中南大学湘雅医院新冠感染诊疗方案

中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案(试行)

第一章

病原体流行病学特点

一、病原学特点

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)属于B属冠状病毒，主要通过包膜上的刺突

蛋白结合血管紧张素转换酶2(ACE-2)进入细胞。病毒容易发生变异，目前

Omicron株是主要流行株，其传播力强于Delta，但致病力有所减弱。病毒对

紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醛、75%酒精、含氯消毒剂、过氧乙酸等均

可有效灭活病毒，氯已定不能有效灭活病毒。

二、传播途径

呼吸道飞沫和密切接触传播是主要传播途径，在相对封闭的环境中经气溶胶

传播，接触病毒污染的物品也可造成感染。

三、国内现状

目前我国正面临放开后第一波疫情的冲击，大部分地区的感染率已超过

50%,部分城市甚至超过80%。虽然感染人数多，但无症状感染者和轻型病例

占比超过90%,重症率和病亡率极低。

第一早

临床表现

一、临床表现

(1)潜伏期：1~14天，多为3~7天。

(2)临床表现：以发热最常见，其次为呼吸道表现。

①呼吸道表现：咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等。

②其他表现：发热、乏力、头痛、关节肌肉痛、胸痛、心悸、味觉和/或嗅

觉改变、结膜炎、皮疹、胃肠道表现(如恶心、腹泻)等，极少数有中枢神经系

统受累、肢端缺血性坏死等表现。

二、重症化的危险因素

1.置)危因素

(1)年龄260岁；

(2)重度吸烟者；

(3)月巴胖(BMIZ30kg/m2);

(4)合并慢性基础性疾病：如心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、

慢性肝病、慢性肾病、痴呆或其他神经系统疾病、中风或脑血管疾病等；

(5)免疫功能缺陷：如艾滋病、肿瘤、原发性免疫缺陷、器官或造血干细

胞移植、肿瘤放化疗、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减

退状态等；

(6)妊娠、围产期女性。

2.预警指标

(1)低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；

(2)组织氧合指标(如血氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行^性升高；

(3)外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症指标(CRP、IL-6、铁蛋白)

等进行性升高；

(4)凝血功能相关指标(如D-二聚体)明显升高：

(5)肺部影像学明显进展。

三、新型冠状病毒感染并发症

1.呼吸衰竭

新冠肺炎患者可并发呼吸衰竭J型呼衰多见，主要表现为出现气促、发绢、

呼吸频率增快、血氧饱和度下降等症状与体征，应注意及时完善血气分析计算氧

合指数：动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）,根据氧合指数制定合适

的氧疗策略。合并慢性阻塞性肺疾病的患者应同时注意二氧化碳潴留情况，防治

I型呼衰。

2.病毒性心肌炎

新冠病毒心肌炎轻症无任何自觉症状，重症可表现为严重心律失常、心力衰

竭、心源性休克甚至猝死。如患者突然出现胸闷、胸痛、心悸、气促加重以及极

度乏力等症状时要警惕心肌炎，需尽快完善心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、心脏

彩超等。

3.凝血功能障碍

在新冠肺炎患者中，尤其是重型和危重型患者，存在多种凝血功能障碍的潜

在危险因素，患者的凝血功能异常以D-二聚体水平升高为主要特征。凝血功能

障碍可直接影响新冠肺炎患者预后，是重症患者死亡的重要原因之一。对于D-

二聚体明显增高的患者建议无禁忌情况下积极予以抗凝治疗。

4.细胞因子释放综合征

新冠肺炎患者可并发「炎症瀑布」，部分患者表现为IL-6等细胞因子风暴,

出现该并发症的患者在短时间内可出现气促加重，肺部病变快速进展，甚至可进

展为系统性炎症反应，伴有循环休克、血管渗漏弥漫性血管内凝血和多器官功能

衰竭等，严重威胁患者的生命。因此应严密检测CRP、铁蛋白、IL-6等炎症指

标，对存在细胞因子综合征的患者及时使用糖皮质激素、丙种球蛋白、妥珠羊抗

等。

5.脓毒症休克

由于新型冠状病毒分泌多种炎症介质，造成多器官功能衰竭，例如心脏、肝

脏、肾脏等器官缺血缺氧，从而出现衰竭现象，部分患者会出现脓毒症休克这一

并发症。

四、儿科病例特征

截至2022年6月30日启大流行爆发以来近1380万儿童SARS-CoV-2

感染检测呈阳性，儿童占所有病例的18.7%。自2021年11月Omicron变异

出现以来，儿童中COVID-19病例数量显著增加，虽然儿童一般病情轻，但若

有基础疾病要警惕发展为重症。需要注意的是，即便以往无基础疾病的健康儿童,

也有一定的死亡率。

(1)临床表现

①发热、干咳、乏力、呼吸急促和/或其他呼吸道症状；部分患儿可以无发

热或低热；部分患儿可出现恶心呕吐、腹部不适和腹泻等消化道症状或仅表现为

精神差。新生儿感染后临床表现可能和婴幼儿表现相似，表现为发热、喂养不耐

受、咳嗽、气促、呕吐、腹泻等。

②COVID-19感染可出现肺部受累的影像学特征。

③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

④在急性SARS-CoV-2感染后2至6周的儿童中报告了多系统炎症综合征

(MIS-C),发病率约为2/10万。该综合征的表现为SARS-CoV-2感染中出现

发热、皮疹、结膜炎、腹部不适、休克和显著心功能障碍的症状，实验室检查提

示多项炎症指标升高，类似川崎病、川崎病休克综合征、巨噬细胞激活综合征或

中毒性休克综合征的新型临床综合征。

⑤神经系统症状包括：16.7%~21.5%的患儿有头痛、嗅觉味觉减退、肌痛

乏力、易激惹、嗜睡等非特异性表现；1~2.5%的患儿有特异性神经系统表现包

括：惊厥发作、脑炎、脑病、脑水肿、急性播散性脑脊髓膜炎、脑血管病、吉兰

■巴雷综合征、Bell麻痹等。其中既往有基础神经系统疾病的患儿感染新冠病毒

后更容易出现神经系统受累(22%VS14%)

