甲状腺结节病历书写

甲状腺结节病历书写患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]就诊日期：[具体日期]民族：[民族]出生地：[出生地]现住址：[现住址]联系方式：[联系方式]主诉：发现颈部肿物[X]月。现病史：患者于[具体时间]无意触摸颈部发现肿物，无疼痛，无吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等不适，未予重视。近期自觉肿物似有增大，为求进一步诊治来我院。自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。体格检查：体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺左叶可触及一大小约[X]cm×[X]cm肿物，质地中等，表面光滑，边界清，随吞咽上下移动，无压痛，未闻及血管杂音，右叶未触及明显异常。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：甲状腺超声：甲状腺左叶可见一低回声结节，大小约[X]cm×[X]cm，边界清，形态规则，内部回声不均匀，可见细小钙化点，CDFI：结节内部可见血流信号。甲状腺右叶未见明显异常。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。甲状腺功能：FT3[具体数值]pmol/L，FT4[具体数值]pmol/L，TSH[具体数值]mIU/L，TPOAb[具体数值]IU/ml，TGAb[具体数值]IU/ml。初步诊断：甲状腺左叶结节诊断依据：1.患者发现颈部肿物[X]月。2.体格检查：甲状腺左叶可触及肿物，质地中等，表面光滑，边界清，随吞咽上下移动。3.甲状腺超声提示甲状腺左叶低回声结节。鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤：多为单发结节，质地较硬，表面光滑，边界清，生长缓慢，一般无明显症状，与本患者表现相似，但甲状腺腺瘤多无钙化，可进一步行甲状腺细针穿刺活检鉴别。2.结节性甲状腺肿：多有甲状腺肿大病史，常为多发结节，大小不一，质地不等，可随吞咽上下移动，一般无明显症状，甲状腺功能多正常，本患者为单发结节，可进一步观察甲状腺结节变化及甲状腺功能情况以鉴别。3.甲状腺癌：多表现为甲状腺结节质地硬，边界不清，活动度差，可伴有颈部淋巴结肿大，本患者结节边界清，形态规则，但超声可见细小钙化点，需进一步行甲状腺细针穿刺活检明确诊断。诊疗计划：1.进一步完善相关检查，如甲状腺细针穿刺活检，以明确结节性质。2.根据检查结果制定下一步治疗方案，若为