广中医大金匮要略课件13消渴小便不利淋病脉证并治第十三

消渴小便不利淋病脉证并治第十三

林昌松广州中医药大学《金匮》教研室目的要求【掌握】消渴、小便不利的证治。【熟悉】消渴病的病机、淋病的症状与治疗禁忌。【了解】消渴、小便不利、淋病的概念及合篇意义。【背诵】条文：3、4、5、10、12、13。重点1、消渴病的成因、主证。2、消渴病的证治。3、小便不利的证治。4、淋病治禁。难点1、《金匮》对消渴辨证与后世三消关系。2、消渴病与消渴症的鉴别。3、消渴病与小便不利的脉因证治。

概说1、概念

消渴症：热性病过程中出现口渴引饮的症状消渴消渴病：以多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿有甜味为特征小便不利——指小便不通利的症状，可见于多种疾病中。淋病——指小便淋沥涩痛为主证的疾病。可分气淋、血淋、膏淋 劳淋、石淋五种。2、合篇意义消渴原文讲解一、病机与主症[原文]寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（二）[提要]第一段论述上消的形成机理，第二段论述中消的病机及证候浮——卫阳虚弱，气浮不敛营气不足燥热内生迟——营血不足，血脉不充发为上消寸口脉浮——胃气有余胃热气盛：多食、多饮数——胃热亢盛火热消灼肠液——大便干结水液偏走膀胱——小便频数津液耗损，饮水自救——消渴趺阳脉二、证治（一）肺胃热盛，津气两伤[原文]渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（十二）[提要]消渴由于热盛损伤气津的证治病机——肺胃热盛，津气两伤治法——益气生津，清热止渴程仲龄：治上消者，宜润其肺，兼清其胃方药——白虎加人参汤石膏：甘寒清热知母：苦寒质润，清热且滋阴润燥人参：大补元气，益气生津粳米、大枣：甘润养胃，生津和胃[临床应用]渴饮不解：花粉、黄连舌红绛少苔：生地、麦冬、玄参、玉竹、石斛。口舌干燥：藕汁、生地汁、荸荠汁、梨汁病轻：党参、太子参代人参，病重用白参、西洋参[病案举例]

周某，男，39岁。发病已两月，口干多饮逐渐加重，有难忍的饥饿感，食量增多，倍于常人，饮水量一昼夜达15磅。尿多，体格消瘦。舌红苔薄白，脉稍洪有力。有疲劳感。

白虎加人参汤五日量，限制食量。三日后渴减，饮水量相应减少，一周后限制食量下已无饥饿感。以后渴、饮、尿量续减，连服一月，自觉症状接近消失。出院后，惜其未能坚持服药，五个月后随访，劳动力仍未能恢复。（二）肾气亏虚[原文]男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（三）[提要]论述下消的证治。

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”

不能蒸腾津液上润——渴饮无度肾阳衰微不能化气摄水——饮水一斗，小 便一斗治法——温补肾阳方药——肾气丸尚有腰酸足肿、阳痿、羸瘦、渴喜热饮、小便清长、或尿有甜味、脉沉细无力、尺部尤弱，舌淡苔少乏津等。可选加人参、天冬、黄精、花粉等。[临床应用]王某，男，52岁。患者长年腰痛，腿酸无力，糖尿病史一年。现见：头晕，腰痛，消瘦，饮一斗，溲一斗，尿如脂膏，舌淡苔白，脉沉弱。[病案举例]

治法：补肾壮阳，固摄下元。方药：金匮肾气丸加减：生地30克，萸肉15克，山药30克，泽泻15克，茯苓15克，丹皮15克，附子10克，肉桂10克，芡实20克，枸杞15克，桑螵蛸15克。水煎服，10剂。头晕腰痛减轻，又服20剂，尿糖消失。改丸剂，长服。

上中下三消鉴别

病机证候治则方药肺胃热甚渴欲饮水益气生津白虎加津气两伤口干舌燥清热止渴人参汤胃热气盛消谷善饥缓下热结调胃承气汤肾气虚弱尿频便坚温肾摄水肾气丸摄纳无权口干多饮饮一溲一上消——肺热津伤（消渴方：花粉、黄连、生地、藕汁）肺胃气阴两虚（二冬汤：人参、二冬、花粉、黄芩、知母等）

[临床应用]中消——胃火炽盛，胃阴亏损（玉女煎加黄连、栀子）下消——肾阴亏虚（六味重用山药、山萸肉）阴阳两虚（八味加覆盆子、桑螵蛸、益 智仁）

阴虚火旺（六味加龙、牡、桑螵蛸、知 母、黄柏）

小便不利一、小便不利证治原文讲解（一）膀胱气化不行

[原文]脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。（四）渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。（五）[提要]气不化津的小便不利证治脉浮——表邪未尽小便不利——膀胱气化受阻微热——郁热不泄消渴——水停于下，津不上承渴欲饮水——膀胱气化失职，津不上布水入则吐——胃中停水，饮后胃气上逆病机——膀胱气化失职，气不布津治疗——化气行水利小便方药——五苓散二苓、泽泻：淡渗利水白术：健脾行水桂枝：通阳解表急慢性肾炎、胃肠炎、泌尿系感染等凡与膀胱气化不利有关的病证，均有较好疗效。[临床应用]林某，青年木工也。近日身发热，渴欲饮水，但水入则吐，饮食亦少进。常感胃脘胀满，舌苔淡黄不燥，小便黄短。医咸认为胃气之寒，先进不换金正气散鲜效，又转香砂二陈汤，胃胀虽得减，而呕吐终未止。历时半月，证情转剧。[病案举例]