⑥热性惊厥或者癫病发作：为儿童中比较常见的神经系统症状，

SARS-C0V-2感染的热性惊厥患者非典型年龄(年龄5岁或6个月)的比例高

于非SARS-CoV-2感染患者。且在24小时内发生多次惊厥的概率更高。已经

停药或者控制良好的癫痛患者可再次出现惊厥发作，甚至惊厥持续状态。

(2)重症/危重症的预警指标

①持续高热3~5d不退病程>l周且症状、体征无改善或进行性加重；

②呼吸急促：2〜12月龄,RR>50次/min;1〜5岁,RR>40次/min;

5岁，RR>30次/min,除外发热和哭闹的影响；

③静息状态下，指氧饱和度495%;

④出现精神反应差、嗒睡等；

⑤末梢毛细血管充盈时间延长；

⑥外周血淋巴细胞显著减少/或进行性下降；CRP显著增高>150mg/L;

⑦生化指标进行性升高,如心肌酶、肝酶、乳酸脱氢酶、脑钠肤、乳酸等；

⑧D-二聚体、IL・6、IL-10、铁蛋白显著增高；

⑨不能解释的代谢性酸中毒。

五、孕妇病例特征

孕妇作为特殊的生理状态，出现感染后有与非妊娠妇女共同的病例特征，也

有该阶段母婴特有的表现：

(1)致畸性的问即

目前尚无孕早期和孕中期因感染导致胎儿先天性异常或出生缺陷的报道，需

要以后大数据病例的追踪排除。

(2)孕妇易感性的问题

经历三年全球孕妇资料未表明孕妇比同龄女性更易感染C0VID-19，也可能

孕妇比其他人更自觉地保护自己和宝宝，感染率并不高于非妊娠人群。

(3)宫内垂直感染的问题

目前也无充分的依据支撑母婴存在宫内垂直感染的可能性。

(4)妊娠妇女与非妊娠妇女临床特征的三个相似性

已经有的调查显示奥密克戎株孕妇与普通人群一样易感，且多为有症状感染

者。临床特征与非妊娠妇女在感染率、临床表现及病程均有相似性。未接种疫苗、

合并有慢性肺部疾病、慢性肾病、BMI过高及其他基础疾病者易于发展为重症。

(5)妊娠妇女特有的表现

与普通人群不同，中晚期妇女本身氧耗量需求增加、对缺氧的耐受性降低，

轻微的缺氧就可出现胎心率开快、母体心悸、气促及呼吸困难。加上中晚期血液

的高凝状态,血栓形成风险增加。所以需要监测母胎缺氧及血栓形成风险。

第三章

病例定义、诊断、检查

一、新型冠状病毒感染的定义与分型

1.定义

新型冠状病毒感染(Coronavirusdisease,COVID-19)是指因新型冠状

病毒(SARS-CoV-2)感染导致的传染性疾病。

2.新型冠状病毒感染分型

(1)轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。

(2)普通型：具有发热、呼吸道等临床表现，影像学可见肺炎表现。

(3)重型：

成人符合下列任何一条:

①出现气促，RR230次/分；

②静息状态下，吸空气时指氧饱和度493%;

③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(Fi02)<300mmHg;

④临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展

>50%者。

儿童符合下列任何一条：

①持续高热超过3天；

②出现气促(<2月龄,RR>60次/分；2~12月龄，RR>50次/分;1~

5岁,RR>40次/分;>5岁，RR>30次/分),除外发热和哭闹的影响；

③静息状态下，吸空气时指氧饱和度493%;

④辅助呼吸(鼻翼扇动、三凹征)；

⑤出现嗜睡、惊厥；

⑥拒食或喂养困难，有脱水征。

(4)危重型：符合以下情况之一者：

①出现呼吸衰竭，且需要机械通气;

②出现休克；

③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

二、实验室检查

1.病原学核酸检查及抗原抗体免疫学检查

1.1病学核酸检查：新型冠状病毒核酸检测阳性作为确诊的首要标准。

(1)检测方法及种类：采用实时荧光PCR方法，检测患者鼻、口咽拭子、

痰和其他下呼吸道分泌物等标本新型冠状病毒核酸。

(2)检测影响因素：核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试

剂等因素的影响，为提高检测准确性，应规范采集标本，标本采集后尽快送检。

1.2抗体血清免疫学检查：未接种新型冠状病毒疫苗者，新型冠状病毒特异

性抗体检测可作为诊断的参考依据。接种新型冠状病毒疫苗者和既往感染新型冠

状病毒者，原则上抗体不作为诊断依据。

(1)检测方法及种类：包括双抗原夹心法、捕获法、间接法等不同检测方

法，SARS-CoV-2抗体检测试剂多以N蛋白和S蛋白作为捕获抗原，主要检测

血清和产生最早，但浓度及亲和力较低、维持时间短，是急性

IgMIgG0IgM

期感染的诊断指标；IgG产生较晚，但浓度及亲和力高、维持时间较长，是感染

中后期或既往感染的诊断指标。新型冠状病毒特异性IgM抗体IgG抗体阳性，

发病1周内阳性率均较低。

(2)检测影响因素：体内存在干扰物质(类风湿因子、嗜异性抗体、补体、

溶菌酶等)，或者标本原因(标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、

标本凝固不全等)，抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为

诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。

13抗原免疫学检查：结果可作为早期确认该病原体感染与否的直接证据，

且具有操作简便、报告时间短等优势。

(1)检测方法及种类：抗原检测是指应用SARS-C0V-2特异性抗体直接

检测样本中的病原体，适用的样本类型一般为感染部位样本，主要为鼻咽拭子和

肺泡灌洗液等，所检测抗原主要是N蛋白和S蛋白。

(2)检测影响因素：检测结果受样本质量、感染部位及病毒表达量等因素

影响较大，目前已批准抗原试剂盒敏感性75%~98%,特异性95%~99%,与

核酸检测方法比较，其灵敏度相对较低、易产生假阴性结果。

2.实验室一般检有

2.1发病早期实验室指标：发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋

巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋

白和铁蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原(PCT)

