中国骨关节炎诊疗指南（2024版）

中国骨关节炎诊疗指南（2024版）前言骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是临床最常见的慢性疼痛性关节疾病，以关节软骨退行性变、软骨下骨增生、滑膜炎症及关节间隙狭窄为主要病理特征，临床表现为关节疼痛、僵硬、活动受限，严重时可导致关节畸形和功能丧失，显著影响患者生活质量。随着我国人口老龄化程度持续加剧，OA的患病率呈逐年上升趋势，给个人、家庭及社会带来沉重负担。本指南由中国老年保健协会疼痛病学分会牵头组织相关专家，在中华医学会骨科学分会关节外科学组《中国骨关节炎指南（2018、2021年版）》基础上，参考最新国内外高质量研究证据，结合我国疼痛医学和传统医学诊疗经验，经过多轮论证修订而成，旨在规范OA的诊断、治疗及长期管理，为临床医师提供科学、可操作的诊疗依据，同时提高患者对疾病的认知和自我管理能力，推动OA诊疗工作的标准化、规范化发展。本指南适用于各级医疗机构的骨科、风湿免疫科、疼痛科、康复医学科等相关科室医师，以及参与OA诊疗与管理的护理、康复等专业人员。第一章诊断标准第一条临床诊断OA的临床诊断需结合患者症状、体征及影像学检查，综合判断，核心诊断要点如下：核心症状：关节疼痛，多为隐痛、胀痛或活动后加重，休息后可缓解；关节僵硬，持续时间通常不超过30分钟，活动后迅速缓解；晚期可出现关节活动受限、畸形（如膝内翻、外翻，手指Heberden结节等）。典型体征：关节压痛、肿胀，部分患者可触及关节摩擦感或弹响；严重时可出现关节活动范围缩小、肌肉萎缩（如膝关节OA可伴股四头肌萎缩）。影像学检查：X线检查可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成、关节内游离体等典型表现；MRI检查可更清晰显示关节软骨损伤程度、滑膜炎症、骨髓水肿等，适用于早期OA的诊断及病情评估。第二条不同部位OA的诊断要点膝关节OA：最常见发病部位，多见于中老年人，女性多于男性。主要表现为膝关节疼痛、僵硬，上下楼梯、下蹲时疼痛明显，晚期可出现膝关节畸形、行走困难；X线检查可见股骨髁、胫骨平台骨赘形成，关节间隙不对称狭窄。髋关节OA：表现为髋部疼痛，可放射至大腿前侧、内侧或膝部，行走、站立时加重，严重时可出现髋关节活动受限（如外展、旋转受限）；X线检查可见髋臼、股骨头骨赘形成，关节间隙狭窄。手OA：多见于中老年女性，以远端指间关节、近端指间关节受累为主，可出现关节疼痛、僵硬、肿胀，指尖关节可出现Heberden结节，近端指间关节可出现Bouchard结节，一般不影响关节功能，少数严重者可出现关节畸形。脊柱OA：包括颈椎OA和腰椎OA，颈椎OA可表现为颈肩部疼痛、僵硬，可放射至手臂，压迫神经时可出现上肢麻木、无力；腰椎OA可表现为腰背部疼痛、僵硬，可放射至下肢，压迫神经根时可出现下肢麻木、疼痛、无力。第三条鉴别诊断OA需与以下疾病相鉴别，避免误诊：类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，表现为关节疼痛、肿胀、晨僵（持续时间超过1小时），可伴有关节畸形，血清类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，影像学检查可见关节骨质破坏。痛风性关节炎：急性起病，多为单关节受累（如第一跖趾关节），表现为关节红肿、热痛，血尿酸水平升高，关节液检查可发现尿酸盐结晶。强直性脊柱炎：多见于青年男性，主要累及骶髂关节和脊柱，表现为腰背部疼痛、僵硬，活动后缓解，血清人类白细胞抗原B27阳性，影像学检查可见骶髂关节炎症、脊柱竹节样改变。