中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025）-5 肺癌Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗

雪柳文献-PPT学习笔记中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）免责声明：本演示文稿内容基于个人学习整理，仅供内部学习交流参考，不代表任何官方立场。所有医疗决策应基于患者具体情况，遵循最新临床指南及专业医师判断。如有疑问，请以中华医学会发布的官方指南原文为准。05肺癌Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗3图5

Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌治疗流程图（一）基本原则一、🔪早期NSCLC的首选局部治疗方式根治性外科手术切除是早期NSCLC的推荐首选局部治疗方式。二、✂️根治性外科手术的核心组成根治性外科手术切除包括以下两个关键部分:手术组成具体内容解剖性肺切除肺叶切除或肺段切除纵隔淋巴结处理淋巴结清扫或采样（二）外科治疗的重要性一、👨‍⚕️外科医师在NSCLC治疗中的核心职责外科医师应积极参与对患者的全面评估,包括:🔍

临床分期判断🔍

切除可能性评估🔍

功能状态评估二、🎯手术决策的双重考量维度根据以下两大核心因素决定手术指征和手术方式:评估维度考量内容临床意义肿瘤进展程度TNM分期、肿瘤大小、侵犯范围决定手术可行性和切除范围患者功能状况心肺功能、ECOGPS评分、合并症评估手术耐受性和风险（二）外科治疗的重要性🏥高危患者的替代治疗方案⚠️

关键原则:当高危患者身体功能状况可能无法耐受根治性手术切除时,应首先由包括外科医师在内的多学科团队进行讨论💊可选的其他局部治疗方式治疗方式英文缩写适用场景立体定向放疗SBRT早期肺癌、手术高危患者冷冻消融-周围型小病灶射频消融RFA局限性病灶、手术禁忌（三）手术方式1.新辅助治疗一、🎯手术根治性的核心原则💡

关键理念:

完整彻底切除是保证手术根治性和分期准确性、加强局部控制和长期生存的关键二、💊可切除及潜在可切除NSCLC的新辅助治疗方案对于可切除及潜在可切除NSCLC,可选择以下新辅助治疗方案:治疗方案适应症证据等级化疗可切除/潜在可切除-纳武利尤单抗+含铂双药化疗T2b肿瘤长径≥4cm

或

N1～2淋巴结阳性1类推荐化疗+帕博利珠单抗Ⅱ～ⅢB期1类推荐化疗+度伐利尤单抗Ⅱ～ⅢB期1类推荐化疗+替雷利珠单抗Ⅱ～ⅢA期1类推荐化疗+特瑞普利单抗ⅢA～ⅢB期1类推荐（三）手术方式新辅助治疗后进行根治性手术切除,术后可采取以下策略:🏥术后治疗策略治疗策略适用情况临床目标免疫维持治疗新辅助免疫治疗患者巩固疗效,降低复发风险多学科会诊后决定所有患者个体化制定辅助治疗方案（三）手术方式💊

核心原则:完整彻底切除是手术成功的基石新辅助治疗可选择单纯化疗或免疫联合化疗多个免疫联合化疗方案均为1类推荐证据术后可予免疫维持治疗或通过MDT会诊制定个体化辅助方案治疗全程需注重根治性、分期准确性和长期生存目标（三）手术方式🔪早期肺癌的标准手术术式✅

解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）📊T1期肺癌不同术式的疗效对比对比指标解剖性肺叶切除亚肺叶切除临床意义局部复发率明显更低⬇️较高肺叶切除局控优势显著生存率显著更高⬆️较低肺叶切除生存获益明确推荐等级1类推荐证据非标准术式肺叶切除为首选💊

循证结论:T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除,生存率显著高于亚肺叶切除,因此,目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）（三）手术方式🏥中央型肺癌的推荐术式对于部分中央型肺癌,在手术技术能够保证切缘的情况下:🎯袖式切除术的核心要点⚠️

关键前提:手术技术能够保证切缘阴性支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式（1类推荐证据）。✂️亚肺叶切除的分类术式类型切除方式解剖学特点解剖性肺段切除术按肺段解剖结构切除遵循解剖平面楔形切除术非解剖性局部切除不遵循解剖平面（三）手术方式🔬解剖性肺段切除的适应症与疗效适应症标准（第一类患者）：外周型、长径≤2cm的NSCLC，且证实肺门和纵隔淋巴结阴性疗效对比数据评估指标解剖性肺段切除肺叶切除临床意义5年无病生存率相似≈相似≈肿瘤学疗效无差异5年生存率相似≈相似≈长期生存无差异肺功能保留略有提高⬆️基线水平肺段切除功能优势对于符合条件的外周型小病灶,亚肺叶切除在保证肿瘤学疗效相似的前提下,可获得更好的肺功能保留（三）手术方式🎯CTR>0.5患者的肺段切除疗效📐适应症标准（第二类患者）患者特征:🔹