正常。

2.2重型、危重型实验室指标

成人重型、危重型患者：

(1)可见外周血淋巴细胞计数进行性降低；

(2)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；炎症因子如白细胞介素6

(IL-6)、CRP、铁蛋白等进行性上升。

儿童重型、危重型：

(1)可见乳酸进行性升高；

(2)CRP、PCT、铁蛋白等炎症因子明显升高。

2.3根据病情监测实验室指标

(1)常规指标：Hl常规、尿常规、生化指标(肝酶、肾功能等)、凝九功

能、动脉血气分析；

(2)炎症状态评估指标：CRP、PCT、SAA、IL-1、IL-2、1-6、L8及IL-10

等炎症因子检测；

(3)免疫状态评估指标：补体、免疫球蛋白；

(4)血栓或病理旺娠风险评估指标：抗心磷脂抗体；

(5)心肌损伤指标：心肌酶、肌钙蛋白I；

(6)新冠肺炎严重程度、肺损伤程度和预后的辅助指标：KL-6。

三、病原学诊断

新冠病毒感染的病原学诊断金标准是核酸检测。采用核酸扩增检测方法在鼻

口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、类便等标本检测新型冠状病毒核酸N基

因和ORF基因。核酸检测的阳性率受病程、标本采集、检测过程、检测试剂等

因素的影响。为提高核酸检测准确性，应规范采集标本，标本采集后尽快送检，

加强检测过程的质量控制。核酸检测耗时较长是其缺点，不能即时获得检测结果。

抗原检测也是新冠病毒感染病原学的方法之一，是检测新冠病毒的蛋白质。

抗原检测适用于有症状感染者的确诊(发病起9日内)。抗原检测是一种简单、

快速的检测手段.对于具有重症危险因素的患者的早期诊断具有重要意义，但出

现阳性时间明显迟于核酸检测，对早期诊断仍有影响；转阴时间明显早于核酸检

测，判断传染性时需特别注意。

血清学检查新型冠状病毒感染后特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1

周内阳性率均较低。由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质（类

风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等）,或者标本原因（标本溶血、标本被

细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全等），抗体检测可能会出现假阳性。

一般不单独以血清学检测作为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾

病等情况进行综合判断。

怀疑新冠病毒感染患者合并其他病原体感染时的相关病原学检查与诊断按

常规进行。

四、影像学检查

1.影像学检查方法

（1）胸部平片

新型冠状病毒肺炎病变初期多无异常发现胸部平片漏诊率高，不推荐使用。

随病情进展，可表现为局限斑片影或多发实变影C

（2）胸部CT检查

新型冠状病毒肺炎影像学检查首选CT扫描।扫描层厚小于5mm（16层

CT以上均可以达到），1.0~1.5mm薄层重建基于薄层CT重建，在横断面、

矢状面和冠状面观察,有利于病灶早期检出，评估病变性质和范围。

对于没有危险因素的人群（比如既往健康的年轻人群）不建议常规进行胸部

检查。对于临床考虑普通型患者，推荐胸部对于非危重症患者，推荐

CTCTe5〜

7天复查胸部CT,观察病变的演变。对于危重症患者，可以采用床旁胸部摄片

观察病变变化，检查次数则根据临床需要进行。检查频次太多,需要注意患者接

受辐射剂量问题。

2.胸部CT在新型冠状病毒感染诊疗过程中的价值

(1)确定是否存在肺炎，帮助疾病临床分型

大部分新型冠状病毒感染是轻型患者，影像学无肺炎表现，普通型患者影像

学可见肺炎表现。

(2)重型/危重型早期预警指标

胸部影像学显示肺部病变明显进展是重型/危重型早期预警指标,24~48小

时内病灶明显进展>；50%者是诊断重型患者的指标之一。

(3)并发症诊断

心影增大和肺水肿提示心功能不全，肺动脉干增粗提示肺动脉高压，需结合

心血管相关检查。

(4)反映疾病的转归

绝大多数新型冠状病毒肺炎患者经过治疗,病情趋于稳定、好转，表现为病

灶范围缩小，密度逐渐减低，病灶数量减少，磨玻璃影可完全吸收。部分患者病

变可以在较短的时间内演变为纤维化的索条影。少数具有基础疾病的患者或老年

患者，病程中病变进展，肺内病变范围扩大，以实变为主，严重时出现「白肺」。

(5)出院依据

新型冠状病毒肺炎患者出院的影像学推荐意见:影像学显示肺部急性渗出性

病变明显改善。

3.新型冠状病感染CT影像表现表现分期

(1)常见CT表现

临床轻型病例，临床症状轻微，影像学无异常表现。

临床普通型大部分病例及重型病例随着病情的发展患者肺内可出现不同程

度的影像学异常。常见CT表现两肺多发斑片状、片状磨玻璃影和实变影，以胸

膜下分布和支气管血管束周围分布为主，其间可见增粗的血管影，合并小叶内间

质增厚则表现为细网格状影，部分可见「铺路石征」。也可表现为极为淡薄的磨

玻璃影，小血管周围有局限性磨玻璃影。病变进展期，肺内则表现为磨玻璃阴影、

实变、结节等多种性质病变共存，以肺中外带和胸膜下、肺底分布为主，可有纤

维化病灶存在。实变明影内常见空气支气管征、细支气管管壁有增厚，纤维化病

灶则表现为局部肺纹理增粗、扭曲，其内支气管管壁呈柱状,邻近胸膜或叶间胸

膜增厚，有少量胸腔积液，无明显淋巴结肿大。

(2)CT表现分期

早期：表现为单发或多发的局限性磨玻璃影、结节，非常淡薄的小斑片磨玻

璃影或者大片磨玻璃影，多数磨玻璃影边缘不清，部分边缘清晰。病变多分布于

中、下叶，多位于胸膜下或叶间裂下，或者沿支气管血管束分布。磨玻璃影内的

细支气管管壁有增厚，可见细支气管的充气支气管征，血管影增粗，边缘欠光整,

邻近叶间胸膜有轻度增厚。部分病变呈亚段性分布的大片磨玻璃影，病变内小血

管增多，类似于细网格状阴影或「铺路石征」。部分磨玻璃影有「反晕征」。

进展期：病变进展时常见有多发新病灶出现。新病灶CT表现与上述早期病

灶相似。原有病变多数病灶范围扩大，病灶内出现大小、程度不等的实变，有结

节和晕征、实变病灶内可见空气支气管征。原有磨玻璃影或实变影也可融合或部

分吸收，融合后病变范围和形态常发生变化，不完全沿支气管血管束分布。

重症期：病变进一步进展,双肺弥漫性实变、密度不均，其内可见「空气支

气管征」，部分患者可见支气管扩张，非实变区可呈斑片状磨玻璃影，双肺大部

分受累时呈「白肺」表我，叶间胸膜和双侧胸膜常见增厚，可合并少量胸腔积液。

消散吸收期：患者经过治疗，病情趋于稳定、好转，表现为病灶范围缩小，

密度逐渐减低，病灶数量减少，磨玻璃影最终可完全吸收。部分患者病变可以在

较短的时间内演变为纤维化的索条影，这种纤维化表现是否为病变逆转的特点,

仍有待于进一步研究。

此分期与临床的轻症、重症、危重症和好转并不完全对应,需要基于大样本

研究未来逐步修正。

4.人工智能（AI）技在新型冠状病感染肺部CT检查中的应用与创新

由于新冠病毒的传染性，影像科可以利用机器人来完成某些替代性工作，比

如急诊检查室自动消毒机器人，基于人工智能的扫描定位等，可以有效防止人与

人之间的接触可能造成的疫情扩散。

基于深度学习技术可以实现病灶自动检出、病灶分割、精准量化、自动比对

等功能，如果将CT征象与临床指标进行整合建模，不仅可以帮助医师面对疫情

筛查时实现快速诊断，避免漏诊，同时可以实现精准分层和对比，提供疗效评价

和病程监测，从而为临床治疗提供更精准的信息，值得加大研发力度。

第四章

临床分型管理

一、新冠病毒感染的分型管理

1.轻型患者如无危险因素建议对症处理，一般无需收住院或留观，居家隔离

观察。

2.普通型患者无任血I以下情况，可以居家观察,如果具有以下情况之一者可

以收住留观或普通病房。

(1)静息状态下，血氧饱和度<95%;

(2)肺部影像学显示有磨玻璃影或渗出性改变>30%;

