急危重症护理 人工气道的建立

急

危

重

症

护

理1.具有强烈的责任感与使命感，对待工作严肃、认真。2.具有“时间就是生命”的观念和团队协作的急救意识。2

知识目标1.掌握常见人工气道的适应证。2.掌握人工气道的护理措施。3.熟悉人工气道建立的操作流程。3

能力目标1.能正确选择人工气道的建立方式。2.能有效实施人工气道的护理。4

专创融合目标运用创新思维进行人工气道的护理，设计解决气道堵塞的新技术。学

习

目

标1

思政目标重点和难点1.人工气道建立的方法。2.人工气道的护理措施。难点1.气管插管的操作方法。2.人工气道建立的适应证与禁忌证。重点任务1气道堵塞的概述任务2口鼻咽通气管置入和护理任务3喉罩置入和护理任务4气管内插管的配合和护理任务5气管切开置管的配合和护理任务6环甲膜穿刺和护理目录李某，女，33岁，某公司职员，因心肌炎导致心跳呼吸骤停，经现场心肺复苏后心跳呼吸恢复，被“120”送入医院急诊科，并给予面罩吸氧，多功能监护仪监测病情变化。目前患者意识不清，呼吸困

难，呼吸28次/min,血压128/83mmHg,体温36.7℃,鼾声明显，口唇发绀，血氧饱和度82%,心率140~150次/min。请思考：1.请问目前该病人存在什么问题?2.针对患者目前状况，医护人员应如何处理?导入情景人工气道

(artificial

airway)

是为确保气道通畅，运用各种辅助设备和特殊技术，在生理气道与空气或其他气源之间建立有效连接，以维持机体的通气功能，为气道的有效引流、通畅、机械通气等提供条件。任务1

气道堵塞的概述气道根据直径的不同，可分为大气道、中小气道。大气道阻塞主要指上气道梗阻，是气管隆突上至声口的气道，可分为可变胸内型上气道

梗阻、可变胸外型大气道梗阻、固定型大气道梗阻、单侧主支气管不完

全性梗阻、单侧主支气管完全阻塞。小气道阻塞是很多疾病的早期表现

。但由于其特殊的解剖生理等因素，很多时候并不能准确地判断出存在小气道病变。气道阻塞时主要为阻塞性通气功能障碍，常见的气道阻塞性疾病有慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、闭塞性细支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺大泡、上气道梗阻等。包括手法开放气道、口咽通气管、鼻咽通气管、面罩呼吸囊人工呼吸、喉罩通气等，其中口咽通气管较常用。(2)确定性人工气道气管插管和气管切开置管，是临床较为常用的人工气道。人工气道的种类(1)不确定性人工气道2人工气道的管理1.人工气道的固定2.吸痰3.人工气道湿化4.气囊管理5.常见并发症及处理措施6.与患者的沟通任务2

口鼻咽通气管置入和护理缺乏咳嗽或咽反射的昏迷患

者

。有自主呼吸而舌后坠致呼吸梗阻的昏迷患者。癫痫发作或抽搐时保护舌、牙免受损伤的昏迷患者。气管插管时，取代牙垫作用。一、口咽通气管置入术适应证呼吸道分泌物增多时需行吸

引的昏迷患者。124532

咽部呼吸道占位性病变。1

口腔及上、下颌骨创伤。一、口咽通气管置入术禁忌证4

有牙齿松动或折断危险。呕吐频繁。5用于昏迷患者，保持患者的气道通畅；通过口咽通气管引导进行插管等。一、口咽通气管置入术目

的操作程序1.评估(1)患者是否符合口咽通气管置入术适应证。(2)患者能否理解并配合操作。(3)患者病情、意识状态、口腔情况。2.计划(1)护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩；配合医师做好以下操作。(2)用物准备：治疗车上层：口咽通气管、压舌板、弯盘、棉絮、免洗消毒液等。治疗车下层：生活垃圾桶、医疗垃圾桶。(3)环境准备：周围环境安静、整洁，光线适中，温湿度适宜，适合操作。实施1.操作前准备