感染性关节炎：急性起病，表现为关节红肿、热痛、发热，血常规提示白细胞计数升高，关节液检查可发现病原体。第二章治疗原则与总体目标第四条治疗原则OA的治疗遵循“阶梯化、个体化”原则，以缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量为核心，优先采用非药物治疗和物理治疗，必要时结合药物治疗，晚期患者可考虑手术治疗，避免过度治疗或治疗不足。同时，强调患者教育和自我管理，形成“医师指导+患者参与”的协同治疗模式。第五条总体目标缓解关节疼痛，减轻炎症反应，改善关节舒适度；维持或恢复关节功能，提高患者活动能力，减少残疾发生；延缓关节软骨退变，阻止病情进展，降低疾病复发率；减少药物不良反应，提高治疗安全性，提升患者生活质量；指导患者科学自我管理，增强疾病认知，主动配合治疗。第三章非药物治疗（基础治疗）第六条患者教育与自我管理患者教育是OA治疗的基础，贯穿疾病全程，主要内容包括：疾病认知：向患者讲解OA的病因、病理机制、临床表现及预后，让患者了解疾病的慢性进展特点，避免过度焦虑或忽视病情。生活方式调整：避免关节过度负重和过度活动，如长时间爬楼、爬山、提重物、深蹲等；注意关节保暖，避免受凉、受潮，减少关节刺激；合理作息，避免熬夜，保证充足睡眠。体重管理：肥胖是OA的重要危险因素，尤其是膝关节、髋关节OA，需指导肥胖患者科学减重，通过控制饮食、适度运动，将体重控制在合理范围，减轻关节负担，延缓病情进展。自我监测：指导患者学会观察关节疼痛、僵硬、活动受限等症状的变化，定期复诊，出现症状加重时及时就医。第七条运动治疗运动治疗需遵循“适度、循序渐进、个体化”原则，避免剧烈运动，重点在于增强关节周围肌肉力量、改善关节灵活性和稳定性，具体包括：低冲击有氧运动：适合OA患者的有氧运动包括游泳、骑自行车、散步、太极拳等，可改善心肺功能，增强体质，同时减少关节负重，缓解疼痛；每周坚持3-5次，每次30-60分钟，根据患者体力适当调整。肌肉力量训练：针对关节周围肌肉进行训练，如膝关节OA可进行股四头肌等长收缩、直腿抬高训练，髋关节OA可进行臀肌训练，手OA可进行手指伸展、握拳训练，增强肌肉力量，稳定关节，减少关节受力；每周训练2-3次，每次15-20分钟，避免过度疲劳。关节灵活性训练：进行关节被动或主动伸展训练，如膝关节屈伸、髋关节外展、手指屈伸等，改善关节活动范围，缓解关节僵硬；每天训练1-2次，每次10-15分钟，动作轻柔，避免暴力拉伸。第八条物理治疗物理治疗可缓解关节疼痛、减轻炎症、改善关节功能，作为OA非药物治疗的重要手段，常用方法包括：热敷、红外线照射、超声波治疗：可促进关节局部血液循环，减轻肌肉痉挛和疼痛，缓解关节僵硬；每次15-20分钟，每周3-5次。低频脉冲电治疗、经皮神经电刺激：通过电刺激缓解疼痛，调节神经功能，适用于疼痛明显的患者；每次20-30分钟，每周3-4次。冲击波治疗：适用于伴有钙化、肌腱炎的OA患者，可减轻炎症、缓解疼痛，促进组织修复；每周1-2次，3-5次为一个疗程。第九条辅助器具使用对于关节活动受限、疼痛明显或存在畸形的患者，可根据病情选用合适的辅助器具，减轻关节负担，改善活动能力：关节护具：如膝关节护具、髋关节护具，可稳定关节，减少关节活动时的摩擦和受力，缓解疼痛；适用于中晚期OA患者。助行器具：如拐杖、助行器，可减轻下肢关节负重，辅助患者行走，避免跌倒；适用于髋关节、膝关节OA患者，尤其是行走困难者。矫形器具：如足弓支撑垫、膝关节矫形支具，可纠正关节力线，减轻关节受力不均，延缓关节退变；适用于伴有力线异常的OA患者。