临床助理医师-实践技能-病例分析-6泌尿系统

临床助理医师-实践技能-病例分析-6.泌尿系统

［问答题］1.尿路感染的辅助检查

正确答案：详见解析

参考解析：1.尿液检查：外观可混浊伴腐败味；肉眼和（或）镜下血尿

；尿白细胞增多（新鲜清洁中段尿沉渣＞5/HP）；可见白细胞管型和

（或）上皮细胞管型；亚硝酸还原试验阳性。2.细菌学检查⑴细菌定性检查：

新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，＞1个菌/视野。（2）细菌定量检查：新

鲜清洁中段尿细菌培养“数》lOZlu/nil；耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程

度的菌尿；导管获得的尿标本细菌含量21O2cfu/ml。（3）细菌定位检查：下列

检查提示上尿路感染：①尿抗体包裹细菌；②尿液NAG酶升高；③尿液视黄醇

结合蛋白；④Tamm-Horsfall蛋白；⑤输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直

接诊断肾盂肾炎。3.影像学检查⑴超声检查。12）静脉肾盂造影和逆行肾盂造

影。（3）CT、MRI、放射性核素显像。

［问答题］2•病例摘要：

女性，39岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。

患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温

38.7℃。患者同时有尿频、尿急，尿液外观混浊。既往曾患过3次尿道炎。己

婚，育有一子。无药物过敏史。

查体：体温38.9℃,血压130/80mmHg,心率96次/分,急性病容，心肺查体无

异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。

辅助检查：血常规:WBC150X107L,中性粒细胞87%,Hbl23g/L,PLT130X

10'7L;尿常规蛋白（一）,NIT（+）,WBC40〜60个/HP,RBC5〜10个/HP。

正确答案：详见解析

参考解析：分析步骤：1.初步诊断泌尿系统感染，急性肾盂肾炎。诊断依据：

患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现，尿常规WBC

显著增多，亚硝酸盐阳性。应考虑此病。2.鉴别诊断（1）急性膀胱炎：往往无全

身表现，以局部膀胱刺激征表现突出。（2）常有多年慢性泌尿系感染史，仔细询

问病史可助鉴别。3.进一步检查（1）尿培养：明确细菌类型。（2）尿找给核菌、

真菌等除外其他感染源。（3）血肌酊、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾

炎；了解尿路情况。（4）女性患者可行妇科检查：了解感染源。4.治疗原则（1）

用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到尿培养结果前应选用

对革兰阴性杆菌有效的药物。（2）应选用血、尿药物浓度均高的药物，如喳诺酮

类、头抱菌素类。静脉给药。治疗持续两周或更长。（3）用药后症状消失，尿常

规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后1周及1个月后复查尿菌阴性可视为治

愈。

［问答题］3.尿路感染的临床表现

正确答案：详见解析

参考解析：1.膀胱炎：女性多发，表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感、下

腹部疼脂。尿液常混浊、恶臭；常见终末血尿，有时为全程血尿。全身症状不

明显。体检可能只有耻骨上区域压痛。2.尿道炎：发病较急，尿道口黏膜红

肿、发痒或刺痛。尿道排出多量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿

痛等症状，女性患者症状较轻。3.急性肾盂肾炎①发热：急性肾盂肾炎发病急

骤，可出现寒战、高热，体温可上升至39C以上，伴有头痛、恶心、呕吐等全

身症状。②腰痛：患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击

痛。③膀胱刺激症状：由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、

尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。4.慢性肾盂

肾炎：5096的患者可有急性肾盂肾炎病史。表现为慢性腰部酸痛不适、间歇性尿

频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。5.无症状性菌尿：

不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均210%fu/nil,且为同一菌种，但

没有任何临床症状，称之为无症状性菌尿。

［问答题］4.病历摘要：男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。

3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑

浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/d,尿色较红。于外院查尿蛋

白（++）,RBC、WBC不详，血压增高，口服〃阿莫仙〃、〃保肾康〃症状无好转来

诊。发病以来精神、食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节

痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个

人、家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P80次/分,R18次/分，Bpl60/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未

触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾

不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验:血Hbl40g/L,WBC7.7X109/L,Plt210X109/L,尿蛋白（++）、定量3g/24

