耳鼻喉科纯音测听操作规范

耳鼻喉科纯音测听操作规范一、总则1.1编制目的本规范旨在为耳鼻喉科及相关科室的听力检查人员提供一套标准化、科学化、可操作的纯音测听操作流程与质量控制标准，确保听力测试结果的准确性、可靠性和可比性，为临床诊断、治疗、康复及听力残疾评定提供客观、有效的依据。1.2适用范围本规范适用于各级医疗机构耳鼻喉科、听力中心、康复中心、职业病防治机构等开展纯音听阈测定的专业技术人员。涵盖气导听阈、骨导听阈测试以及必要的掩蔽操作。1.3编制依据本规范主要依据以下国内外相关标准、指南及专业共识进行编制：国际标准化组织（ISO）相关标准（如ISO8253-1:2010）国家卫生健康委员会相关诊疗规范与技术标准中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会相关临床指南国内外权威听力学教材及专业文献1.4术语与定义纯音测听：通过给予受试者一系列不同频率的纯音信号，测定其在安静环境下能听到的最小声压级，即听阈。气导听阈：声音通过外耳、中耳传导至内耳所测得的听阈，反映整个听觉通路的完整性。骨导听阈：声音通过颅骨振动直接刺激内耳所测得的听阈，主要反映内耳及蜗后听觉神经系统的功能状态。听阈级：以分贝（dB）为单位，表示受试者听阈相对于标准正常听力级（0dBHL）的数值。掩蔽：当测试耳与非测试耳之间存在显著听力差时，为避免声音通过颅骨或空气传导至非测试耳而产生“音影听力”，向非测试耳施加适当噪声的过程。校准：按照国家标准，定期对测听设备（听力计、耳机、骨导振子等）的声学输出特性进行检测和调整，确保其输出信号的频率和强度准确无误。二、测试环境与设备要求2.1测听室声学环境本底噪声：测听室内环境噪声必须符合国家标准（GB/T16296或等同标准）。通常要求1/3倍频程中心频率在125Hz至8000Hz范围内，各频带的本底噪声声压级低于相应频率气导听阈级20dB以上。需定期使用声级计进行检测并记录。隔声与屏蔽：测听室应具备良好的隔声和隔振性能，有效隔离外界环境噪声和电磁干扰。室内应进行适当的声学处理，避免产生驻波和回声。空间与布局：测听室应有足够空间，确保受试者舒适就坐，测试者能清晰观察受试者反应。室内应简洁、安静，避免放置可能分散注意力的物品。2.2测听设备听力计：必须符合国家标准（GB/T7341.1）中1型或2型诊断听力计的要求。应能输出125Hz至8000Hz（或更高至12000Hz）的纯音信号，具备气导、骨导输出功能。必须具备白噪声和窄带噪声掩蔽功能。输出强度范围应能满足从-10dBHL至最大输出（通常气导≥120dBHL，骨导≥70dBHL）的测试需求。所有控制旋钮或按键（频率、强度、给声/阻断、掩蔽）应标识清晰、操作灵敏。换能器：气导耳机：推荐使用符合国际标准（如IEC60318-1）的压耳式耳机（TDH系列）或插入式耳机（ER-3A系列）。插入式耳机可减少耳间衰减，降低对掩蔽的需求，并提高卫生水平。骨导振子：应使用标准骨导振子（如B-71或同类产品），并配备合适的头戴绷带，确保振子能稳定、适度加压置于乳突或前额。所有换能器应定期检查其完好性，如耳垫是否老化、导线是否破损、振子接触面是否平整。辅助设备：反应指示器：供受试者使用的应答按钮，应连接可靠，反应灵敏。对讲系统：用于测试者与受试者之间的清晰沟通，确保指令传达无误。校准设备：包括声级计、耦合腔（如6cc或2cc）、人工乳突、频率计数器等，用于定期设备校准。2.3设备校准与维护生物校准：每日测试开始前，应由听力正常的测试人员或使用已知听力的模拟耳进行快速功能性检查，确认设备工作正常、各频率声音清晰可辨。