肿瘤位置:外周型🔹

肿瘤大小:长径≤2cm🔹

影像学特征:薄层扫描CT上实性成分占比（CTR）>0.5📊肺段切除vs肺叶切除疗效对比评估指标肺段切除肺叶切除统计学差异无复发生存时间--无显著差异≈总生存时间优于⬆️-肺段切除更优✅局部复发率高于⬆️-肺段切除复发风险增加⚠️（三）手术方式🔬肺段切除疗效的循证医学现状肺段切除在降低围术期风险、保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除,尚需要其他前瞻性临床试验结果证实🔍实性结节患者的淋巴结清扫要求对CT表现为实性结节的临床ⅠA期NSCLC在行肺段切除时,至少应行选择性淋巴结清扫结节类型淋巴结清扫要求实性结节至少选择性淋巴结清扫GGO为主根据术中情况决定（三）手术方式🌟GGO为主的ⅠA期肺癌肺段切除疗效纳入患者特征:

🔹

肿瘤大小:长径≤3cm

🔹

影像学特征:

CTR<0.5（磨玻璃影为主）

🔹

临床分期:

ⅠA期肺癌

🔹

手术方式:肺段切除生存指标5年数据临床意义5年无复发生存率98%极低复发风险✅5年生存率98%优异的长期生存✅💊

循证结论:对长径3cm以内、CTR0.5以下的GGO为主的ⅠA期肺癌行肺段切除,患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%,疗效极为优异

（三）手术方式✂️楔形切除术的适应症与疗效楔形切除的理想适应症:🔹

肿瘤大小:长径≤2cm🔹

影像学特征:

CTR≤0.25（磨玻璃影为主）🔹

临床分期:早期肺癌🌟楔形切除的卓越疗效数据生存指标5年数据局部复发5年无复发生存率99.7%无局部复发事件

对于长径≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌,手术方式以楔形切除为主的5年无复发生存率达到99.7%,且无局部复发事件（三）手术方式⚖️亚肺叶切除vs肺叶切除疗效对比生存指标统计学差异5年无复发生存率无统计学意义≈5年总生存率无统计学意义≈💊

重要发现：亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义🎯肺楔形切除的临床应用推荐关键前提:在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可用于:评估维度具体标准重要性肿瘤位置外周型肿瘤必须✅肿瘤大小长径≤2cm必须✅影像学特征尤其是CT表现以GGO为主强烈推荐⭐⭐⭐淋巴结状态肺门及纵隔淋巴结阴性必须✅（三）手术方式早期非小细胞肺癌首选解剖性肺叶切除（金标准），但对于长径≤2cm且CTR较低的外周型病变，可根据影像特征精准选择肺段或楔形切除。（三）手术方式📋亚肺叶切除术的循证医学推荐基于多项大型前瞻性临床研究，亚肺叶切除术的以下适应症为1类推荐证据（三）手术方式✂️亚肺叶切除的技术要求（1）应保证肺实质切缘≥2cm或大于等于病灶长径；（2）CT表现纯实性结节的ⅠA期肺癌，除非患者功能状况不允许，否则在不显著增加手术风险的情况下，应对N1、N2淋巴结进行采样。（三）手术方式3.手术路径：开胸手术和微创手术具备同样的肿瘤学效果（1类推荐证据）,外科医师可根据习惯和熟练程度选择手术方式手术路径肿瘤学效果证据等级临床意义开胸手术根治性切除1类推荐证据传统金标准微创手术根治性切除1类推荐证据疗效等同✅微创技术技术特点胸腔镜手术小切口、内镜引导机器人辅助手术机器人操作、3D视野在技术可行且保证根治性的前提下推荐胸腔镜手术路径（1类推荐证据）。（三）手术方式4.淋巴结清扫标准：2A类推荐证据

🎯核心原则淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，推荐采用以下两种策略之一：系统性清扫肺叶特异性清扫📊清扫基本要求要求项目具体标准备注最少清扫组数≥3组

纵隔淋巴结必须满足必清扫组别第7组所有病例均需包含清扫方式系统性或肺叶特异性根据病情选择对于肺叶特异性淋巴结清扫，根据不同肺叶清扫范围有所不同。对于左侧肺癌，推荐可清扫的纵隔淋巴结组数为4L、5、6、7、8、9组。（三）手术方式🫁各肺叶推荐清扫组别对于淋巴结清扫或采样的个数，目前未有定论，至少清扫或采样纵隔+肺内共12个淋巴结。🔬Ⅰ～Ⅲ期肺癌淋巴结处理策略，1类推荐证据🎯术前规范纵隔分期阴性的情况✅术前已完成规范纵隔分期检查✅未发现淋巴结转移✅检查方法包括：PET-CT