切脉浮数，身仍有热，胃胀时呕，吐水则胀减，水食皆难入，小便不利。本证为水气内阻，津液不生，而非胃中燥热，故宜化气行水之五苓散。前医用温胃止呕不效者，仅知温胃而不知行水化气耳。若能执中枢以运上下，调畅气机，则水从下降，自鲜上逆之犯，呕从何来。书五苓散与服，呕吐遂止。（二）上燥下寒水停[原文]小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之。（十）[提要]上燥下寒的小便不利证治小便不利——肾阳不足，膀胱气化失职有水气——水停不行苦渴——肾气不足，不能蒸化津液上承，上焦生燥热病机——上燥下寒治法——润燥生津，温阳利水方药——瓜蒌瞿麦丸瓜蒌根：润燥生津止渴山药：甘淡益脾制水茯苓、瞿麦：淡渗利水，引水气从小便出附子：温肾阳化气。栝蒌瞿麦丸证与肾气丸证比较类别栝蒌瞿麦丸肾气丸证候小便不利，其人苦渴消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗病机肾阳不足，气化无权，不能蒸津行水肾阳不足，气化无权不能蒸津摄水。作用温阳化气，蒸津利水温阳化气，蒸津摄水相同均有口渴及肾阳不足，气化无权之病机不同主要在于小便情况不同。[病案举例]

王某，男，30岁。患慢性肾小球肾炎两年余，尿蛋白++—++++，曾用中西药治疗效不明显。近日病情加重，浮肿，尿少，尿量约400毫升/24小时，腰酸乏力，下肢冷，口干，时有咽痛，舌红苔白，脉细无力。

脉症合参，乃属肺中燥热，肾阳虚而上热下寒，气化不利所致。治以清肺温肾利湿法。瓜蒌瞿麦丸化裁：天花粉20克，瞿麦20克，附子15克，山药20克，茯苓15克，泽泻20克，熟地20克，黄芪30克，公英30克，甘草15克。水煎服。服十二剂后，尿量增至2000毫升/24小时，浮肿全消，余症明显好转，尿蛋白++，略有乏力，纳差，舌淡红，脉滑，遂改用健脾益气清利湿热剂调治而愈。（三）湿热挟瘀，脾肾亏虚[原文]小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。（十一）[提要]论述小便不利的三种治法蒲黄：甘辛凉，凉血活血消瘀消肿滑石：甘寒，清热利湿，利水通淋蒲灰散——化瘀利窍，泄热行水病机——膀胱湿热症侯：尿道疼痛，小腹急痛滑石：清热除湿，利水通淋。白鱼：咸温，利尿通淋，消瘀行血。乱发：消瘀止血。滑石白鱼散——清热利湿，消瘀止血。病机——湿热蕴结，瘀血阻络。证侯：少腹胀满，尿道灼热刺痛，尿中带血。青盐：咸寒，补肾益精，清热软坚，引药入肾茯苓、白术：健脾利湿茯苓戎盐汤——健脾益肾，清热利湿病机——脾肾虚弱，湿重热轻证侯：小便涩痛，尿如米泔，倦怠无力，腰膝酸软等膏淋劳淋（四）水热互结伤阴[原文]脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（十三）[提要]论述郁热伤阴的小便不利证治脉浮发热：非表证，里热外达渴欲饮水：热郁伤阴小便不利：肾热使膀胱气化不利病机——水热互结，热郁伤阴治疗——清热育阴利水方药——猪苓汤猪苓、茯苓、泽泻、滑石：利水清热阿胶：滋阴润燥猪苓汤五苓散相同点症：均有小便不利，口渴饮水，脉浮发热机：水与邪结治：猪苓、茯苓、泽泻利小便不同点症：先发热，多饮，后小便不利，尿黄赤，可有脓血，舌红绛苔黄干，舌红绛苔黄干。先小便不利，后微热消渴，尿不黄，无热，无脓血，舌淡苔薄白，脉浮缓。机：水热互结伤阴邪与水结阴未伤治：清热育阴利水化气行水药：阿胶、滑石滋阴清热利水。桂枝、白术化气行水，健脾燥湿

淋病（一）主症[原文]淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（七）[提要]论述淋病的症状淋病：小便短涩，淋沥不爽，尿道刺痛，欲出未尽小便如粟状：石淋，膀胱湿热，尿液受煎熬成砂石状[临床应用]

后世有八正散，石苇散以及金钱草、鸡内金等。（二）治禁

[原文]淋家不可发汗，发汗则必便血。（九）[提要]指出淋家禁发汗淋家：久患淋病之人，必然肾阴亏虚，膀胱蕴热妄用发汗：助热伤阴，热伤血络而动血。淋家外感——养