中医风湿病诊疗规范(国家标准)

中医风湿病诊疗规范(国家标准)第一章适用范围本规范规定了中医风湿病的术语定义、诊断要点、辨证分型、中医治疗方案、疗效评价及预防调护等内容，适用于各级各类中医医疗机构、中西医结合医疗机构风湿免疫科、骨伤科等相关科室的临床诊疗活动，也可作为中医药管理部门、学术机构开展中医风湿病诊疗质量控制的参考依据。本规范涵盖临床常见的各类风湿免疫性疾病，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、退行性骨关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、血管炎等，适用于上述疾病的全病程中医诊疗。第二章术语和定义2.1中医风湿病中医风湿病是指由于先天禀赋不足、后天失养导致人体正气亏虚，风、寒、湿、热等外邪侵袭，或内生痰浊、瘀血、毒热阻滞经络、关节、肌肉，甚则累及脏腑，以肢体关节疼痛、酸楚、麻木、重着、肿胀、屈伸不利，甚至关节变形、脏腑功能受损为主要临床表现的一类病证。本规范所指中医风湿病涵盖传统医学中“痹证”“历节”“痛风”“尪痹”“骨痹”“筋痹”“大偻”“周痹”“五脏痹”等病证范畴。2.2活动期指邪气亢盛，临床症状急性发作或进行性加重，可伴发热、关节红肿热痛、皮疹、脏器功能损伤，实验室检查提示炎症指标升高，中医以实证、虚实夹杂证为主的疾病阶段。2.3缓解期指邪气衰减，正气亏虚，临床症状平稳缓解，炎症指标恢复或接近正常，中医以虚证为主、邪气隐伏未散的疾病稳定阶段。第三章诊断3.1中医诊断要点3.1.1病史采集多数患者存在诱因，如气候变化受凉、过度劳累、外伤、情志刺激、饮食不节（如高嘌呤饮食、嗜食生冷辛辣），部分患者有风湿性疾病家族史、慢性感染病史或自身免疫病史。3.1.2临床表现主症：肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，病情进展可出现关节僵硬变形、活动受限。次症：可伴见发热、乏力、皮疹红斑、口干眼干、口腔溃疡、脱发、胸闷气喘、腰膝酸软等，重症患者可出现脏腑功能受损表现，如水肿、黄疸、心慌、神昏等。3.1.3舌脉特征实证患者多舌质红紫暗、舌苔厚腻或黄燥，脉象多弦、滑、紧、数；虚证患者多舌质淡嫩或舌红少苔，脉象多细、弱、沉。3.2西医诊断依据临床需结合患者临床表现、实验室检查、影像学检查明确对应西医病种诊断，常见对应关系及诊断依据如下：中医病证名称对应现代风湿免疫性疾病常用诊断标准来源尪痹类风湿关节炎ACR/EULAR2010年类风湿关节炎分类标准大偻强直性脊柱炎ASAS2009年中轴型脊柱关节炎分类标准骨痹退行性骨关节病ACR1995年骨关节炎分类标准痛风急性痛风性关节炎、慢性痛风性关节炎ACR/EULAR2015年痛风分类标准阴阳毒系统性红斑狼疮ACR1997年系统性红斑狼疮分类标准燥痹原发性干燥综合征ACR/EULAR2016年干燥综合征分类标准皮痹系统性硬化症（硬皮病）1980年美国硬皮病协作组分类标准脉痹大动脉炎、系统性血管炎1990年美国风湿病学会血管炎分类标准3.3鉴别诊断3.3.1中医鉴别与痿证鉴别：痿证以肢体痿软无力、不能随意运动为主要表现，一般无关节肌肉疼痛症状，多由肺热津伤、肝肾亏虚导致肢体失养，与风湿病以疼痛闭阻为核心的病机有本质区别。与痉证鉴别：痉证以肢体抽搐、项背强直甚至角弓反张为主要表现，发作性，与风湿病慢性关节疼痛的表现不同。3.3.2西医鉴别需与感染性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、肿瘤相关性骨关节病、神经源性关节病鉴别，通过病原学检查、影像学检查、病理活检可明确区分。