小时，尿WBC0〜11高倍，RBC20〜30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，

Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scrl40umol/Lo血IgG、IgM、IgA正常,

C30.5g/L,AS0800U/L,乙肝两对半（-）。

正确答案：详见解析

参考解析：分析参考：（总分22分）1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：急性

肾小球肾炎（链球菌感染后）（4分）（2）诊断依据①在咽部感染后2周发生少

尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）。②化验尿蛋白

（++）,有镜卜.血尿（RBC20〜30/高倍），化验血有氮质血质，C3低。③链球菌

感染史和ASO高。2.鉴别诊断（6分）（1）其他病原体感染后急性肾炎，如病毒

性肾炎。（2）膜增殖肾小球肾炎。（3）IgA肾病。（4）急进性肾小球肾炎。（5）全身

系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。3.进一步检查（4分）（1）腹部

B超双肾大小。（2）ANA谱。（3）必要时肾活检。4.治疗原则（4分）（1）一般治

疗：卧床休息，低盐饮食等。（2）抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。

⑶中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。

［问答题］5.病例摘要：

男性，32岁，主因发现血尿、蛋白尿5年，血压增高8个月入院。

患者5年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沫增多，尿色深，呈浓茶样，在当地

医院化验尿蛋白++―+++,尿RBC8〜10个/HP,24小时尿蛋白定量波动于2〜

4g,尿红细胞位相提示为变形红细胞尿。间断予以中药治疗，尿检较前无明显

改善。1年前起出现夜尿增多，8个月前无诱因出现头痛，测血压为

180/120mmllg,降压治疗血压不稳定，不伴视物不清。5个月前腰痛、食欲缺

乏、恶心，化验血肌酊•220umol/L;24小时Ccr：35.6ml心in。血红蛋白渐由正

常下降至95g/L。1个月前出现双下肢水肿。

查体:BP体0/90mmHg,HR75次/分。神清，轻度贫血貌，双眼睑无水肿。双肺呼

吸音清，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢轻度可凹性水

肿。

辅助检查:血常规：WBC7.6X107L,Hb95g/L,PLT220X107L,ESR16mm/lhro

尿常规：++,RBC20〜25个/HP。

正确答案：详见解析

参考解析：分析步骤：1.初步诊断慢性肾小球肾炎。诊断依据：患者青年男

性，慢性病程，临床呈现慢性肾炎综合征的表现，包括蛋白尿、肾小球源性的

血尿，随着病情的进展，逐渐出现夜尿增多、高血压、水肿和肾功能减退，考

虑慢性肾小球肾炎诊断明确。2.应与下列疾病鉴别（1）继发性肾小球肾炎：狼疮

性肾炎、过敏性紫瘢肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎等。（2）高血压肾损

害：一般先有多年高血压，然后，出现蛋白尿（一般不是大量蛋白尿）、肾功

能不全，血尿不突出，常伴有高血压其他器官损害（眼底、心脏）。（3）其他肾

小球肾炎：无症状性血尿和（或）蛋白尿、急性肾小球肾炎。（4）Alport综合

征：多有肾病家族史，可伴眼及耳部病变。（5）慢性肾盂肾炎：常有慢性泌尿系

感染史。3.进一步检查⑴尿红细胞位相：确认是否为肾小球源性血尿，（2）24

小时尿蛋白定量，肾小球功能（如血肌酊，肌酎清除率等）及肾小管功能（如

尿浓缩，尿渗透压等）：全面评价肾脏损伤程度。（3）乙肝五项，抗核抗体谱：

除外其他一起肾炎的系统性疾病。（4）双肾B超：必要时应行肾活检检查。4.治

疗⑴在严密监测肾功能下应用ACEL从小剂量开始并联合钙离子拮抗剂，控制

血压在125/75mmHg以下。（2）限制饮食中蛋白质和磷的摄入。（3）避免感染、劳

累和肾毒性药物的应用。（4）若双肾未缩小可考虑行肾活检明确病理类型以定进

一步治疗方案。

［问答题］6.急性肾小球肾炎的诊断要点

正确答案：详见解析

参考解析：（1）发病前1〜2周有上呼吸道或皮肤感染史。（2）有血尿、水肿、少

尿和高血压。（3）尿检有血尿和蛋白尿。（4）肾功能异常。（5）血清补体降低，抗

链。效价升高。

［问答题］7,慢性肾小球肾炎的临床表现

正确答案：详见解析

参考解析：可发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见。蛋白尿、血尿、高

血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，病情时轻时重、迁

延，渐进性发展为慢性肾衰竭。

［问答题］8.慢性肾小球肾炎的诊断要点

正确答案：详见解析

参考解析：典型病例诊断不难，具有蛋白尿、血尿（相差显微镜检多见多形态

改变的红细胞）、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现，病程持

续1年以上，除外继发性肾小球肾炎引起者，应考虑本病。

［问答题］9.病历摘要：女性，26岁，工人。因1年来间断颜面及下肢水肿，2

周来加重入院。

患者1年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏

力、食欲不振。曾到医院看过有血压高（150/95mmHg）,化验尿蛋白（+）〜（++）,

尿RBC和WBC情况不清，服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽痛，水肿加

重，尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍

差，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加

（未测量）。既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物过敏史。个人和月

经史无特殊，家族中无高血压病患者。

查体:T36.8℃,P80次/分，R18次/分，BP160/100mmHgo

一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无

苍白，咽稍充血，扁桃体（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动

性浊音（-），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：Hbll2g/L,WBC8.7X109/L,N72%,L28%,PLT240X109/L；尿蛋白

