上胸段交感神经阻滞疗法中国专家共识

上胸段交感神经阻滞疗法中国专家共识（2023版）

经皮穿刺上胸段交感神经阻滞被广泛用于治疗多汗症、

上肢和胸部缺血性疼痛、复杂性区域疼痛综合征等。目前国

内临床应用日趋增加和普及，为进一步规范该技术，推动临

床合理应用，《中华疼痛学杂志》编委会组织国内相关专家

组成上胸段交感神经阻滞疼痛科专家共识编写专家组，参考

国内外临床研究，深入探讨该技术临床应用的适应证、禁忌

证、操作流程和并发症防治等问题，并形成本专家共识，予

以发布。

概述

上胸段交感神经切断术是治疗多汗症、上肢和胸部疼痛

性疾病行之有效的方法。近年来，越来越多的临床医生采用

经皮穿刺上胸段交感神经阻滞和射频等治疗各种疼痛性和

非疼痛性疾病，如原发性手汗症、复杂性区域疼痛综合征、

上肢和胸部神经病理性疼痛、缺血性疼痛等。该技术成功率

高、并发症少，恢复快。

为进一步规范临床操作，《中华疼痛学杂志》编辑委员

会组织国内在该技术临床应用与研究经验丰富的专家，组成

上胸段交感神经阻滞专家共识编写专家组，经专家组反复深

入研讨后形成专家共识。

上胸段交感神经解剖特点

胸段交感神经低级中枢位于相应节段灰质侧柱的中间

外侧核，由此核发出的节前纤维经脊神经根到达相应的交感

神经节。交感神经的周围部包括交感神经干、交感神经节，

以及由神经节发出的分支和交感神经丛等。

上胸段交感神经主要由胸（T）1〜5交感神经神经节、

神经干和其间的节间纤维上下连接而成，位于椎体前外侧、

相应肋骨小头前及相应壁胸膜的后方，呈白色条索状，纵行

于椎体外缘与肋骨小头交界的脊椎旁沟内。上端与颈部交感

神经干相连，下端与下胸段交感神经干相连。上胸段交感神

经节为不规则的扁三角形，体积较小。

T1交感神经节常与颈下神经节合并成星状神经节。人群

中20%存在Kuntz纤维，即T2〜3交感神经链发出一束旁

路纤维到臂丛。T2交感神经神经节位于肋骨颈的中央，而

T3〜T6的交感神经神经节大多位于相应肋骨头的前方，部分

存在变异。

上胸段交感神经节与相应的脊神经之间由交通支相连,

包括白交通支和灰交通支，其包含的有髓纤维和无髓纤维比

例不同，白交通支含有髓纤维多，灰交通支含无髓纤维多。

上胸段脊髓发出的交感节前纤维出椎间孔后在相应节段以

白交通支的形式进入交感神经干。

节后纤维为无髓纤维，以多种方式分布于靶器官，可攀

附动脉走行形成相应的神经丛，如胸主动脉丛、食管丛、肺

丛及心丛；也可经灰交通支返回至脊神经，再经脊神经的前

后支分布到其支配区血管、汗腺和竖毛肌等。

因此，交感神经节阻滞、毁损和切除后，抑制其对支配

动脉的缩血管功能，从而扩张血管改善血流，治疗肢体冷感

症、雷诺综合征知上肢动脉闭塞性脉管炎等；抑制交感神经

支配的竖毛肌收缩和汗腺分泌功能，从而治疗多汗症。

上胸段交感神经阻滞适应证和禁忌证

一适应症

1诊断性阻滞

应用局麻药行上胸段交感神经节阻滞可用于判断患者

疾病是否与交感神经功能障碍相关。当阻滞前与阻滞后的皮

肤温度差超过2〜3七，感觉阈值无变化，或疼痛强度（常

用NRS来测量，其中0为无疼痛，10为可能出现最严重的

疼痛）降低30%以上为阳性。注意存在假阳性（感觉神经被

部分阻滞）或假阴性（交感神经阻滞不全）的可能性。

2治疗

（1）原发性手汗症、头汗症；

（2）疼痛性疾病①复杂性区域疼痛综合征，②神经病理

性疼痛，如带状疱疹神经痛、带状疱疹后神经痛（早期）、

残端痛/幻肢痛、中枢性神经病理性疼痛，③肿瘤相关胸腔

内脏痛，④其他如红斑肢体痛、冻伤等；

（3）心脑血管疾病，包括雷诺综合征、肢体冷感症、赤面

潮红综合征、糖尿病血管病变和上肢血栓闭塞性脉管炎等,

也可用于治疗心绞痛、心律失常、眼动脉痉挛等疾病。

二禁忌证