第四章药物治疗第十条药物治疗原则OA的药物治疗以“缓解疼痛、减轻炎症、保护关节软骨”为目标，遵循“个体化用药、小剂量起始、避免长期使用”的原则，优先选择外用药物，避免口服药物的不良反应；根据患者病情、年龄、合并症等因素，合理选择药物种类和剂量，定期评估药物疗效和安全性，及时调整治疗方案。第十一条外用药物外用药物直接作用于病变关节，起效快，不良反应少，是OA药物治疗的首选，尤其适用于轻度至中度疼痛患者：外用非甾体抗炎药（NSAIDs）：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、布洛芬凝胶、酮洛芬贴剂等，具有抗炎、镇痛作用，可缓解关节疼痛和肿胀；每天涂抹或贴敷于疼痛关节，每次1-2次，注意避免接触皮肤破损处，过敏者禁用。2024版相关指南明确推荐，外用NSAIDs可作为运动系统损伤及OA疼痛的一线药物，综合考虑其有效性、安全性及医患使用偏好。外用辣椒碱制剂：可通过抑制神经末梢传导，缓解关节疼痛，适用于对NSAIDs过敏或不耐受的患者；每天涂抹于疼痛关节，每次1-2次，初期可能出现皮肤烧灼感，适应后可逐渐耐受。外用中药制剂：如活血化瘀、消肿止痛的药膏、擦剂等，可缓解关节疼痛和僵硬，适用于合并寒湿、血瘀证的OA患者，需在中医师指导下使用。第十二条口服药物口服药物适用于外用药物治疗效果不佳、疼痛较明显的中重度OA患者，需严格遵循医嘱使用，避免自行用药和长期使用：口服非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布、依托考昔、布洛芬、双氯芬酸钠等，具有抗炎、镇痛作用，可有效缓解关节疼痛和肿胀；优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），胃肠道不良反应较小，适合有胃肠道疾病史的患者；避免两种NSAIDs联合使用，长期使用需定期检查肝肾功能和血常规。对乙酰氨基酚：镇痛作用温和，不良反应少，适用于疼痛较轻的OA患者，或作为NSAIDs的辅助用药；每天剂量不超过4g，避免过量使用导致肝损伤。关节软骨保护剂：如氨基葡萄糖（氨糖）、硫酸软骨素等，可营养关节软骨，延缓软骨退变，适用于早、中期OA患者，尤其适合关节软骨轻度损伤者。本指南将氨糖纳入OA药物治疗体系，明确其作为关节软骨保护剂的辅助治疗地位，不建议氨糖与软骨素联合使用，甲壳类过敏者禁用氨糖。糖皮质激素：仅适用于关节严重肿胀、疼痛剧烈的OA患者，可短期口服（不超过1周），缓解急性炎症；长期使用会导致骨质疏松、关节软骨损伤等不良反应，需严格控制剂量和使用时间，避免滥用。第十三条关节腔注射药物关节腔注射药物直接作用于关节内，起效快，可快速缓解关节疼痛和肿胀，改善关节功能，适用于中重度OA患者，尤其是外用和口服药物治疗效果不佳者；需由专业医师操作，严格遵循无菌原则，避免感染：糖皮质激素：如地塞米松、泼尼松龙等，可快速抗炎、镇痛，缓解关节肿胀；每次注射间隔至少2周，每年注射不超过3-4次，避免长期注射导致关节软骨损伤、感染等并发症。玻璃酸钠：可润滑关节、保护关节软骨，减少关节摩擦，缓解疼痛，延缓病情进展；每周注射1次，5次为一个疗程，适用于早、中期OA患者，长期使用安全性较高。第五章手术治疗第十四条手术治疗指征OA患者经非药物治疗和药物治疗后，症状仍未缓解，出现以下情况时，可考虑手术治疗：关节疼痛剧烈，严重影响睡眠、饮食和日常生活，药物治疗无效；关节严重畸形（如膝内翻、外翻，髋关节脱位等），活动受限明显，无法正常行走、站立；影像学检查显示关节间隙严重狭窄、软骨严重磨损，甚至出现关节内游离体、骨质破坏；合并关节不稳定、脱位，或出现神经压迫症状，经保守治疗无效。