(3)合并感染后，出现基础疾病明显加重者；

(4)年龄>80岁者。

3.重型和危重型患者建议收入亚重症监护病房或重症监护病房。

二、孕产妇的管理

现阶段感染奥密克戎株的孕妇，90%以上为有症状的感染者，多数为轻症和

中症，少部分有可能在妊娠后期发展为重症或病情恶化，造成胎死腹中或危及患

者本人生命的情况。所以，孕产妇管理的重点是加强防护，倡导远程监护加强母

胎监护：对已经感染者，根据病情采用分层管理，产科与呼吸、重症联合早期识

别重症，降低轻中症发展为重症的比例、提高重症母子救治的成功率。

(1)居家治疗及监测

按临床表现及辅助检查分为普通型包括(轻症和中症)：具有发热、呼吸道

等症状，影像学可见肺炎表现。轻症和大部分中症体温可控制、无明显缺氧表现、

胎心率正常,无其他产科情况者，可利用远程胎心监护进行居家疗养。

(2)住产科专科病房治疗及监测

部分有缺氧表现合并胎心率增快或其他产科情况者，但不需要呼吸支持者,

可住产科病房，呼吸科共管。

(3)收住呼吸专科病房治疗及监测

符合下列任何一条：

呼吸窘迫，RR230次/分，静息状态下，指氧饱和度W93,动脉血氧分压

(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)<300mmHg，临床症状进行性加重，肺部影像

学显示24~48小时内病灶明显进展>50%者,需要收入专科病房治疗及监

测，必要时给予呼吸支持。妊娠晚期胎儿可以存活或因肺部病变治疗需要者，产

科配合治疗终止妊娠，共同管理，抢救母子生命，

(4)收住呼吸ICU或重症ICU抢救

符合以下情况之一者：

出现呼吸衰竭,且需要机械通气危重型；出现休克；合并其他器官功能衰竭

需ICU监护治疗。产科配合治疗终止妊娠。

(5)分娩时机方式

感染孕妇的分娩方式由产科医师根据感染的经重、孕龄及母体情况，决定分

娩时机及方式。重症患者与NICU、呼吸内科及重症医学科联合会诊确定。围分

娩期无抗凝禁忌者,提倡抗凝治疗。

(6)新生儿处理

感染孕妇分娩的新生儿原则性母婴分离，等婴儿二次核酸排除感染、母亲转

阴后方可母婴同室。

三、中性粒细胞减少合并新冠病毒感染的管理

1.中性粒细胞减少症的定义

中性粒细胞减少症是外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)低于1.5x10人9/L

的一组综合征。中性粒细胞的绝对值下限随年龄而发生变化，新生儿和1岁以下

的婴儿中，ANC下限为1.0x10八9/L,1岁以上幼儿直至成年，ANC下限为1.5

A

xlO9/L0

2.中性粒细胞减少症合并新冠病毒感染的诊断思路

(1)病史采集：获得完整的病史非常重要。

(2)体查。

(3)实验室检查：在血红蛋白和血小板计数正常的情况下，诊断方法根据

中性粒细胞下降程度有所不同。如果初始中性粒细胞<O.5xlO八9/L,需人工

镜检复核确认。如果出现提示严重感染的症状体征，积极处理感染的同时应加速

诊断程序如初始为轻度中性粒细胞减少，建议2~4周内重复检查；如复查为中

重度中性粒细胞减少,需要进一步检查。

(4)骨髓检查：对于仅由于新冠病毒感染、化疗或药物相关的中性粒细胞

减少症,或有长期轻度至中度孤立性中性粒细胞减少的无症状患者,如血涂片正

常骨髓检查并非必需。如排除巨幼细胞性贫血，且怀疑MDS、AA、肿瘤性疾病

导致的严重中性粒细胞减少或全血细胞减少表现，推荐行骨髓穿刺+活检、流式

细胞分析、染色体核型、对应疾病的DNA测序、基因重排、FISH等检查。

3.中性粒细胞减少合并新冠病毒感染的治疗

(1)去除病因：如能明确中性粒细胞减少的获得性原因，首先应治疗原发

病。

(2)支持性治疗：加强防护，注意环境及个人卫生，养成良好的卫生习惯、

预防细菌感染。若中性粒细胞计数低于0.5乂10八9人以下，应保护性隔离，注意

患者口腔、鼻腔、肛周清洁，避免皮肤创伤，做好门户部位护理。中性粒细胞计

数低于0.2xl0^9/L以下，要积极预防胃肠道感染，避免进食生冷食物，餐具消

毒。对有新冠病毒感染不能解释的发热的患者，应积极寻找可能的感染病灶及病

原菌。

(3)抗生素使用：应根据患者白细胞减少的基础病因、临床情况、中性粒

细胞减少的严重程度综合考虑，有助于确定那些可能有生命威胁的感染风险的患

者。

对于发热的轻中度中性粒细胞减少症患者，应警惕合并感染，积极寻找可疑

的感染病灶并合理选择抗感染治疗。如病情严重，已出现脓毒血症、感染性休克

表现，应立即急诊就诊启动广谱抗生素治疗，同时积极寻找中性粒细胞减少症的