（++）,WBCO〜1/HP,RBC10〜20/HP,颗粒管型0〜1/HP,24小时尿蛋白定量

3.0g；血BUN8.3mmol/L,Crl56umol/L,Alb36g/Lo

正确答案：详见解析

参考解析：分析参考（总分22分）1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：慢性肾

小球肾炎。（5分）（2）诊断依据（3分）①间断颜面和下肢水肿及有蛋白尿病

史1年以上（已两年），1周来着凉后加重，尿少、尿色较红，既往无高血压病

史。②血压高（160/100mirHg）,颜面和下肢水肿。③化验尿蛋白（++）,有镜下血

尿和管型尿，化验血有氮质血症。2.鉴别诊断（6分）（1）高血压病肾损害。（2）

继发性肾小球肾炎。（3）感染后急性肾小球肾炎。3.进一步检查（4分）（1）腹部

B超。（2）ANA谱。（3）眼底检查。（4）肾活检。4.治疗原则（4分）（1）一般治

疗：注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。（2）积极控制高血压：首选利尿和

ACEI类药物。

［问答题］10.【病例摘要】

患者女性，25岁。

主诉：咽部不适2周，水肿、尿少5天。

病史：患者于2周前咽部不适，轻咳，无发热，自服诺氟沙星（氟哌酸）治

疗，未见好转。近5天发现双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减

少,300〜500ml/d,尿色较红。于外院查尿蛋白（++）,血压升高。发病以来

精神、食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发

及口腔溃疡，体重2周来增加4kg。

查体：T36.6℃,P84次/分，R20次/分，BP163/95mmHg；皮肤无皮疹及出血

点，浅淋巴结未触及肿大，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺

无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性水

肿。

辅助检查：Hbl40g/L,WBC7.5X107L,PLT220X107L；尿蛋白（++）,24h尿

蛋白定量为3g,尿WBC0〜1个/HP,尿RBC20〜30个/HP,偶见颗粒管型；肝功

能正常；BUN8.5mmol/L,Scrl40umol/L；血IgG、IgM、IgA正常,补体

C30.5g/L,AS0820U/L,HBV（-）o

正确答案：详见解析

参考解析：【评分要点】L诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：急性肾小球肾

炎（链球菌感染后）。（2）诊断依据①在咽部感染后10天发生少尿，水肿

（眼睑、下肢），尿色红，血压高（163/95mmllg）。②化验尿蛋白（++）,有

镜下血尿（尿RBC20〜30个/HP）,有氮质血症，补体C3低。③有链球菌感染

史和ASO高。2.鉴别诊断（5分）①其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾

炎。②IgA肾病。③急进性肾小球肾炎。④全身系统性疾病肾脏受累，如系统性

红斑狼疮肾炎。3.进一步检查（4分）①腹部B超。②ANA谱。③必要时行肾活

检。4.治疗原则（3分）①一般治疗，如卧床休息，低盐饮食等。②抗感染治

疗二对症治疗\如利尿消肿，降压等。③中医药治疗"④若进展发生急性肾衰

竭时可透析治疗。

［问答题］11•慢性肾小球肾炎的病因

正确答案：详见解析

参考解析：慢性肾炎是由多种原因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或

局灶性炎症改变，是一组临床表现相似，而病理改变不一，预后不尽相同的原

发于肾小球疾病的总称。主要症状特征有水肿、蛋白尿、血尿、高血压和肾功

能不全等。多数病人起病缓慢，常呈慢性进行性过程，少数可由急性肾炎转变