第四章辨证分型4.1实证类（多见于活动期）4.1.1风寒湿痹证证候：肢体关节冷痛重着，遇寒疼痛加重，得温则疼痛缓解，关节肿胀，屈伸不利，可伴恶风寒、口淡不渴、小便清长；风邪偏盛者可见疼痛游走不定，累及多个关节；寒邪偏盛者疼痛剧烈，痛处固定；湿邪偏盛者可见关节肿胀明显、肢体麻木重着。舌淡红，苔白腻，脉弦紧或濡缓。4.1.2风湿热痹证证候：关节红肿热痛，活动受限，得冷则舒，可伴发热、口渴、烦闷不安、大便干结、小便短黄，部分患者可见皮肤红斑、皮下结节。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。4.1.3痰瘀痹阻证证候：关节肿胀刺痛，痛处固定不移，关节局部肤色紫暗，可触及皮下硬结或瘀斑，病程日久迁延不愈，关节变形，屈伸不利，伴面色晦暗、肌肤甲错、胸闷痰多。舌质紫暗，可见瘀斑瘀点，苔白腻，脉弦涩或沉滑。4.1.4热毒炽盛证证候：高热不退，关节红肿热痛剧烈，甚至不能触碰，可见全身红斑皮疹、口干喜饮、烦躁不安，严重者可出现神昏谵语、皮肤出血、尿血便血。舌质红绛，苔黄燥，脉洪数或弦数。4.2虚实夹杂类（多见于活动期向缓解期过渡阶段，慢性病程活动期）4.2.1寒热错杂证证候：关节红肿热痛，但患者自觉畏寒喜暖，或关节冷痛，但伴口干口苦、大便干结、小便色黄，部分患者长期使用糖皮质激素治疗，可见面部烘热、下肢畏寒。舌淡红，苔白或黄，脉弦数或弦缓。4.2.2气虚湿阻证证候：关节酸痛肿胀，活动后加重，伴神疲乏力、气短自汗、纳差食少、大便溏薄。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡细。4.2.3肝肾亏虚，邪痹经络证证候：病程日久，关节疼痛缠绵不愈，关节肿胀变形，屈伸不利，伴腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲乏力，偏阳虚者可见畏寒怕冷、四肢不温，偏阴虚者可见潮热盗汗、五心烦热。舌质淡红或舌红少苔，脉细弱。4.3虚证类（多见于缓解期稳定阶段）4.3.1气血两虚证证候：关节酸痛隐隐，肢体麻木，活动后加重，伴神疲乏力、气短懒言、面色少华、心悸失眠、自汗易感冒。舌淡，苔薄白，脉细弱。4.3.2肝肾阴虚证证候：关节酸痛，腰膝酸软，伴头晕目眩、耳鸣、五心烦热、潮热盗汗、口干咽燥、失眠多梦。舌红少苔，脉细数。4.3.3脾肾阳虚证证候：关节冷痛，肿胀不消，遇寒加重，伴腰膝冷痛、畏寒肢冷、神疲乏力、纳差便溏、下肢浮肿。舌淡胖，苔白滑，脉沉细无力。第五章治疗5.1治疗原则中医风湿病的核心病机为本虚标实，治疗遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则：活动期以标实为主，治疗以祛邪为先，根据邪气性质分别采用祛风散寒、清热除湿、化痰活血、清热解毒治法；缓解期以本虚为主，治疗以扶正为主，兼顾祛邪，根据亏虚部位分别采用益气养血、补益肝肾、温补脾肾治法，扶正兼以通络，避免闭门留寇。本病缠绵难愈，需坚持长期规范治疗，用药时刻意顾护脾胃，避免苦寒伤胃、辛燥伤阴。5.2辨证论治5.2.1风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿通络。方药：薏苡仁汤加减。组方：薏苡仁30g，当归15g，川芎10g，桂枝10g，羌活10g，独活10g，防风10g，制川乌6g（先煎1小时），麻黄6g，苍术15g，生姜6g，甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：风邪偏盛行痹加秦艽10g、威灵仙15g；寒邪偏盛痛痹加制附子10g（先煎1小时）、干姜10g；湿邪偏盛着痹加萆薢15g、木瓜15g、防己10g；疼痛以上肢为主加桑枝15g、姜黄10g；疼痛以下肢为主加牛膝15g、独活增至15g。