1.术中所需使用药物过敏者，如局麻药和造影剂等；

2.有严重出血倾向、尚未纠正的凝血障碍者，如血小板

计数〈80X109/L,凝血酶原时间（PT）延长3s及以上，

活化部分凝血活酶时间（APTT）延长10s及以上；

3.穿刺部位或者全身感染患者；

4.严重的心、肺、脑、肝、肾等疾病未纠正者；心脏兴

奋传导异常者，心电图心率＜55次/分，经阿托品试验阳性的

自控镇痛泵(0.5%罗哌卡因100ml等药物)2ml/h持续输

注，或持续输注加单次按压模式。

2化学性毁损药物

无水乙醇(ethylalcohol)报道较多，而其他如酚甘油、

阿霉素用于胸交感神经毁损的相关文献有限，较少应用于临

床。应用化学药物交感神经阻滞后，神经细胞发生变性、凋

亡，称为化学性毁损。神经元细胞经过一段时间的修复，功

能可恢复，故化学毁损也被称为长效阻滞。

因为化学性胸交感神经毁损术可取得与手术切除相类

似的结果，曾应用广泛，但药物的流动范围不易控制，若波

及胸脊神经等可引起该神经支配区的疼痛麻木等不良反应。

无水乙醇具有脱水性强、穿透速度快等特点，75%浓度

医用乙醇也可以起到相应作用。75%以上浓度的医用乙醇行

胸交感神经阻滞毁损时，必须在CT或者X线影像引导下进

行，反复确认造影剂无返流到椎管内，扩散范围在安全区域,

回抽无血、脑脊液后，方可注射。一般每一节段每侧注射医

用乙醇L5~3ml。

酚甘油作为一种原浆毒物，主要是通过使蛋白变性和沉

淀对感觉神经起阻滞作用。酚甘油作用于神经后，神经鞘膜

出现蛋白变性、沉淀，导致脂肪变性，从而使神经鞘膜的绝

缘功能受到破坏，减缓神经兴奋的传导。

神经的损伤程度与酚甘油的浓度和作用时间关系密切,

随着浓度和作用时间的增加，可产生不可复性神经损伤。因

酚甘油容易导致组织坏死及水肿等严重并发症，目前仍缺乏

其胸交感神经毁损中应用的相关临床研究。

阿霉素是一种可抑制RNA和DNA合成的抗生素类广

谱抗肿瘤药物，对RNA的抑制作用最强，因其具有感觉神

经毒性被用于神经毁损治疗。由于阿霉素毒性大，临床上力

求最小剂量达到最大毁损效果，否则易引起严重并发症。通

常临床使用0.5%阿霉素分多次缓慢注入（约30min完成）,

每次0.2ml,总量不超过0.5ml。

二交感神经射频热凝术

1射频热凝术

上胸段交感神经射频热凝术是在CT影像引导下，经皮

穿刺至相应节段的胸交感神经节，对其进行射频热凝毁损。

由于不同节段胸交感神经节对应的支配区域和功能尚不完

全清楚，进行射频热凝时需谨慎选择。

目前相对明确的是，R3肋骨小头上缘处交感神经节射频

热凝术用于治疗头面部多汗；R4肋骨小头上缘交感神经节射

频热凝术用于治疗上肢多汗或雷诺综合征；R5肋骨小头上缘

处交感神经节射频热凝术用于治疗腋下多汗或腋臭等。

胸交感神经射频热凝的节段越高，出现代偿性多汗的风

险越大，因对R1及以上交感神经射频热凝会出现永久性的

霍纳综合征而禁忌行射频毁损。

2脉冲射频术

Shiijterl997年首次提出脉冲射频（PRF）技术用于镇痛

治疗，该技术是由射频仪间断发出脉冲式电流传导至针尖前

方的神经组织，射频电流在局部引起分子移动，形成较高的

电磁场并产生微能量，最高温度一般不超过42产生不

依赖蛋白凝固的镇痛效果。

治疗后不出现感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤。

使用2Hz、20ms的脉冲式射频电流，产生的温度低于42℃,

对神经纤维解剖结构无破坏作用，因而起不到对交感神经功

能干预的长久效果。

上胸段交感神经阻滞操作技术

鉴于靶点位置较深，穿刺过程容易损伤脊神经、胸膜等

重要结构，操作难度较大，上胸段（T2〜5）交感神经阻滞

目前临床上常规采用影像学引导，包括CT、X线以及CT结