而来。随着病情的发展，患者多于2〜3年或20〜30年后出现肾功能衰竭。在

引起终末期慢性肾衰的各种病因中，慢性肾炎居首位。

［问答题］12.尿路感染的诊断

正确答案：详见解析

参考解析：1.尿路感染的诊断流程⑴确诊尿路感染的存在：尿路感染确诊依赖

于细菌学检查证实尿路中细菌存在。（2）尿路感染的定位诊断：符合下列指标者

提示肾盂肾炎：①明显的全身感染症状；②明显腰痛和肋脊角压痛、叩痛；③

尿中白细胞管型；④尿抗体包裹细菌阳性；⑤尿液NAG酶升高；⑥尿液视黄醇

结合蛋白升高：⑦尿Tamm-Horsfall蛋白升高;⑧肾小管功能损伤；⑨急性肾

衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；⑩影像学检查提示肾盂病变。（3）判

断是急性还是慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并肾小

管功能损伤或肾脏形态异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎。肾脏形态是指影

像学检查提示：①肾盂形态异常：肾盂畸形、瘢痕；②肾脏表面不光滑、萎缩

及双侧大小不一。（4）明确有无合并症：肾盂肾炎常见的并发症包括：①肾结石

和尿路梗阻；②肾乳头坏死；③肾周围脓肿；④革兰阴性杆菌败血症。

［问答题］13.【病例摘要】

患者女性，10岁。

主诉：水肿、血尿9天，进行性少尿7天。

病史：患儿9天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红。7天前尿色变浅，但尿量进

行性减少，每日130〜150ml,化验血肌酎498.6umol/L,拟诊为〃肾实质性肾

功能不全〃，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和

中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300〜400ml/d。患儿2

个月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。

既往曾患〃气管炎、咽炎〃，无肾病史。

查体:T36.9℃,P90次/分,R24次/分,BP145/80mmHg,发育正常，营养中

等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃

体I〜n度肿大，未见脓性分泌物，皮肤、黏膜无出血点。心肺无异常。腹稍

膨隆，肝肋下2cm,无压痛，脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢可凹性水

肿。

辅助检查：Hb83g/L,RBC2.8X1012/L,网织红细胞L4%,WBC11.3X109/L,分

叶核中性粒细胞82%,淋巴细胞16%,PLT207X107L,血沉（ESR）110mm/h,尿

蛋白（++）,红细胞10〜12个/HP,白细胞1〜4个/HP,尿比重1.010,24h尿

蛋白定量为2.2g。BUN36.7mmol/L,肌肝546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白

蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体GQ48g/L,AS0800U/Lo

正确答案：详见解析

参考解析：【评分要点】L诊断及诊断依据（8分）（1）诊断①急性肾小球肾

炎。②急性肾功能不全。（2）诊断依据①急性肾小球肾炎发病前有咽部感染，

有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型症状。有血压高、眼睑水肿、双下肢可

凹性水肿体征。尿蛋白（++）,24h尿蛋白定量高于正常，尿红细胞增多，血补

体C3减低，ASOft0②急性肾功能不全尿少，血BUN和肌酎明显升高，贫血。2.