除新冠病毒感染以外的确切原因。初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所

致的严重并发症和病死率。

高危患者首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗；低危患者的初始治疗可以

在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。在初始经验性抗菌药物

治疗48h后,应重新评估危险分层，确定病原菌感染的类型,并综合患者对初

始治疗的反应，以决定后续如何调整抗菌药物治疗。如粒细胞缺乏持续>io

d,侵袭性真菌感染的风险增加，注意预防侵袭性真菌病及抗真菌药物的使用。

(4)G-CSF使用指征：除未治疗的急性髓系白血病外,如ANC<0.5x

10八9/L,出现严重感染的患者应立即给予G-CSF和抗生素治疗。对于大多数中

性粒细胞减少合并感染建议G-CSF从低剂量开始，逐渐增加剂量，以获得良好

的反应。

(5)口服药物：利可君片为半胱氨酸衍生物，国内批准的适应证为预防及

治疗白细胞、血小板减少症，推荐利可君片(每次20~40mg,3次/d)可有效

治疗白细胞减少症。此外，维生素B4、鲨肝醇及一些中成药物也可作为轻度中

性粒细胞减少的辅助治疗。

四、血液透析患者合并新冠感染的管理

血液透析患者应完成新冠病毒RNA检测或抗原检测和肺部CT检查。确诊

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的血液透析患者，应评估抗病毒治疗指征（奈

玛特韦/利托那韦、阿兹夫定等），详细说明治疗效益与副作用，以及超说明书

使用风险，并向医务部备案，取得患者或其代理人同意后即可开处方治疗。

根据最新CJASN文章建议奈玛特韦/利托那韦的使用方法第一天仅两片粉

片+一片白片（2+1）一次给药，第二到五天则仅给予一片粉片+一片白片（1+1）

的剂量。适当增加患者透析频次或延长透析时间，适当增加超滤量，可采取多种

透析治疗模式（血液滤过、血液灌流等）。

其他治疗方案同新冠感染患者按不同分型采取相应治疗手段。新导入透析治

疗患者建议优先选择腹膜透析。血透医护应正确佩戴N95口罩和防护面屏湎

罩、穿隔离服。血液透析患者在血液透析室（中心）期间全程佩戴医用外科口罩。

第五章

药物治疗及呼吸支持治疗

一、基本用药原则

（1）新冠病毒感染主要病理生理学机制是发病后数天内的病毒增殖，以及

此后7天左右引发的宿主免疫炎症反应。因此，在发病早期给予抗病毒药物或中

和抗体药物,在发病7天以后中症或者重症的患者给予抗炎药物显得很重要。

在此，轻症指没有合并肺炎，无需吸氧；中症是指合并肺炎或血氧饱和度低

于93%（室内空气）或需要氧疗；重度是指要进入ICU或需要机械通气或需要

ECMO（体外心肺循环）。

（2）对无重症化危险因素的轻型病例，一般不推荐药物治疗。对于未经过

PCR

抗原检测等确诊新型冠状病毒感染的患者，不推荐药物治疗。

（3）主要的重症化危险因子包括（年龄65岁以上恶性肿瘤、COPD等慢

性呼吸系统疾病、慢性肾病、糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病、脑血管

疾病、肥胖（BMI>30kg/m?）、吸烟、实体器官移植后的免疫缺陷、妊娠

晚期、使用免疫抑制/调节药物、HIV感染（控制不良）、AIDS、慢性肝病、状

细胞性贫血、地中海贫血等）o如果重症化危险因素较多，即使是轻症也应考虑

药物治疗。

二、新冠抗病毒药物

1.奈玛特韦片/利托纳韦片

奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）于2022年2月11日由国家药品监督管理

局附条件批准用于治疗成人伴有进展为重症高风睑因素的轻至中度新型冠状病

毒肺炎（COVID-19）患者。该药品不可作为新冠暴露前或者暴露后的预防用药,

而是确诊后的治疗用药。其为组合包装，药盒里面包含两种药物，奈玛特韦（150

mg/片）和利托那韦（100mg/片），这两种药物必须一起服用。

（1）适应症

发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少

年（12~17岁，体重240kg）。

当具备以下一顶或多顶风险因素时，可认为具有进展为重型的高风险：

年龄260岁

肿瘤

慢性肾病

慢性肝病（酒精相关性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎和肝硬化）