5.2.2风湿热痹证治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤合四妙勇安汤加减。组方：生石膏30g（先煎），知母15g，桂枝6g，忍冬藤30g，玄参15g，当归15g，金银花20g，苍术15g，黄柏10g，薏苡仁30g，牛膝15g，甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：关节红肿明显加牡丹皮10g、赤芍15g、生地黄20g；高热不退加柴胡10g、黄芩10g、板蓝根20g；皮肤红斑加紫草10g、水牛角20g（先煎）。5.2.3痰瘀痹阻证治法：化痰行瘀，蠲痹通络。方药：双合汤加减。组方：桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎10g，白芍15g，茯苓15g，半夏10g，陈皮10g，白芥子10g，竹沥10g（兑服），生姜汁6g，甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：关节硬结变形加炮山甲粉6g（冲服）、皂角刺10g、三棱10g、莪术10g；疼痛剧烈加全蝎3g（研末冲服）、乌梢蛇10g；胸闷痰多加瓜蒌15g、薤白10g。5.2.4热毒炽盛证治法：清热解毒，凉血通络。方药：清瘟败毒饮加减。组方：生石膏30g（先煎），生地黄20g，水牛角30g（先煎），栀子10g，桔梗6g，黄芩10g，知母15g，赤芍15g，玄参15g，连翘15g，牡丹皮10g，淡竹叶10g，甘草6g。用法：每日1-2剂，水煎分多次温服。加减：神昏谵语加服安宫牛黄丸1丸（化服）；尿血便血加小蓟15g、白茅根30g；关节剧痛加延胡索15g、乳香6g、没药6g。5.2.5寒热错杂证治法：温清并用，祛风通络。方药：桂枝芍药知母汤加减。组方：桂枝10g，白芍15g，知母15g，麻黄6g，生姜6g，白术15g，防风10g，制附子10g（先煎1小时），甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：寒象偏重加干姜6g、细辛3g；热象偏重加生石膏30g、黄柏10g；关节肿胀明显加薏苡仁30g、苍术15g。5.2.6气虚湿阻证治法：益气健脾，除湿通络。方药：防己黄芪汤合四君子汤加减。组方：防己10g，黄芪30g，白术15g，党参15g，茯苓15g，威灵仙15g，当归15g，生姜6g，大枣10g，甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：关节酸痛明显加独活10g、牛膝15g；纳差食少加神曲10g、砂仁6g（后下）。5.2.7肝肾亏虚邪痹证治法：补益肝肾，蠲痹通络。方药：独活寄生汤加减。组方：独活10g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，细辛3g，当归15g，白芍15g，川芎10g，熟地黄20g，党参15g，茯苓15g，杜仲15g，牛膝15g，桂枝10g，甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：寒象明显加制附子10g（先煎）、淫羊藿15g；阴虚内热加生地黄20g、黄柏10g、知母15g；关节变形加骨碎补15g、补骨脂15g、露蜂房10g。5.2.8气血两虚证治法：益气养血，通络止痛。方药：八珍汤加味。组方：党参15g，白术15g，茯苓15g，当归15g，白芍15g，熟地黄20g，川芎10g，黄芪30g，桂枝10g，牛膝15g，甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：心悸失眠加酸枣仁15g、远志10g；自汗易感冒加防风10g、浮小麦30g。