鉴别诊断（5分）①膜增生性肾小球肾炎。②急进性肾小球肾炎。③IgA肾病。

④肾前性肾功能不全。3.进一步检查（4分）①血气分析、血电解质检查。②双

肾B超。③X线胸片。④必要时行肾活检。4.治疗原则（3分）①抗感染。②利

尿。③降压。④严格液体管理，限制入水量。

［问答题］14.男性，65岁，尿频、进行性排尿困难2年，加重1天。

患者于2年前无明显诱因出现尿频，排尿费力，尿线分叉、变细，尿后滴沥，

夜尿增多，3〜4次/夜，未予诊疗。1天前患者饮酒后上述症状明显加重，尿意

急迫，但不能自行排尿，全天尿量少于100ml,感下腹部胀痛不适。起病以来无

发热及肉眼尿血，大便正常，体重无明显改变。既往无高血压、糖尿病病史，

无肝炎、结核病史。

查体：T36.4℃,P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHgo发育正常，营养中

等，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋结巴未触及肿大。颜面无水肿，巩膜无黄

染，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。耻骨

以上膨胀，腹软，无肌紧张，耻骨上10cm触及球形包块。叩诊呈浊音，肝脾肋

下未触及。移动性浊音（-），表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变

浅，肛门括约肌张力正常。

实验室检查：血常规：Hbl25g/L,RBC3.82X109/L,WBC6.8X107L,NO.7,

Plt225XlO'/Lo血肌酎lOlmmol/L,尿素氮6.7mmol/Lo

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，

应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

正确答案：详见解析

参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1.良性前列腺增生2.急性

尿潴留（二）主要诊断依据1.良性前列腺增生⑴老年男性，慢性病程，急性加

重。（2）尿频、进行性排尿困难，饮酒后加重。13）查体：前列腺H度增大，表

面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌张力正常。2.

急性尿潴留⑴症状：饮酒后出现尿急迫但不能自主排尿。（2）查体：耻骨上膨

胀，耻骨上10cm触及球形包块，叩诊呈浊音，提示为充盈膀胱。二、鉴别诊断

1.膀胱颈挛缩2.前列腺癌3.尿道狭窄4.神经源性膀胱功能障碍三、进一步检查

1.泌尿系统及前列腺B超。2.前列腺特异性抗原（PSA）测定。3,尿动力学检查。

四、治疗原则1.解除尿路梗阻留置导尿或耻骨上膀胱穿刺造疹。2.药物。1受

体阻滞剂，5a-还原酶抑制剂。3.手术治疗。4.其他物理疗法。

［问答题］15.女性，20岁，水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。

患者5天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉水样，尿

中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减

轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性疼痛伴恶心，未呕

吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊。自觉尿量较前减少，约500ml/日。发病以来无

发热、皮疹及关节疼痛，无腹痛腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2

周因发热、咽痛，外院诊断为〃急性扁桃体炎〃，给予青霉素抗炎1周，症状好

转。无高血压、肝炎、结核病史。父母体健，无肾脏病及高血压家族史。

查体:T36.7℃,P90次/分，R20次/分,BP170/100mmHgo皮肤未见出血点和皮

疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，

咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿

性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝

脾肋下未触及，移动性浊音（-）。肾区无叩痛。双下肢中度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规Hbll2g/L,RBC3.51X107L,WBC6.9X107L,NO.75,