慢怅市病（包括中重度哮喘、支气管扩张、支气管肺发育不良、慢性阻塞性

肺病［包括肺气肿和慢性支气管炎］、间质性肺病、肺栓塞、肺动脉高压）囊性纤

维化

痴呆症或其他神经系统疾病

1型或2型糖尿病

残疾（包括注意力缺陷/多动障碍［ADHD］、脑瘫、出生缺陷、智力和发育障

碍、学习障碍、脊髓损伤、唐氏综合症）

心脏病（心力衰竭、冠状动脉疾病、心肌病、高血压等）

艾滋病

免疫功能低下或免疫系统减弱（正在接受化疗、实体器官移植后接受免疫抑

制治疗、使用高剂量皮质类固醇［泼尼松当量N20mg/日，时长超过2周］、使用

肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂及其他具有免疫抑利或免疫调节功能的生物制剂、

原发性免疫缺陷等）

心理健康状况（情绪障碍［包括抑郁症］、精神分裂症谱系障碍）

超重或肥胖（BMI>30kg/m2）

妊娠或产褥期（总体风险低，目前妊娠期患者仅有少量临床数据，权衡利弊

使用

镶状细胞病或地中海贫血

吸烟（目前吸烟或有吸烟史）

实体器官或造血干细胞移植

中风或脑血管疾病

物质使用障碍（药物成瘾：如酒精、阿片类药物或可卡因使用障碍）

结核病

（2）用法用量

一次同时服用300mg奈玛特韦（2片粉片）与lOOmg利托那韦（1片白

片），ql2hx5d。在确诊及出现症状后5天内尽早服用。

漏服药8小时以内需尽快补服，漏服超过8小时不应补服，直接按规定时

间服用下一剂。

需整片吞服，特殊情况下（如存在吞咽困难）可考虑掰开或压碎，与液体混

合后服用；对于必须通过肠内饲管给药的患者，可以通过制备混悬剂后鼻饲给药。

两种药品的混悬剂分别配置,配置好的药品需在4小时内给药。特别提示，先给

予奈玛特韦后必须在5分钟内给予利托那韦，否则可能会影响奈玛特韦的疗效。

与食物同服或不同服均可

（3）特殊人群用药

轻•中度不全(Child-PughA-B级)不需调整剂量s

肝功能不全

重度不全不应使用

eGER>60mUmin：不需调整剂量

eGFR30-4)0miymin：奈玛特韦减半,利托那韦不调整,即

的次剂员奈玛特行1片+利托那韦1片，q12hX5d

肾功能不全

eGFR<30mL/min：知情同意F可尝试减量减频次使用,

Day1：奈玛特韦2片+利托那韦1片，Day2・5：奈玛特韦

1片+利托那韦1片，q24hX4d,密切监测肾功能

12岁以上,体重出0kg患儿,用法用量同成人

儿童患者

V12岁或体重V40kg患儿，不推荐使用

妊娠期临床数据较少，仅当潜在获益大于风险时使用

哺乳期治疗期间及治疗结束后7天应停止哺乳

自龄女性在治疗期间以及治疗结束后7天应避免怀孕。

使用发方激素类避孕药的患音在治疗期间以及停用本品后

育龄女性

的一个月经周期内需使用有效的杵代避孕方法或额外的屏

障避孕方法。

(4)药物相互作用

利旺纳韦能抑制药物代谢的关键酶CYP3A不得与高度依赖CYP3A讲行清

除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。

禁止与Paxlovid联合使用的药物包括但不限于以下药物:

序号作用系统/机制药物

胺碘酮、决奈达隆、普罗帕酮、金尼丁、丙毗胺、

1心血管系统雷诺嗪、伊伐布雷定、乐长地平、洛伐他汀、辛伐

他汀等

抗凝及抗血小板药利伐沙班、阿哌沙班、替格瑞洛、氯毗格雷（冠脉

2

物支架置入术后6周内患者禁止联用）

苯巴比妥、扑米酮、苯妥英、三畔仑、咪达陛仑（口

3中枢神经系统服）、艾司嚏仑、地西泮、氯硝西泮、氟西泮、K

马西平、氯氮平、哮硫平、麦角胺咖啡因等

4抗感染药物伏立康瞠、利福平、利福布汀、利福喷丁等

5免疫抑制剂环抱素、他克莫司、依维莫司、西罗莫司

6镇痛药物哌替咤、丙氧芬、毗罗普康

7抗肿瘤药物克喋普尼、恩曲怦尼、托瑞米芬等

秋水仙碱、多潘立第、西沙必利、沙美特罗、波生

坦、西地那非（肺动脉地压入他达拉非（肺动脉

8其他高压）、二氯麦角胺，圣约翰草（贯叶连翘）、特非

那定、托伐普坦、艾尔巴韦/格拉瑞韦、格长瑞韦

/哌仑他韦等

参考广东省药学会新型冠状病毒肺炎抗病毒治疗临床药学指引（更新版）整

理

除表格中列举的药物之外,其他经CYP3A代谢的药物或CYP3A强诱导剂

若与Paxlovid联用，可能需要调整基础疾病用药的剂量或服用时间,或严密监

测药物的可能影响及不良反应（如华法林，需严密监测INR值），或选择其他

新冠治疗药物。该影响会在利托那韦停药2~3天后消失，一般在奈玛特韦片/

利托那韦片停药3天后恢复原有治疗药物。

可通过网站查询药物相互作用及调整建议：s:

///checker

(5)药物不良反应

常见不良反应为味觉倒错和腹泻，偶见胃肠道不良反应(消化不良、食管反

流病、呕吐)、肌痛、头晕、肝功能异常(ALT、AST升高)等。由于部分不良

反应与新冠肺炎的临床症状相似，在临床治疗过程中应注意鉴别。

2.阿兹夫定

阿兹夫定于2021年7月20日由国家药品监督管理局附条件批准与其他逆

转录酶抑制剂联合用于高病毒载量的成年HIV-1感染患者。2020年2月，阿兹

夫定被用于治疗新冠病毒方面的研究同年4月被国家药监局批准开展新冠病毒

III期临床试验,2022年7月25日,国家药监局应急附条件批准真实生物阿兹

夫定片增加新冠肺炎治疗适应症注册申请，用于治疗普通型新型冠状病毒肺炎

(COVID-19)成年患者。2022年8月9日，该药纳入《新型冠状病毒肺炎诊

疗方案(第九版)》。

(1)适应症

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的成年患者(仅Img规格)。

(2)用法用量

每次5mg(5片)，每日1次，疗程至多不超过14天。建议在病程相对早、

核酸阳性的患者中使用；

空腹服用；

应整片吞服，确因吞咽困难等原因，可考虑掰开或碾碎服用(但可能损失药

量，药效未见相关数据)。

(3)特殊人群用药

中重度肝功能损伤慎用（临床研究排除ALT和/或AST>3

肝功能不全

倍正常上限，或TBIL>2倍正常上限患者）

肾功能不全中重度肾功能损伤慎用

儿童患者尚未开展研究

妊娠期不建议使用

哺乳期不建议使用

应告知生育能力的患者,阿兹夫定对胎儿的潜在风险,并

育龄女性

在治疗期间及末次给药后4天内采取ff效避少措施

（4）药物相互作用

阿兹夫定为P糖蛋白（P-gp）底物及弱效P-gp诱导剂，推测合用P-gp

底物（地高辛、达比加群醋、秋水仙碱）及P-gp抑制剂（如环素、伊曲康伏立

康哗、泊沙康哗等哗类抗真菌药，利托那韦、决奈达隆、胺碘酮、维拉帕米、克

拉霉素、葡萄柚汁）、P-gp诱导剂（如利福平、圣约翰草提取物）时需慎重。

若确需联合使用，必要时进行血药浓度监测。

（5）药物不良反应

常见不良反应为ALT、AST升高、PLT升高、GGT升高和腹泻，偶见血糖

升高、淋巴细胞计数降低、胃肠道不良反应等。

说明书警示语：服用本品后可能会产生中性粒细胞绝对值降低、总胆红素升

高、谷草转氨酶升高、血糖升高的现象。

三、糖皮质激素

1.适应症

对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的

重型和危重型患者，酌情短期内（一般3〜5天，不超过10日）使用糖皮质激

素；非重型患者如因其他原因（如慢性阻塞雷市病、慢性自身免疫性疾病）在罹

患C0VID-19之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34

周有早产风险等，也可考虑使用全身性激素。不需要住院的非重症患者不建议常

规使用激素。

2.用法用量

建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决

定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。推荐病变进展迅速、双肺

病变累及超过50%以上或需要呼吸支持的重症、危重症患者使用地塞米松6mg

Qd静脉注射，也可选用等效剂量其他激素，如氢化可的松50mgQ8h静脉注

射，甲泼尼龙10mgQ6h静脉注射（有条件可同等剂量持续泵注）强的松40mg

Qd口服，一般不超过10天，如使用时间偏长不要骤停。

诱发哮喘急性加重或慢脚市急性加重的患者可按相应指南使用激素

使用巴瑞替尼或托珠单抗时，需要与糖皮质激素联用。

四、安巴韦单抗/罗米司韦单抗

1.适应症

用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年

（12~17岁，体重"0kg）新冠肺炎患者。

2.用法用量

二药的剂量分别为1000mg。在给药前两种药品分别以100ml生理盐水稀

释后经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/min的速度静脉滴注,之间使用生理

盐水100ml冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进

行至少1小时的观察。

五、免疫调理治疗

1.免疫增强剂：淋巴细胞绝对值小于0.8x10八9/L,可考虑应用免疫增强剂，

如胸腺肤或静脉丙种球蛋白，增强机体免疫力。

2.托珠单抗（IL-6受体阻滞剂）

适应症：推荐用于治疗重型和危重型患者,需要高流量或更强呼吸支持，尤

其是加用激素后仍进展，且IL-6明显增高、CRP>75ml/L者使用。

用法用量：与激素联用，通常为单次使用，首次剂量4〜8mg/kg，推荐剂

量400mg,生理盐水稀释至100ml,输注时间大于1小时。首次用药疗效不

佳者，可在首剂应用12~24小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数

最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。

相对禁忌：对托珠单抗过敏，其他不受控制的严重感染，结核等活动性感染

者，消化道穿孔风险高，中性粒细胞计数&化500/9，血小板计数<50,000/

ML谷丙转氨酶（ALT）>5倍正常上限。免疫功能低下的个体应谨慎使用托

珠单抗。孕妇慎用。

注意事项：需与糖皮质激素联用，不应和巴瑞替尼同时使用。

3.巴瑞替尼或托法替尼（JAK激酶抑制剂）

适应证：推荐用于治疗重型和危重型患者，应用指征与IL-6拮抗剂类似。

用法用量：eGFR>60ml/min/1.73m2的成人，推荐剂量为巴瑞替尼4