阴性，或EBUS（超声支气管镜）阴性，或纵隔镜检查阴性（三）手术方式（四）手术切除标准一、🫁肺癌手术切除完整性的评估标准(R分级)在胸外科临床实践中，手术切除的完整性是评估患者预后及制定后续辅助治疗方案的核心指标。以下根据手术切除的具体病理与肉眼观察结果，将其严谨划分为三个等级。二、📋切除完整性分类定义表针对支气管、血管及周围组织的受累情况，临床采用R分级系统进行标准化定义：切除等级定义性质判定标准（切缘与组织状态）R0完整切除所有切缘（支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织）均为阴性。R1不完整切除(镜下)镜下发现切缘受累或存在淋巴结包膜外浸润。R2不完整切除(肉眼)手术术野内肉眼可见肿瘤残余。（四）手术切除标准三、🔍不完整切除的判定指征核心原则：无论手术规模如何，只要出现以下任何一种情况，均必须判定为“不完整切除”：📍切缘状态：出现切缘受累。🧫淋巴结状态：存在未切除的阳性淋巴结，或发生淋巴结外侵犯。💧浆膜腔侵犯：发现转移性胸腔积液或心包积液根据IASLC发表的R-un切除定义，R-un定义为如下情况：（1）清除少于3枚N1或少于3枚N2淋巴结；（2）清扫范围未达到肺叶特异性淋巴结清扫标准；（3）最高纵隔组送检淋巴结阳性；（4）支气管切缘原位癌变；（5）胸膜腔灌洗细胞学阳性。（五）术后辅助治疗1.完整切除切缘阴性（R0切除）NSCLC后续治疗：序号分期/基因分型治疗推荐与建议证据等级(1)ⅠA（T1a/b/cN0）期术后定期随访1类推荐证据(2)ⅠB（T2aN0）期1.术后可随访。2.术后辅助治疗需行多学科评估，对每例患者评估术后辅助化疗的益处与风险。-ⅠB期（含高危因素）有高危因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性切除］推荐进行术后辅助化疗2A类推荐证据ⅠB期（特定病理亚型）病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗2B类推荐证据(3)ⅡA/ⅡB期推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗1类推荐证据(4)ⅠB～ⅢA期（EGFR突变）术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗1类推荐证据ⅡA～Ⅲ期（EGFR突变）术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼辅助靶向治疗1类推荐证据ⅠB～ⅢA期（ALK阳性）术后发现ALK阳性的患者，可行阿来替尼辅助靶向治疗1类推荐证据ⅡA～Ⅲ期（PD-L1表达）术后如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗2A类推荐证据（五）术后辅助治疗2.非完整切除切缘阳性NSCLC的后续治疗：序号分期/切除情况治疗推荐与建议证据等级(1)ⅠA（T1a/b/cN0）期（R1/R2切除）术中发现为R1或R2切除，可选择再次手术或局部放疗2B类推荐证据(2)ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期（R1/R2切除）术中发现为R1或R2切除，可选择再次手术或局部放疗，后续化疗视情况而定。-ⅠB期（含高危因素/特定亚型）有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋巴结状态Rx］可考虑进行术后辅助化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗2B类推荐证据ⅡA期ⅡA期患者均应进行辅助化疗2A类推荐证据(3)ⅡB期（R1切除）可选择再次手术和术后辅助化疗，或同步或序贯放化疗2A类推荐证据ⅡB期（R2切除）可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步放化疗2A类推荐证据（六）同期多原发癌（2B类推荐证据，图6）图6

多原发肺癌诊治流程图（六）同期多原发癌（2B类推荐证据）多原发癌定义为以下4项特征之一。（1）各癌灶组织学类型不同；（2）各癌灶具有不同的分子遗传特征；（3）各癌灶由不同原位癌起源；（4）各癌灶组织学类型相同时，各癌灶位于不同肺叶且无纵隔淋巴结转移及无全身转移。1.诊断：2.分期：针对每一个病灶进行TNM分期（2A类推荐证据）。3.治疗：首选外科手术治疗。（1）优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）（2A类推荐证据）。（2）次要病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6～12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次（2A类推荐证据）。（七）不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC推荐放射治疗对于不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌（NSCLC），临床放射治疗方案具备明确的层级推荐：选SBRT（立体定向体放疗）治疗，该方案具备1类推荐证据。根据患者的身体机能与病理状态，SBRT的应用可分为以下三类主要情境：1.适应证（医学共识）🧬不耐受手术的早期NSCLC：高龄患者。合并严重内科疾病。分期明确为T1～2N0M0期。✋可手术但拒绝手术的早期NSCLC。2.相对适应证🔍T3N0M0期。🧬同时性多原发NSCLC。评估维度核心判定指标与要求影像学演变①病灶在长期随访（>2年）过程中进行性增大；②GGO