合超声辅助穿刺等，与药物注射相比，射频更为精准、安全。

本操作技术更多介绍上胸段交感神经射频热凝治疗。

若患者为单纯诊断性局麻药阻滞，穿刺到位后给予局麻

药注射；若患者为脉冲射频术，则调整参数为脉冲射频的参

数。

胸段交感神经阻滞时，穿刺靶点是位于肋骨小头与胸膜

之间的胸交感神经链，如图3A白色长箭头所示M点，该

靶点远离椎间孔，降低了射频损伤脊神经风险。为减少刺伤

胸膜引起气胸并发症，建议穿刺时使用钝头射频穿刺针。若

单纯局麻药物注射，也可以采用N点为靶点，即位于肋间

隙的胸交感神经链，单独X线、超声及CT引导均可到达，

但穿刺针应紧贴肋骨小头上缘进针，以防损伤肋下缘的肋间

神经及肋间动、静脉。

一术前准备和体位

术前常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套、血沉、

C.反应蛋白、胸部CT平扫和心电图检查。对于基础疾病较

多的患者，则根据情况增加心脏超声、动态心电图、上肢血

管超声等检查。与患者签署知情同意书，并开放静脉通路。

患者俯卧位，胸下垫薄枕，持续心电监护及吸氧，患者

双手自然位于身体两侧。

二影像引导下操作技术和方法

1CT引导下胸交感神经射频热凝术

为了准确表述阻滞靶点，建议规范为R（肋骨）取代T

（胸椎），如R3水平交感神经阻滞或R4水平交感神经射

频消融。

（1）CT引导下定位

暴露胸背部皮肤，在T1〜T5棘突对应的皮肤上放置CT

定位栅，相应部位冠状位扫描，层厚2〜3mm,定位R4肋

骨头（靶点M）穿刺目标层面（图3B中白色短箭头标记区

域），然后设计出最佳穿刺路径设计。

相应的肋横突关节外侧与M点连线与皮肤的交叉点（X

点），即穿刺点旁开脊柱距离（图3B中红色短箭头标记），

建议穿刺径路与肺胸膜切线相交，减少气胸的发生。靶点M

点再做一条垂线与皮肤交叉点（Y点），并做标记（图3B中

黑色短箭头），此处为靶点正上方的体表投影。测量X、M

两点的距离和XM连线与矢状面夹角度数，以确定进针深度

和角度。

然后X点向头侧上移2.5~3cm,此处为最终穿刺进针

点（Z点）（图3c白色短箭头），Z点与Y点的连线为穿

刺方向。

3B展示通过CT扫描设计穿刺点及穿刺路径，图中白

色短箭头为靶点M,M和肋横突韧带连线延长到皮肤为X

点，靶点M的体表投影为Y点（黑色短箭头）；图3c展

示对应图3B影像图体表定位点，图中红色短箭头为X点，

往头端2.5-3cm为皮肤最终穿刺点Z点（白色短箭头），

黑色短箭头为穿刺靶点M的体表投影Y点，黑色长箭头标

记的蓝线（YZ连线）为穿刺方向；

（2）CT引导下穿刺

充分镇静镇痛后，常规消毒铺巾。监测患者生命体征和

手部温度及手指脉搏灌注指数（PI）等指标。对穿刺点进行

局麻后按设计的穿刺路径进行穿刺。为了减少损伤肺和胸膜,

建议使用钝头射频穿刺针（由河南驼人医疗器械有限公司生

产），但钝针刺破皮肤及韧带较困难，可配合使用短的14〜

16G粗针头穿破皮肤和筋膜等软组织（也可作为辅助鞘管）。

CT扫描观察穿刺针的位置，修正进针角度和深度直至

针尖抵达靶点M（图3C、3D）o穿刺过程中为减少多次CT

扫描引起的放射损伤，可以降低扫描电压至80kV,同时尽

量缩小扫描范围。

（3）射频热凝

射频热凝针穿刺到位后，连接射频机器开始测试，先给

予2Hz低频运动刺激，增加电压到达L5V,若未诱发胸背

部肌肉跳动，再给予50Hz高频感觉刺激，增加电压到达1.5

V,没有诱发出胸背部针刺样疼痛或麻木感，此时说明离相

应脊神经有足够安全距离可行射频热凝术。再次给予镇痛镇

静药物后，行80〜90℃射频热凝180〜300s,根据疗效微

调针尖深度和方向重复射频2~3次，直至手掌温度和PI

显著上升后结束治疗。

