【906】输尿管损伤+膀胱损伤

泌尿、男生殖系统损伤医学生文献学习外科学泌尿外科第三节输尿管损伤一、概述输尿管走行于腹膜后间隙，周围组织保护完善；外力损伤少见，以医源性损伤为主；早期症状隐匿、极易漏诊，常延误诊治。二、病因医源性损伤（最常见）腔内器械操作膀胱镜逆行插管、扩张、活检、输尿管镜检、碎石取石术；输尿管原有狭窄、炎症、扭曲、粘连时更易发生穿孔、撕裂、断裂、黏膜剥脱。腔外手术损伤盆腔、腹膜后开放/腹腔镜手术多见：直肠、结肠、子宫、卵巢肿瘤、盆腔大血管手术；多因视野不清、盲目止血、大块钳夹、误结扎所致。二、病因2.外源性创伤临床罕见：贯通伤＜4%，钝性伤＜1%；多见于枪弹伤、锐器刺伤；少数由车祸、高处坠落致输尿管撕裂。二、病因3.放射性损伤盆腔肿瘤（宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌）放疗后；输尿管壁水肿、坏死、纤维化，继发输尿管狭窄、梗阻、尿瘘。三、病理改变损伤类型：挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断、撕裂、扭曲、外膜剥离缺血坏死。完全断裂/管壁裂伤：腹膜后尿外渗、腹膜炎，继发感染可诱发脓毒症。输尿管误结扎：单侧肾积水、肾萎缩。钳夹、外膜广泛剥离、缝扎损伤：局部缺血坏死，多在1～2周出现尿外渗、尿瘘，远期合并输尿管狭窄、肾积水。三、病理改变输尿管损伤严重程度等级类型说明Ⅰ级血肿无挫伤或血肿Ⅱ级撕裂伤断面＜50%Ⅲ级撕裂伤断面≥50%Ⅳ级撕裂伤完全横断，输尿管缺损＜2cmⅤ级撕裂伤完全横断，输尿管缺损≥2cm四、临床表现血尿多见于输尿管黏膜损伤；血尿轻重与损伤程度不一致。尿外渗尿液渗入腹膜后/腹腔；引发腰痛、腹痛、腹胀、局部肿痛，易继发感染。尿瘘尿液经腹壁、阴道、肠道异常流出。梗阻症状输尿管结扎、缝合、受压→患侧腰痛、肾区叩痛、发热；双侧完全梗阻/孤立肾梗阻→无尿。术中常规观察：输尿管走行、术区有无渗尿，及时排查损伤。靛胭脂试验：术中静注靛胭脂，破损处可见蓝色尿液溢出，快速确诊裂口。静脉尿路造影（IVU）：显示尿外渗、尿漏、尿路梗阻。逆行肾盂造影：插管至损伤处受阻，造影剂外溢，明确破损位置。超声：发现尿外渗、梗阻性肾积水。核素肾显像：判断上尿路梗阻情况。CT/CTU：显示尿囊肿、周围脓肿、肾积水、尿瘘、造影剂外渗。五、诊断六、治疗1.早期治疗原则优先抗休克、处理致命合并伤；彻底引流尿外渗，预防感染；全身情况差者，先行肾穿刺造瘘保护肾功能。黏膜损伤、逆行插管损伤：多保守观察，重者留置双J管1～2周。钳夹伤、轻度裂伤：置入双J管，留置2周。术中误结扎：立即松解；若已缺血坏死，切除病变段+端端吻合，双J管放置3～4周。输尿管离断、缺损上段、无张力：端端吻合下1/3损伤：输尿管膀胱吻合、膀胱壁瓣成形长段缺损：肠代输尿管、输尿管皮肤造口、自体肾移植等六、治疗晚期并发症治疗输尿管狭窄：首选扩张+支架置入；严重者切除狭窄段+端端吻合。尿瘘（伤后约3个月高发）：先行肾造瘘控制炎症，二期行输尿管修补、吻合成形。完全性梗阻：临时肾造瘘，3个月后二期修复。患肾永久损毁：对侧肾功能正常，可行患肾切除术。第四节膀胱损伤一、概述膀胱损伤为泌尿系第二常见损伤。膀胱空虚：深藏骨盆内，不易损伤；膀胱充盈：壁薄张力高，极易破裂。二、病因开放性损伤枪弹、锐器贯通伤；常合并直肠、阴道损伤，易形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。闭合性损伤下腹部撞击、挤压（膀胱充盈时高发）；骨盆骨折骨片刺破膀胱壁；产程过长→膀胱壁缺血坏死→继发膀胱阴道瘘。医源性损伤膀胱镜、前列腺/膀胱电切术；盆腔手术、疝修补、经阴道尿道悬吊术、阴道手术等误伤膀胱三、病理分型膀胱破裂（两大类型）腹膜外型膀胱壁破裂，腹膜完整尿液外渗至膀胱周围、耻骨后间隙，可蔓延至盆底、肾周多为膀胱前壁损伤，常合并骨盆骨折腹膜内型膀胱壁+腹膜同时破裂，裂口通入腹腔尿液进入腹腔→急性腹膜炎多见于膀胱后壁、顶部损伤膀胱挫伤仅黏膜、浅肌层受损，膀胱壁完整、无尿外渗，主要表现为血尿。四、临床表现血尿、排尿困难轻度挫伤：少量终末血尿；重度损伤：全程肉眼血尿；血块堵塞膀胱→排尿困难。腹痛腹膜外型：下腹痛、压痛、肌紧张；直肠指诊：直肠前壁饱满、触痛腹膜内型：尿液入腹腔，出现弥漫性急性腹膜炎尿瘘开放性损伤：伤口、阴道、肛门漏尿；闭合性损伤：尿外渗继发感染破溃，晚期形成尿瘘。局部体征：下腹肿胀、血肿、皮肤瘀斑。五、诊断1.病史与体格检查下腹、骨盆外伤史+腹痛、血尿、排尿困难腹膜外破裂：耻骨上压痛，直肠指诊直肠前壁饱满、触痛腹膜内破裂：全腹剧痛、肌紧张、反跳痛、移动性浊音（弥漫腹膜炎）五、诊断2.导尿试验（简易关键检查）顺利引出＞300ml清亮尿→基本排除膀胱破裂无尿/仅少量血尿→高度怀疑膀胱破裂注入生理盐水200～300ml，片刻回抽引出量明显减少：液体外漏引出量明显增多：腹腔液回流出入量差异大→确诊膀胱破裂五、诊断3.膀胱造影（确诊首选）经导尿管注入15%泛影葡胺300ml，拍片+抽液后复拍；可见造影剂外溢；腹膜外型：造影剂渗至膀胱外周围腹膜内型：造影剂进入腹腔、衬托肠袢五、诊断4.逆行尿道造影尿道口流血、导尿困难者，优先排查尿道损伤。六、治疗1.紧急处理抗休克、补液；早期足量抗生素防治感染。六、治疗2.保守治疗适用于：多数腹膜外型膀胱破裂、损伤轻、出血少、尿外渗局限留置导尿管持续引流约10天抗感染、对症治疗，裂口多可自行愈合六、治疗3.手术治疗适应证：严重出血、大量尿外渗、腹膜内破裂、膀胱颈撕裂腹膜外破裂：下腹正中切口，清除外渗尿液，修补膀胱裂口腹膜内破裂：剖腹探查，排查合并脏器损伤，吸净腹腔尿液，分层修补腹膜+膀胱壁膀胱颈