电声学校准：基本校准：应至少每年一次，由具备资质的计量机构或专业工程师依据国家标准进行全面的电声学校准，并出具校准报告。主观检查：每月或每使用一定时间后，测试者应使用听力计自检功能或通过聆听各频率声音，检查是否存在失真、杂音或间断。记录：所有校准、检查及维修记录必须完整保存，形成设备档案。三、测试前准备3.1受试者准备病史询问与记录：详细询问耳科相关病史，包括耳聋史、耳鸣、眩晕、耳流脓、耳手术史、噪声暴露史、耳毒性药物使用史、全身性疾病史（如糖尿病、肾病）及家族耳聋史。记录主诉、现病史及既往听力检查结果。耳镜检查：测试前必须对双耳进行耳镜检查，清除外耳道内的耵聍、异物或分泌物。观察外耳道有无红肿、狭窄、疖肿，鼓膜有无穿孔、内陷、积液、钙化斑等。如存在活动性感染或大量不可清除的耵聍栓塞，应暂缓测试并先行处理。解释与指导：用通俗易懂的语言向受试者解释测试目的、过程及配合要求。指导受试者正确佩戴耳机或骨导振子。明确反应方式：告知受试者无论声音大小、左右耳、是否听懂，只要一听到声音就立即按下应答按钮（或举手），声音消失即松开（或放下）。强调反应的是“听到”，而非“听清”或“听懂”。进行1-2次演示练习，通常在1000Hz、40dBHL给予一个持续1-2秒的纯音，确保受试者理解并掌握反应方法。3.2测试者准备熟悉设备：测试者应熟练掌握听力计所有功能键的操作，熟悉测试流程和掩蔽规则。环境检查：确认测听室门已关好，室内环境安静，无干扰源。设备状态确认：完成生物校准，检查耳机、骨导振子、应答按钮、对讲系统连接正常。记录表格准备：准备好标准的纯音听力图记录表，预先填写受试者基本信息、测试日期、测试者姓名、使用设备编号等。3.3受试者体位与耳机佩戴体位：让受试者舒适地坐在测听室内，背对测试者及观察窗，以减少视觉暗示。身体放松，避免咀嚼、吞咽等动作产生噪声。气导耳机佩戴：压耳式耳机：将耳机中心对准外耳道口，头环松紧适度，以耳机耳垫与耳廓贴合良好、不压迫耳廓为准。插入式耳机：选择合适尺寸的耳塞头，轻轻旋转插入外耳道直至密封良好。向受试者说明可能会有轻微的堵塞感。骨导振子佩戴：乳突放置：将振子中心置于耳后乳突平坦骨面，避开毛发和耳廓。用头戴绷带固定，松紧以振子不滑动、受试者无明显不适为宜。优先测试乳突骨导。前额放置：当乳突部位有病变、手术后或需进行特殊测试时，可将振子置于前额中线。需注意前额骨导听阈通常比乳突骨导高约10dB，且左右耳差异不明显，记录时应予以注明。四、测试方法与步骤4.1气导听阈测试4.1.1测试频率与顺序常规测试频率：1000Hz、2000Hz、4000Hz、8000Hz、500Hz、250Hz、125Hz。必要时可加测3000Hz、6000Hz等半倍频频率。起始频率：通常从1000Hz开始，因为该频率受试者最易理解和反应。测试顺序：先测试听力较好耳或受试者主诉耳。若双耳听力相近，可先测试右耳（国际惯例）。完成一耳所有频率测试后，再测试另一耳。4.1.2测试方法（改良Hughson-Westlake法）熟悉阶段：从估计受试者可能听到的强度（如40dBHL）开始给声，每次给声持续1-2秒，间隔时间不等，避免节律性。受试者有反应后，进入正式测试。下降法确定阈值：以10dB一档降低刺激强度，直至受试者无反应。然后以5dB一档增加强度，直至受试者再次有反应。重复此“降10升5”过程至少两次。阈值定义：在至少一半（通常为两次）的升序测试中，受试者能作出反应的最小听力级，即为该频率的听阈级。