2超声联合CT引导下胸交感神经热凝术

为减少CT扫描次数和辐射量，进一步降低气胸的发生

率，可采用超声联合CT引导穿刺。CT扫描定位后，将低

频超声探头放在图4A所示蓝线上进行扫查，可以清楚地辨

别胸膜、横突。

在超声平面内技术引导下，用14G针穿破皮肤和肌肉

等软组织，或作为鞘管引导射频针穿刺。22-24G100mm

或150mm钝头针穿过肋横突韧带，然后CT扫描观察针尖

位置，修正进针角度和深度直至针尖抵达目标靶点（图4A、

4B）,此时可由CT肺窗观察确定有无气胸等并发症，随后

进行胸交感神经射频。

3C臂透视引导下胸交感神经阻滞

国外文献更多是C臂透视引导下胸交感神经阻滞，熟

练掌握该技术后不良反应报道较少。

在C臂透视引导下进针，靶点R4肋骨小头上部（不是

肋骨头的上方）紧贴胸椎（图5A）o首先将C臂置于前后

位，显示C7、T1〜5椎体和肋横突关节结节和肋椎（头）关

节（肋骨头）后，向患侧倾斜旋转约15〜20。角，再向头侧

倾斜约15〜20。角，调整C臂使穿刺靶点肋横突关节结节

和肋（头）椎关节重合，从而获得靶向胸交感神经节的穿刺

路径，同时可降低气胸风险。

常规消毒后定位穿刺靶点，同轴技术逐步向靶点部位穿

刺、推进，直到触到肋骨头。穿刺到位后紧靠椎体的外侧缘，

正位像位于椎体侧面约2mm之内，椎体上下缘的中点，侧

位椎体后1/3处左右。回抽无血、无脑脊液、无气体后，在

透视下注射2ml造影剂以确认针尖位置，造影剂应在胸椎

椎体前外侧上下扩散。

注射2%利多卡因确认阻滞效果后，进行胸

交感神经局麻药阻滞、化学毁损或射频治疗。对于手汗症的

神经射频热凝术治疗，不宜进行局麻药试验，否则不利于射

频热凝术疗效判断。

4其他引导技术

磁共振成像（MRI）引导下上胸段交感神经阻滞阻滞。

1.5TMRI引导下的脊柱旁途径治疗胸交感神经阻滞/射频可

行，与其他成像技术相比，MRI引导介入治疗具有软组织对

比度高、可多平面多角度成像、无电离辐射等理论优势。

考虑到上胸段胸交感同时存在解剖变异的可能性，若结

合三维稳态构成干扰（3D-CISS）序列等，可以更为直观地

了解上胸段交感神经的定位，从而有助于更为精准靶向治疗。

鉴于MRI引导下本技术开展单位有限，本专家共识暂不包

括此操作。

近年来，新的穿刺引导技术，包括3D打印个性化导航

技术和混合现实（MR）引导技术在脊柱穿刺引导方面得到

应用和推广，该技术基于术前影像进行目标结构观察，穿刺

路径规划并可利用实体引导模板或MR图像引导手术者将

术前规划方案，包括定点、方向、深度等参数准确地实施，

使手术操作的精准性和安全性大大提高。

在引导胸交感神经链介入治疗时，预先在手术节段背部

设定标记装置，做好体位固定后进行影像数据的准备，可选

择CT影像资料进行穿刺规划。推荐扫描厚度mm,扫描

范围以能够满足I密床需要的最小范围为宜，降低图像采集造

成的不必要的放射暴露。在实施3D打印个性化导航引导穿

刺时，建议手术者与穿刺路径设计者做好沟通，充分了解固

定位置，穿刺参数细节及可能风险。

监测和疗效判定

一术中监测

根据患者病情需要选择不同的监测指标。对于多汗症,

主要监测指标包括：生命体征、手掌体表温度、PI、手部出

汗情况和是否气胸可能等。

1常规生命体征

包括血压、心率、心电图、指脉氧饱和度、呼吸等的监

测。

2手掌体表温度、手掌体表温度的升高可视为上胸段交

感神经阻滞成功的标志之一。建议使用红外线体温监测仪或

片状温度监测仪，在手掌或头部固定位置，如掌心、前额行

持续温度监测。上胸段交感神经阻滞后20min内掌心温度

较阻滞前升高2〜3C或以上常预示阻滞成功。

3手指脉搏灌注指数

手指脉搏灌注指数是当前临床应用最广泛的连续、无创

周围血流灌注监测指标。其通过检测外周组织中搏动血流与

