各1次免费中医孕期保健指导；3.产后42天1次免费中医产后康复评估指导；4.免费提供孕期饮食、情志、起居中医指导1.孕期妊娠反应、便秘、失眠中医调理；2.产后泌乳、盆底康复中医调理；3.产后养生瘦身指导整个孕产期基础服务至少4次失能半失能人员、特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口、重度残疾人1.全额减免个人付费部分的服务费用；2.每月1次免费上门中医健康评估；3.免费建立绿色转诊通道；4.每年免费提供2次中医适宜技术服务1.按需提供上门针灸、艾灸、拔罐、中药熏洗等优惠服务；2.长期卧床患者压疮、肺部感染中医预防护理；3.残疾人功能康复中医指导每月上门至少1次，特殊需求按需提供服务所有签约对象的健康档案需单独设置中医药健康管理模块，档案中必须包含初次体质辨识记录、每次服务的随访记录、干预方案调整记录、中医适宜技术操作记录、转诊记录，动态更新健康信息，每半年对签约对象的健康状况进行一次全面评估，根据评估结果调整干预方案。针对慢性病患者的中医药管理需落实辨证施护，比如肝阳上亢型高血压患者，指导每日推桥弓穴2次，每次5分钟，耳穴压豆取降压沟、肝、肾穴位，每周更换一次；气阴两虚型糖尿病患者，指导每日按摩足三里、三阴交、脾俞穴各5分钟，饮食增加山药、葛根等益气养阴食物，穴位贴敷用养阴药物贴涌泉穴，每周一次，所有干预方案均需具体可操作，不能笼统模糊。针对签约对象的转诊需求，中医家庭医生需与对接的二级以上中医医院建立固定绿色通道，签约对象转诊可优先安排挂号、检查、住院，康复期患者转回基层后，由中医家庭医生继续提供中医药康复管理，形成闭环服务。第四章标准签约服务流程中医家庭医生签约服务需遵循统一规范的服务流程，各环节责任明确，具体要求如下：流程环节责任岗位完成时限核心要求宣传预约签约团队公卫人员持续开展1.通过社区公告、乡村微信群、入户宣传、义诊活动等多种方式，明确告知群众中医签约服务的内容、付费标准、医师信息、优惠政策；2.接受现场、电话、线上公众号等多种方式预约，准确登记预约人员基本信息信息核验与初次评估核心签约医师预约后3个工作日内1.核验签约对象身份、居住信息，确认是否属于服务范围；2.调取原有健康档案，更新基本信息，完成初次中医体质辨识和健康状态评估协议签订签约团队护士评估完成后当场完成1.向签约对象明确告知协议期限（一般为1年）、双方权利义务、服务内容、付费标准、解约条件，讲解清晰，不得隐瞒误导；2.双方签署纸质或电子协议，一份交签约对象留存，一份存入健康档案，同步录入区域卫生信息平台常规服务交付核心签约医师+团队成员按协议约定时限完成1.每次服务完成后当场记录服务内容、评估结果，更新健康档案，确保记录真实准确；2.提前3天提醒签约对象下次随访或服务时间，上门服务需提前与签约对象约定时间，避免打扰到期提醒与续约签约团队护士协议到期前30天1.提醒签约对象协议即将到期，询问服务满意度，告知续约政策；2.同意续约的重新签订协议，根据上一年度健康状况更新服务方案；3.不同意续约的配合办理解约手续，归档相关信息解约处理核心签约医师接到解约申请后7个工作日内1.主动了解解约原因，记录相关信息，作为服务改进的依据；2.配合办理档案转出或归档手续，不设置任何障碍，充分尊重签约对象的自主选择权针对行动不便的失能老人、特殊困难群体，签约团队需主动上门完成签约、评估，不得要求居民到机构办理；电子签约与纸质签约具有同等效力，支持线上签约、线上随访、线上咨询，符合条件的线上服务可按规定纳入付费范围。第五章服务质量管控与考核评价建立“机构内部管控+行政部门外部考核+社会监督”三位一体的质量管控体系，保障签约服务质量，具体要求如下：基层医疗卫生机构需成立中医签约服务质量管控小组，由机构负责人、中医主管医师、公共卫生负责人组成，每月开展一次质量抽查，抽查比例不低于当月签约人数的10%，抽查内容包括：中医健康档案信息完整率、体质辨识结果准确率、服务频次符合率、服务记录真实性，重点排查“签而不约”“虚签虚约”等问题，发现一次签而不约，扣发签约团队对应人次的签约服务费，累计出现5次以上，扣减团队当月10%的绩效。县级中医药管理部门、卫生健康部门每半年组织一次外部考核，考核指标体系如下：考核维度核心指标权重占比合格标准签约覆盖总人群签约率15%不低于30%签约覆盖重点人群签约率15%不低于60%服务质量签约服务中医药内容占比25%不低于80%服务质量中医档案完整准确率10%不低于95%服务质量按协议履约率15%不低于90%服务满意度签约对象满意度15%不低于85%加分项特殊人群上门服务率加5分100%完成上门服务得满分扣分项查实有效服务投诉扣5-10分每发生一起有效投诉扣2分考核结果直接与经费拨付、资质认定挂钩，考核合格的机构全额拨付签约服务费和基本公共卫生服务经费，考核不合格的扣减10%-20%的经费，连续两年考核不合格的，取消开展中医家庭医生签约服务的资质。所有机构需在醒目位置公布投诉电话、投诉邮箱，接到签约对象投诉后，3个工作日内联系投诉人核实情况，7个工作日内给出处理结果，确属机构或医务人员责任的，需向投诉人道歉，调整服务或按规定退费，整改到位。每季度机构需公示所有签约团队的签约人数、履约率、满意度，接受社会监督。第六章付费机制与人员激励建立多元付费机制，实行“基本公共卫生补助+医保基金支持+个人合理付费”的付费模式，基础服务包费用主要从基本公共卫生服务项目经费中列支，医保基金对重点人群签约给予额外补助，个人仅承担少量费用，对特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口，个人承担部分由医疗救助资金全额减免，不得向个人收取费用。个性化增值服务包按照物价部门核定的标准收费，符合医保门诊统筹报销范围的，全部纳入医保报销，减轻群众负担。签约服务费分配向一线签约团队倾斜，要求不低于70%的签约服务费直接分配给签约中医团队，不纳入机构绩效工资总量，不得冲抵原有绩