Plt285X107Lo尿常规：Pro（+++）,RBC满视野/HP,WBC5〜8/HP,颗粒管型

4〜6/HP。尿蛋白定量L8g/d。血Cr88umol/L,BUN9.8mmol/L,Alb34g/Lo

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，

应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗

原则。

正确答案：详见解析

参考解析:;初步诊断⑴急性肾小球肾炎；（2）肾性高血压。2.诊断依据（1）急

性肾小球肾炎：①青年女性，急性起病；②发病2周前有上呼吸道感染史。③

肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高；④尿检异常（蛋白尿、血尿、管型

尿）、氮质血症。（2）肾性高血压：青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升

高，无高血压家族史。3.鉴别诊断①急进性肾小球肾炎；②系膜增生性肾小球

肾炎。③膜增生性肾小球肾炎；④全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、

过敏性紫藏等）。4.进一步检查①检测肾功能；②尿相差显微镜。③抗0、补体

C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗基底膜（GMB）抗体。④双肾B超；⑤必要时行

肾穿刺检查。5.治疗原则①卧床休息，限制水盐及蛋白质的摄入；②感染灶的

治疗。③对症治疗：利尿、降压；④必要时透析治疗。

［问答题］16.急性肾小球肾炎的病因

正确答案：详见解析

参考解析：本病常因B-溶血性链球菌（常见为A组12型等）感染所致，常在

上呼吸道感染（扁桃体炎常见）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌

感染后发生。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本

病主要是由链球菌感染后，其M蛋白、胞浆或分泌蛋白诱发的体液免疫，通过

循环免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物激活补体，导致肾小球内皮细

胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。

［问答题］17.急性肾小球肾炎的临床表现

正确答案：详见解析

参考解析：5性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1〜3周

（平均10天左右）起病，临床上几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40%患

者可有肉眼血尿，80%以上患者均有水肿，约80%患者出现一过性轻、中度高血

压，肾小球功能可一过性受损，为轻度氮质血症。此外还有免疫学检查异常，

起病初期血清C3及总补休卜.降，于8周内渐恢复正常，患者血清抗链球菌溶血

素0效价可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。

［问答题］18.尿路感染的概念

正确答案：详见解析

参考解析：尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、

慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形

者。根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。95%为上行

感染，多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流

不畅者更易发生。此外，还有血行感染、直接感染和淋巴道感染途径。

［问答题］19.尿路感染的鉴别诊断

正确答案：详见解析

参考解析：1.尿道综合征：患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真

菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿道综合征。2.泌尿

系结核：由结核分枝杆菌引起的特殊类型尿路感染。其特点：①肾外结核病灶

存在；②午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状；③明显的膀

胱刺激症状；④反复多次尿培养或镜检可发现结核分枝杆菌；⑤影像学检查可

见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱；⑥一般抗生素治疗无效。3.前列腺炎：

前列腺炎常常出现尿急、尿痛及下腹痛症状，需与膀胱炎、尿道炎相鉴别。（1）

急性细菌性前列腺炎：挤压或按摩前列腺获得的脓性分泌物培养到大量细菌，

可得以确诊。（2）慢性细菌性前列腺炎：常无症状；确诊是从挤压或按摩前列腺

后分泌物中培养出大量病原菌，并显著高于第一次排尿或中段尿。（3）非细菌性

前列腺炎：特点是挤压或按摩前列腺后尿液标本中含有白细胞1000个/ml,或

至少是第一次排尿、中段尿标本中白细胞数量的10倍以上，尿细菌培养阴性。

4.无菌性脓尿：尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称之为无菌性脓尿。

一般无膀胱刺激症状，尿细菌学检查阴性。

［问答题］20.【病例摘要】

患者男性，56岁。

主诉：间断尿频、尿急、尿痛伴腰痛和发热28年，再发加重3天。

病史：患者于28年前因会阴外伤后出现〃下尿路狭窄〃，间断发作尿频、尿急、

尿痛，有时伴腰痛、发热，经输注抗生素和对症处理后好转，每年发作3〜4

、次“入院前3天无明显诱因发热达38〜39C,无寒战，伴尿痛、尿急、尿频，

无肉眼血尿，无水肿，自服诺氟沙星（氟哌酸）无好转，为进一步诊治入院。

发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。无结核病史，无药物过

敏史。

查体：T38.7℃,P1体次/分,R24次/分,BP体8/85mmHg；急性热病容，浅表淋

巴结未触及肿大，巩膜无黄染，眼睑无水肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻

压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+）,双下肢无水肿。

辅助检查：Hbl22g/L,WBC24.7X109/L,中性粒细胞0.89；尿蛋白（+）,尿

WBC多数/HP,可见脓细胞和白细胞管型，尿RBC5〜10个/HP。

正确答案：详见解析

参考解析：【评分要点】L诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：慢性肾盂肾炎

急性发作。（2）诊断依据①反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，本次发

病急剧，存在下尿路引流不畅因素。②下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）。③血

WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC多数/HP,可见脓细胞和

WBC管型。2,鉴别诊断（5分）①下尿路感染。②肾、尿路结核。③尿道综合

征。④慢性肾小球肾炎。⑤泌尿系肿瘤。3.进一步检查（4分）①血培养、尿培

养、尿细菌菌落计数+药敏试验。②