非搏动静态血流的比值，反映组织血流灌注能力，可由脉搏

氧饱和度探头动态获得。

脉动的血流越大，脉动分量就越多，PI值就越大。术中

当上胸段胸交感神经被药物阻滞或射频热凝后，即出现支配

区域交感张力下降，血管舒张，血流灌注增加，PI上升，其

变化早于外周温度变化。

建议将监测探头固定于相同的手指部位行动态连续监

测。对原发性多汗症患者，上胸段交感神经阻滞后Imin内

同侧手指的PI值逐步增加，通常较阻滞前可升高至3〜5

倍以上，可作为阻滞成功的标志。然而，PI影响因素较多，

包括心率、血压、温度、疼痛等应激状态，紧张等心理因素，

指甲、血管病变等。

此外，激光散斑对比成像仪（LSCI）、激光多普勒血流

仪（LDF）也可用于胸交感神经阻滞前后组织血流灌注变化

的监测，以客观判断阻滞效果。

4毛细血管再充盈时间

毛细血管再充盈时间（CRT）针对上肢雷诺症或脉管炎

等患者适用。平卧位，用手指压迫患者固定手指甲5〜10s,

观察撤除压力后局部皮肤由苍白变为红润的时间，W2s为

正常（阴性），＞3s或呈斑点状发红为阳性。胸交感神经阻

滞后20min内患者手指毛细血管再充盈时间较前缩短，或

由阳性变为阴性，提示阻滞成功。

5激发试验

激发试验适用于有雷诺综合征的患者。当胸交感神经阻

滞后20min内息者的激发试验由之前的阳性变为阴性，则

表明阻滞成功。

（1）冷水试验：将手指浸于4七左右的冷水中1min,

可诱发典型的“苍白-紫组-潮红”症状发作，为阳性。

（2）握拳试验：两手握拳L5min后，在弯曲状态下松开

手指，也出现上述变化者为阳性。

6观察患者手汗或头汗状况

胸交感神经阻滞5-20min内患者原有手汗或头汗症

状消失，局部由湿润变为干燥，提示阻滞有效。

7疼痛评估

可应用视觉模拟评分（VAS）或数字等级量表评分（NRS）

进行阻滞前后疼痛程度评定。

二疗效判断

上胸段交感神经阻滞主要用于改善血液循环，有效缓解

疼痛等。定期随访，与治疗前症状对比，依据症状是否消失

或改善程度判定疗效。如多汗、雷诺现象、上肢痛、心绞痛

等症状消失为显效;症状改善＞50%,但仍有部分残留为有效;

症状未改善，同术前为无效；症状消失或改善后一段时间后

再现或加重为复发。

原发性多汗症可使用多汗症疾病严重程度量表（HDSS）

进行重复评分作疗效评定。此外，患者对疗效的满意度评分、

生活质量评分、焦虑和抑郁评分等也是胸交感神经阻滞疗法

综合疗效判定的组成部分。

并发症及其防治

一气胸

上胸段交感神经节位于肋骨小头的骨膜与壁胸膜之间

的潜在间隙，阻滞时穿刺针尖紧贴胸膜才能达到良好的射频

/阻滞效果，操作时若穿刺针不慎刺穿胸膜进入肺组织可能出

现气胸并发症。由于穿刺针较细，也有可能出现迟发性气胸。

Wu等报道应用非钝针穿刺气胸发生率达4.7%,其中0.6%

的患者需要胸腔闭式引流。

建议选择针尖为钝型、带刻度的射频穿刺针，射频治疗

时裸露端应为10mm为宜。穿刺过程中应注意把握“安全

距离”，即由穿刺点距胸膜的最短距离，并非所设计穿刺路

径上测量的穿刺深度。由于胸交感神经毗邻胸膜及肺部，不

能追求一针到位。尤其是刚开始开展本技术时，首次穿刺深

度不超过安全距离，即使穿刺角度出现偏差也不容易伤及胸

膜引发气胸。

二脊神经或肋间神经损伤、肋间神经痛

若注射化学毁损药物，会扩散至脊神经根和较远的肋间

神经周围，可能造成肋间神经和脊神经根损伤。在注射化学

毁损药物之前，可先注射造影剂和局麻药，观察造影剂分布

范围以降低发生率。

穿刺针内腔残存的神经毁损药物，可因拔针方法不当而

溢出，作用于脊神经引起顽固性神经炎，因而在拔针时应边

抽吸边退针，以防针内药液溢出。除应先通过注射少量生理

盐水等方法清除穿刺针内残留的神经毁损药物，插入针芯后

再