单位委托医院鉴定委托书

单位委托医院鉴定委托书合同编号：[编号]委托方（甲方）：单位名称：________________________统一社会信用代码：________________地址：____________________________法定代表人/负责人：________________联系方式：________________________受托方（乙方）：医院名称：________________________医疗机构执业许可证号：____________地址：____________________________法定代表人：______________________联系方式：________________________鉴于：甲方因________________（需填写具体委托事由，例如：“职工工伤伤残等级认定”“职业病诊断”“员工健康状况评估”“医疗损害因果关系鉴定”等）需要，委托乙方对________________（需填写具体鉴定对象，例如：“本单位职工XXX”“患者XXX”“涉及XX事故的伤者XXX”等）进行专业鉴定。根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，双方经平等协商，达成如下协议：###第一条委托鉴定事项1.1鉴定对象：姓名________，身份证号________________________（若为单位职工，还需填写工号________、所在部门________）。1.2鉴定具体内容：（1）________________（例如：劳动能力伤残等级鉴定）；（2）________________（例如：职业病与工作的因果关系鉴定）；（3）________________（其他需明确的鉴定事项，如鉴定范围、依据的标准等，例如：“依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）进行鉴定”）。1.3鉴定目的：________________（例如：“用于甲方工伤认定及工伤保险待遇支付”“用于甲方员工岗位调整”“用于司法诉讼举证”等）。###第二条委托期限2.1乙方应于本协议签订后____个工作日内完成鉴定工作，并出具书面鉴定报告。2.2因鉴定需要补充材料或进行特殊检查（如医学影像学检查、实验室检测等）的，期限可相应顺延，顺延时间需提前书面通知甲方。2.3若遇特殊情况（如被鉴定人不配合、需委托第三方机构协助等）导致无法按时完成，乙方应及时告知甲方，并协商确定新的完成期限。###第三条双方权利义务####3.1甲方权利与义务（1）权利：①要求乙方按照本协议约定事项、时限完成鉴定；②对鉴定过程的合规性进行监督（如需现场见证，应提前与乙方沟通）；③获取合法、真实的鉴定报告，对报告内容有异议的，可在收到报告后____日内向乙方提出书面复核申请。（2）义务：①向乙方提供与鉴定事项相关的完整材料，包括但不限于：-被鉴定人的身份证明复印件、病历资料（门诊病历、住院病历、诊断证明等）、既往检查报告、事故经过说明（如适用）；-与鉴定相关的单位证明（如职工劳动合同、工伤认定决定书、职业史证明等）；②确保提供的材料真实、完整、合法，因材料虚假或缺失导致的鉴定结果错误或延误，由甲方自行承担责任；③按本协议约定及时支付鉴定费用；④通知被鉴定人配合乙方鉴定工作（如按时到场接受检查、回答相关提问等），因被鉴定人不配合导致的鉴定延误或无法完成，由甲方承担相应后果。####3.2乙方权利与义务（1）权利：①要求甲方提供鉴定所需的必要材料，材料不全时可拒绝启动鉴定；②按照国家规定的收费标准收取鉴定费用；③因甲方原因（如未按时支付费用、提供虚假材料）导致鉴定无法进行的，有权解除本协议并要求甲方赔偿损失。（2）义务：①指派具有相应资质（如执业医师、司法鉴定人、职业病诊断医师等）的鉴定人员组成鉴定小组，其中鉴定负责人应具备____年以上相关领域工作经验；②严格按照国家法律法规、技术规范和操作流程进行鉴定，确保鉴定程序合法、方法科学、结论客观；③对鉴定过程中知悉的甲方商业秘密、被鉴定人个人隐私及医疗信息严格保密，未经甲方或被鉴定人书面同意，不得向任何第三方披露；④鉴定报告需加盖乙方单位公章及鉴定专用章，由鉴定负责人签字确认，内容应包括鉴定过程、检查所见、分析说明、鉴定结论及依据等；⑤对甲方提出的异议，应在收到书面申请后____日内组织复核（必要时可另行委托专家进行），并将复核结果书面告知甲方。###第四条鉴定费用及支付方式4.1本项鉴定费用总计为人民币（大写）：________________元整（¥________）。4.2费用构成：包括但不限于检查费、检验费、鉴定劳务费、报告制作费等（若涉及第三方检查/检测，费用是否包含需明确）。4.3支付方式：（1）甲方应于本协议签订后____日内，向乙方支付费用的____%（即¥________）作为预付款；（2）乙方出具鉴定报告后____日内，甲方支付剩余全部尾款（即¥________）。4.4支付账户：开户名：________________________开户行：________________________账号：________________________4.5乙方收款后应向甲方提供合法有效的医疗收费票据。###第五条违约责任5.1甲方违约责任：（1）甲方未按约定时间支付费用的，每逾期一日，应按应付未付金额的____%向乙方支付违约金；逾期超过____日的，乙方有权暂停鉴定工作，直至解除本协议，并要求甲方赔偿损失；（2）甲方提供虚假材料或隐瞒重要信息，导致鉴定结果错误或造成乙方损失的，应承担赔偿责任。5.2乙方违约责任：（1）乙方未按约定时限出具鉴定报告的，每逾期一日，应按鉴定费用总额的____%向甲方支付违约金；逾期超过____日的，甲方有权解除本协议，乙方应退还已收取的全部费用，并支付相当于鉴定费用总额____%的违约金；（2）乙方鉴定程序严重违规、鉴定人员无资质或故意出具虚假鉴定报告的，应退还全部鉴定费用，并赔偿因此给甲方造成的直接损失；（3）乙方违反保密义务，泄露甲方或被鉴定人信息的，应承担相应的法律责任，并赔偿由此造成的损失。5.3不可抗力：因地震、火灾、战争、政策调整等不可抗力因素导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任，可协商解除或延期履行，并及时通知对方。###第六条争议解决本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。###第七条其他约定7.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。7.2鉴定报告仅用于本协议约定的鉴定目的，甲方不得将报告用于其他用途，否则由此产生的一切责任由甲方自行承担。7.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签