例如：在20dB有反应，15dB无反应，20dB有反应，则该频率听阈为20dBHL。注意事项：给声间隔应不规则，大于1秒，防止受试者猜测。避免给声时间过长，防止听觉疲劳。观察受试者反应的一致性，对于反应迟疑或不稳定的结果应加以备注或重复验证。4.2骨导听阈测试测试条件：当气导听阈大于25dBHL时，通常需进行骨导测试。测试时，对侧耳必须佩戴气导耳机并施加有效掩蔽（见4.4节），除非通过计算确认无需掩蔽。测试频率：通常测试250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz。由于物理限制，骨导在低频输出能量更高，高频（如4000Hz）最大输出有限。测试方法：与气导测试方法相同，采用“降10升5”法。需特别注意非测试耳的掩蔽。振子放置影响：告知受试者在测试过程中保持头部稳定，避免说话、咀嚼、皱眉等动作，这些都会影响骨导测试结果。4.3听力图记录符号标准：使用国际通用符号进行记录，使用红色记录右耳，蓝色记录左耳。右耳气导未掩蔽：O；掩蔽后：Δ左耳气导未掩蔽：X；掩蔽后：□右耳骨导未掩蔽：<；掩蔽后：[左耳骨导未掩蔽：>；掩蔽后：]无法测出：箭头“↓”指向最大输出强度处。记录要求：符号应准确标记在对应频率和听力级的坐标交叉点上。连接同一耳、同一导式（气导或骨导）的各点，形成听力曲线。所有测试条件（如是否掩蔽、骨导振子位置）应在听力图备注栏中注明。4.4掩蔽技术4.4.1掩蔽的必要性（何时需要掩蔽）气导掩蔽：当测试耳气导与非测试耳气导听阈差（IA）大于等于40dB（使用压耳式耳机）或大于等于70dB（使用插入式耳机）时，需对非测试耳进行掩蔽。骨导掩蔽：进行骨导测试时，只要测试耳气导与非测试耳骨导听阈差大于等于该频率的耳间衰减值（骨导耳间衰减约为0-15dB），就必须对非测试耳进行掩蔽。实际上，几乎所有骨导测试都需要掩蔽。4.4.2掩蔽噪声选择窄带噪声：是纯音测听的标准掩蔽噪声。其中心频率与测试纯音频率相同，带宽足以有效掩蔽，且不易扩散至测试耳。这是首选噪声。白噪声：当无窄带噪声或进行言语测听时使用，但在纯音测听中应谨慎使用，因其可能过度扩散。4.4.3掩蔽步骤（平台法）确定初始掩蔽级：向非测试耳施加一个足够大、但不会过度掩蔽的噪声级。通常起始于非测试耳该频率气导阈上10dB（若使用窄带噪声）。测试耳给声：在测试耳给予一个预计能听到的纯音信号（如气导阈上10dB）。观察反应：如果受试者仍有反应，说明测试耳听到的是真实信号。如果无反应，可能纯音被掩蔽噪声掩盖，或信号本身未达到测试耳真阈。建立平台：逐步增加非测试耳的掩蔽噪声级（每次5-10dB），同时重复测试耳的纯音信号。观察受试者的反应：在某一掩蔽级范围内，受试者持续有反应，此即“平台”。继续增加掩蔽噪声级，直到受试者反应消失（此时可能因过度掩蔽或噪声扩散至测试耳导致信号被掩蔽）。确定阈值：平台期对应的测试耳纯音最小听力级，即为该频率掩蔽下的真实听阈。掩蔽不足与过度掩蔽：掩蔽不足：增加掩蔽噪声级，测试耳反应阈值持续下降，说明存在音影听力，需继续增加掩蔽直至出现平台。过度掩蔽：当掩蔽噪声级增加到一定程度，导致测试耳阈值上升或反应消失，说明噪声已扩散至测试耳，干扰了其听阈。此时应记录在最大有效掩蔽级下获得的阈值，并加以备注。五、结果分析与报告5.1听力图分析要素听力损失程度：根据世界卫生组织（WHO）2021年标准，以500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz四个频率气导听阈的平均值（PTA）分级：正常：<20dBHL轻度：20-34dBHL中度：35-49dBHL中重度：50-64dBHL重度：65-79dBHL极重度：≥80dBHL听力曲线类型：平坦型：各频率听力损失程度相近。