第十五条常用手术方式关节镜清理术：适用于伴有关节内游离体、滑膜增生、半月板损伤的OA患者，通过关节镜微创手术，清除关节内游离体、增生的滑膜，修复损伤的半月板，缓解关节疼痛和活动受限；具有创伤小、恢复快的优点，适用于中早期OA患者。截骨术：适用于关节力线异常（如膝内翻、外翻）的OA患者，通过截骨矫正关节力线，减轻关节受力不均，延缓关节退变，缓解疼痛；适用于年轻、关节软骨损伤较轻的患者。关节置换术：是晚期OA患者的主要手术方式，包括膝关节置换术、髋关节置换术等，通过替换病变的关节软骨和骨组织，恢复关节功能，彻底缓解疼痛；适用于关节严重畸形、软骨严重磨损、保守治疗无效的晚期OA患者。本指南强调，对于采取关节置换的患者，应重点关注个性化治疗方案的制订，优化围手术期管理，如采用围术期静脉血栓栓塞超前预防模式；对于其他治疗效果不佳的单纯髌股关节骨关节炎，推荐选择髌股关节置换术。第十六条手术治疗注意事项手术前需全面评估患者的年龄、身体状况、合并症（如高血压、糖尿病、心脏病等），排除手术禁忌证，制定个性化手术方案；手术后需加强护理，预防感染、出血、血栓形成等并发症，指导患者进行术后康复训练，促进关节功能恢复；术后定期复诊，监测关节功能恢复情况，及时调整康复方案，避免关节过度活动或负重，延长人工关节使用寿命。第六章特殊人群OA的诊疗第十七条老年OA患者老年OA患者多合并高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，药物治疗需谨慎，优先选择外用药物，口服NSAIDs需选择胃肠道不良反应小的药物，剂量宜小，避免长期使用；运动治疗需适度，避免剧烈运动，重点在于维持关节灵活性和肌肉力量，可选择散步、太极拳等低强度运动；对于身体状况较差、无法耐受手术的老年患者，以保守治疗为主，缓解疼痛，提高生活质量；身体状况允许的晚期患者，可考虑关节置换术，改善关节功能。第十八条肥胖OA患者肥胖是OA的重要危险因素，需优先进行体重管理，通过控制饮食、适度运动，科学减重，减轻关节负担；药物治疗需结合体重情况调整剂量，避免使用可能影响体重的药物；运动治疗需选择低冲击有氧运动，避免关节过度负重，如游泳、骑自行车等，同时结合肌肉力量训练，增强关节稳定性。第十九条运动员及高频运动人群OA患者此类患者多因长期高强度运动导致关节软骨损伤，需调整运动方式，避免剧烈运动，减少关节负重，必要时暂停训练；可使用关节护具保护关节，同时补充关节软骨保护剂（如氨糖），辅助修复关节软骨；症状缓解后，在医师指导下逐渐恢复运动，循序渐进，避免再次损伤关节。第七章康复与长期管理第二十条康复治疗OA的康复治疗贯穿疾病全程，包括急性期康复和慢性期康复，核心目标是缓解疼痛、改善关节功能、促进组织修复：急性期康复：以缓解疼痛、减轻肿胀、保护关节为主，可采用物理治疗（如热敷、超声波）、外用药物治疗，避免关节过度活动，必要时使用护具固定关节；慢性期康复：以增强肌肉力量、改善关节灵活性、提高关节稳定性为主，结合运动治疗、物理治疗，指导患者进行个性化康复训练，同时调整生活方式，避免病情复发。第二十一条长期管理定期复诊：OA患者需定期到医院复诊，轻度患者每3-6个月复诊一次，中重度患者每1-3个月复诊一次，监测病情变化，及时调整治疗方案；药物管理：严格遵循医嘱用药，避免自行增减剂量、更换药物或长期使用，定期检查肝肾功能、血常规，及时发现药物不良反应；生活方式管理：长期坚持合理饮食、适度运动、体重控制，避免关节过度负重和过度活动，注意关节保暖，养成良好的生活习惯；心理管理：关注患者心理状态，对于因疼痛、活动受限导致焦虑、抑郁的患者，给予心理疏导，帮助患