mg口服，每天一次，最多14天，如果没有巴瑞替尼，可用托法替布替代，10

mg口服，每天两次，最多14天。

注意事项：需与糖皮质激素联用，不应和IL-6受体阻滞剂联合使用：只有

当巴瑞替尼和IL-6受体阻滞剂（托珠单抗）均不可用时，才应考虑使用托法替

尼。妊娠、过敏反应者禁用：治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染?口血栓

指标。

六、孕妇的药物治疗

1.抗病毒药物

抗病毒药物奈玛特韦/利托那韦目前仅有少量的妊娠期使用证据，尚不了解

药物相关不良发育结局的风险，仅限潜在获益大于风险、书面告知后使用；阿兹

夫定缺乏妊娠期使用证据，基于非临床生殖毒性研究，妊娠个体接受阿兹夫定治

疗可能会对胎儿造成伤害，不建议在妊娠期使用。

整体而言，孕妇应用抗病毒药物经验不足，除非重症、危重症，绝大多数孕

妇不需要使用抗病毒治疗。

2.对症治疗药物

鼓励对症治疗,避免高热，充分休息，进食营养丰富的食物及水分等。

(1)解热镇痛：体温超过38.5℃以上，首选孕期全程相对安全的对乙酷氨

基酚退热，孕中期也可选择布洛芬；对于未达高热的患者可以采用物理降温等治

疗。镇痛的药物选择同发热。

(2)咳嗽：孕12周以前建议使用非药物治疗为主。孕12周以后干咳可选

择右美沙芬镇咳，咳嗽、有痰可选择氨澳索、乙酷半胱氨酸、按柠慕等药物化痰,

推荐使用单一成分药物。

3.其他类

对于重症、危重症孕妇的治疗，糖皮质激素建议优先选择透胎盘量相对较低

的甲泼尼龙，地塞米松孕期可短期使用。

七、呼吸治疗

1.俯卧位治疗：普通型、重型、危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，

建议每天不少于16小时；轻型患者鼓励行俯卧位治疗。有条件的单位建议每日

行肺部超声评估俯卧位通气效果。

2.鼻导管或面量吸氧

适应证：PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者。

注意事项：短时间（1〜2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症

无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

3.经鼻高流量氧疗或无创通气

适应证PaO2/FiO2低于200mmHg，无禁忌证同时予清醒俯卧位通气治

疗时间每天>；16h）。

注意事项：短时间（1〜2小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治

疗后/氐氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，应及时

进行有创机械通气治疗。ROX指数二（SpO2/FiO2）/RR,在高流量吸氧后的

12〜24小时内,ROX指数>4.88可预测治疗成功；ROX指数3.85〜4.88

需要密切评估患者的临床情况，必要时气管插管；ROX指数<3.85需要改为

有创机械通气。

4.有创机械通气

适应证：PaO2/FiO2低于150mmHg,特别是吸气努力明显增强，同时应

结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估气管插管。

分型：根据肺顺应性等特点可分为L型（相对轻症，低肺可复张性）和H

型（重症，高肺可复张性），采用不同的机械通气策略。

注意事项：实施肺保护性机械通气策略，避免过高的气道压和呼气终末正压

（PEEP）导致气压伤。

5.体外膜肺氧合（ECMO）

适应证：最优的机械通气条件下（FiO2>80%,潮气量为6ml/kg理想体

重,PEEP>5cmH20,且无禁忌证），且保护性通用口俯卧位通气效果不佳，

并符合以下之一：

©PaO2/FiO2<50mmHg超过3小时;

@PaO2/FiO2<80mmHg超过6<J\时;

③动脉血PH<7.25且PaCO2>60mmHg超过6小时，且呼吸频率

>35次/分;

④呼吸频率次/分时,动脉血且平台压

>35pH<:7.230cmH20e

低氧面症PaO2/FiO2<300

吸氧/普通面罩―见气管”机“助号助___________

——：1

：理想体重

Sp02<93«VT4-6ml/kg

RR：620次分，维持pH>7.2S

PEEP：5-IOcmHiO,FiO2：SaO288-92%

I百111

力学膝.：

（嬉持当前呼吸支持方式1Pplat<25-27cmH;O,驱动压<l3“5cmH：O

动态复查血气_________i_____________.

根据病情调整参数不达一]

i*

V呼吸参数调整：AKI顺应性法EIT跨肺压导向的

,、

PEEPjftg,驱动压丽压导向的潮气整懿

文丘里面W高流印无创

俯卧位通气评估肺可复张性：肺超、CT、PV曲线等；如有，

\emBK

VTXOod/kg理想体・___________________

SpO2<93%（1-，）__________________）

*_____________________

H_i_l[是1"

ECMO

第六章

院内感染对策

一、总体防控策略

1.内外同防。实施以「早发现、早报告、早治疗」为基础的感染防控措施。

2.医患同防。医疗机构全体工作人员、患者及其陪同人员均应当做好个人防

护，在严格落实标准预防措施的基础上，根据疾病传播途径做好额外预防措施，

避免发生交叉感染。

3.人物同防。要做好医患双方人员防护和感染风险预警，对医疗机构内的环

境、物品、外来物资等，也要加强风险防控。落实好环境和物体表面的清洁消毒

措施，加强重点部门环境及重点人群接触后环境的清洁消毒。加强对外来人员和

物品的管理,需要时开展环境检测。

4.「三防」融合。