下降型：高频听力损失重于低频。上升型：低频听力损失重于高频（较少见）。谷型/槽型：特定频率（如2000Hz）听力损失最重。气骨导关系：气骨导差：同一频率气导与骨导听阈之差。传导性聋：气导阈值升高，骨导阈值正常，存在气骨导差（通常>10dB）。感音神经性聋：气导与骨导阈值均升高，且差值在10dB以内。混合性聋：气导与骨导阈值均升高，且存在大于10dB的气骨导差。5.2测试报告书写基本信息：受试者姓名、性别、年龄、病历号、测试日期、测试者。测试条件：听力计型号及编号、耳机类型、测听室本底噪声是否达标、校准日期。测试结果：以表格形式列出各频率气导（掩蔽/未掩蔽）、骨导（掩蔽/未掩蔽）的听阈级（dBHL）。附上标记清晰的听力图。结果描述：描述听力损失侧别（左耳、右耳或双耳）。描述听力损失程度（按WHO分级）。描述听力曲线形状。描述气骨导关系，判断听力损失性质（传导性、感音神经性、混合性）。测试可靠性评估：对测试过程中受试者的配合度、反应一致性、特殊情况进行备注（如：受试者注意力不集中、反应迟疑、存在功能性聋可能等）。建议：根据测试结果，提出进一步的听力学或医学检查建议（如声导抗、耳声发射、听觉诱发电位、影像学检查等）。六、特殊人群测试注意事项6.1儿童测试视觉强化测听：适用于7个月至2.5岁的婴幼儿。将纯音与有趣的视觉奖励（如发光玩具、动画）相结合，建立条件化反射。游戏测听：适用于2.5岁至5岁的儿童。将听到声音与完成一个游戏动作（如放积木、套圈）联系起来。注意事项：测试时间宜短，选择关键频率（500、1000、2000、4000Hz）优先测试。测试者需有耐心，善于鼓励。家长可在场安抚，但应避免暗示。6.2老年人测试考虑认知因素：老年人可能存在反应慢、理解指令困难、注意力不集中等问题。测试前应耐心、清晰地反复解释。避免听觉疲劳：可适当增加测试间隔时间，必要时分次完成测试。关注高频听力：老年性聋常始于高频，应确保8000Hz及更高频率的准确测试。6.3疑似功能性聋或夸大性聋者观察反应特征：注意其反应与给声时机是否高度一致，是否存在反应延迟、阈值波动极大等矛盾现象。测试者应保持中立、专业的態度，避免质疑或对峙。可采用Stenger试验、延迟听觉反馈等特殊心理学方法进行鉴别，但通常需在更全面的听力学评估中进行。七、质量控制与安全7.1测试过程质量控制反应验证：对于阈值附近或可疑的反应，应进行重复验证。可随机插入“空白”给声（不给声但做出给声操作），检查受试者是否有假阳性反应。双耳交叉检查：对于单侧重度或极重度听力损失者，应特别注意对侧耳的掩蔽是否充分，避免将音影听力误判为残余听力。测试者内/间可靠性：同一测试者对同一受试者重复测试，或不同测试者对同一受试者测试，结果应在可接受的误差范围内（通常±5dB）。7.2生物安全与伦理最大输出限制：避免长时间以高强度声音刺激受试者，防止产生暂时性阈移或不适。气导最大输出通常不超过120dBHL，骨导不超过70dBHL。受试者舒适与安全：确保耳机、骨导振子佩戴舒适，无物理压迫损伤。测试过程中如受试者出现眩晕、严重不适，应立即停止测试。隐私保护：所有听力检查结果属于个人隐私，应妥善保管，未经受试者同意不得泄露。知情同意：对于有创性检查或涉及科研用途的测试，应事先获得受试者或其监护人的书面知情同意。7.3记录与档案管理原始记录保存：手写或打印的听力图及报告作为原始