5.2.9肝肾阴虚证治法：滋补肝肾，通络止痛。方药：左归丸加减。组方：熟地黄20g，山药15g，枸杞子15g，山萸肉10g，川牛膝15g，菟丝子15g，鹿角胶10g（烊化），龟板胶10g（烊化），威灵仙15g，赤芍15g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：潮热盗汗加地骨皮15g、银柴胡10g；口干咽燥加麦冬15g、玄参15g。5.2.10脾肾阳虚证治法：温补脾肾，通络散寒。方药：右归丸合附子理中丸加减。组方：熟地黄20g，山药15g，山萸肉10g，枸杞子15g，鹿角胶10g（烊化），菟丝子15g，杜仲15g，当归15g，制附子10g（先煎），党参15g，白术15g，干姜10g，桂枝10g，甘草6g。用法：每日1剂，水煎分2次温服。加减：下肢浮肿加茯苓30g、泽泻15g；纳差便溏加砂仁6g、炒神曲10g。5.3常用中成药口服中成药：正清风痛宁缓释片，适用于风湿瘀阻证关节肿胀疼痛；雷公藤多苷片，适用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎活动期，热毒瘀阻证，用药期间需监测血常规、肝肾功能；白芍总苷胶囊，适用于阴虚湿热型风湿病，可调节免疫，改善关节肿胀；尪痹颗粒，适用于肝肾亏虚型尪痹（类风湿关节炎）；四妙丸，适用于湿热痹型痛风、骨关节炎；益肾蠲痹丸，适用于病程日久关节变形的肝肾亏虚证。注射用中成药：丹参注射液，适用于瘀血痹阻型风湿病；清开灵注射液，适用于热毒炽盛型风湿病；参麦注射液，适用于气阴两虚型重症风湿病。所有中成药需按照药品说明书规范使用，过敏体质者慎用。5.4中医外治法5.4.1中药熏洗法适应症：各类风湿病关节肿痛，皮肤无破损者。方药：海桐皮汤加减：海桐皮15g、透骨草15g、当归15g、红花10g、乳香6g、没药6g、防风10g、白芷10g、川椒10g、甘草6g。用法：水煎取汁，熏洗患处，每日1-2次，每次20-30分钟，药液温度控制在38-42℃，避免烫伤。5.4.2穴位贴敷适应症：慢性关节冷痛、肿胀，风寒湿痹证。选穴：阿是穴（疼痛关节局部）、配合关节周边俞穴，如膝关节选内外膝眼、阳陵泉，肩关节选肩髃、肩贞。药物：白芥子10g、制川乌10g、制草乌10g、桂枝10g、细辛5g，共研细末，姜汁调成糊状，取适量贴敷穴位，每日1次，每次4-6小时，皮肤出现瘙痒、红疹需立即停用。5.4.3针灸治疗适应症：各型风湿病关节疼痛。主穴：阿是穴、根据受累关节选穴：肩关节取肩髃、肩贞，肘关节取曲池、手三里，腕关节取外关、阳池，髋关节取环跳、秩边，膝关节取内外膝眼、阳陵泉，踝关节取昆仑、悬钟。配穴：风寒湿痹加艾灸、神灯照射；风湿热痹加大椎、曲池点刺放血；痰瘀痹阻加血海、丰隆；肝肾亏虚加肝俞、肾俞、足三里。用法：每日1次或隔日1次，10次为1个疗程。5.5中西医协同治疗对于重症活动期风湿病，如系统性红斑狼疮合并狼疮脑病、狼疮肾炎，系统性血管炎，严重类风湿关节炎关节破坏，痛风急性发作伴高热，可配合使用糖皮质激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药等西医治疗，根据病情调整药物剂量，中医药治疗可减轻西药不良反应，提高疗效，改善患者生存质量。第六章疗效评价本规范采用中医证候积分结合西医疾病活动度评价的方式，疗效分级标准如下：疗效等级中医证候疗效疾病活动度疗效临床缓解中医证候积分减少≥95%，症状体征基本消失临床症状消失，炎症指标（ESR、CRP、血尿酸等）恢复正常，系统性疾病脏器功能稳定，疾病活动度积分降至缓解范围显效中医证候积分减少70%-94%，主要症状体征明显改善关节肿痛缓解≥70%，炎症指标下降≥50%，疾病活动度积分下降≥50%有效中医证候积分减少30%-69