选择合适的导管，口咽通气管长度相

当于从门齿至耳垂或下颌角的距离。口咽通气管末端

位于上咽部，将舌根与口咽后壁分开，使下咽部到声

门的呼吸道通畅。口咽通气管应有足够宽度，以能接

触上颌和下颌的2~3颗牙齿为最佳。2.评估评估患者口腔情况，向患者做好解释工作。3.体位放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，使

上呼吸道三轴线(口、咽、喉)呈一水平。实施4.置管分为直接置入法和反向插入法两种。直接置入法：用压舌板下压舌体，将

导管沿其上方顺势滑行入咽腔固定；反向

置入法：迫使患者张口，将口咽通气管凸

面顺患者舌面插入口腔，当插入导管全长

的1/2时，将导管旋转180°,借患者吸气

时顺势向下推送至合适位置。实施5.检测气道是否通畅将手掌放于通气管外口，判断有无气流，或以少许棉絮放于

通气管外口，观察其随呼吸的运动情况。此外，还应观察胸壁运动幅度和听诊双肺

呼吸音。检查口腔，以防舌或唇夹置于齿与口咽通气管之间。6.固定

传统固定方法为将胶布交叉固定于面颊两侧；改进固定方法为在口咽管翼

缘两侧各打一个小孔，用寸带穿过两孔，将寸带绕至病人颈后固定。7.整理记录

整理用物，垃圾分类；七步洗手；记录护理措施1.保持管道通畅，及时吸痰，清理呼吸道分泌物，避免误吸的发生。吸痰前后吸入高浓

度氧，避免因吸痰而引起患者缺氧。2.加强呼吸道湿化，在口咽通气管外口盖一层生理盐水纱布，既可以湿化呼吸道，又可

以防止吸入异物和灰尘。3.监测生命体征，严密观察病情变化，随时记录，并备好各种抢救物品和器械，必要时

配合医生行气管插管术。4.口腔护理昏迷者，口咽通气管可持续放置于口腔内，但每隔2~3h

重新换位置，并每

隔

4

~

6

h

清洁口腔及口咽通气管1次，防止痰痂堵塞。每天更换口咽通气管1次，换

下的口咽通气管浸泡消毒后，晾干备用。(1

)

不完全呼吸道梗阻，不宜使用口咽通气管或使用口咽通气管效果不佳者。(2)牙关紧闭，不能经口吸痰者，防止反复经鼻吸引引起的鼻黏膜损伤者。适应证禁忌证(1)颅底骨折、脑脊液耳鼻漏。(2)鼻腔疾患、鼻出血等。

、鼻咽通气管置人术>解除呼吸道梗阻，保持患者的气道通畅。二、鼻咽通气管置入术目

的操作程序1.评估(1)患者是否符合鼻咽通气管置入术适应证。(2)患者能否配合操作。(3)患者病情、意识状态、鼻腔情况。2.计划(1)护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩；配合医师做好以下操作。(2)用物准备：治疗车上层：鼻咽通气管、纱布、麻药、弯盘、液体石蜡、胶布、免洗消毒液等。治疗车下层：生活垃圾桶、医疗垃圾桶。(3)环境准备：周围环境安静、整洁，光线适中，温湿度适宜，适合操作。实施1.

操作前准备

选择合适的鼻咽通气管。2.

评

估评估鼻腔通道有无创伤、异物、鼻息肉、鼻中隔偏曲

等情况。3.体

位取去枕平卧位，头中立或偏一侧，稍后仰，保持呼吸

道有一定的弧度。4.

吸痰置入鼻咽通气管前，为防止分泌物堵塞前端，先清洁

鼻腔，吸净痰液。吸痰前后充分吸氧，吸痰时出现心动过速

或心律不齐时暂停吸痰，待症状缓解再进行。实施5.局部给药

鼻腔喷入麻药或麻黄素(紧急情况可不用)。6.置管给导管涂抹液体石蜡，斜面向着鼻中隔，沿鼻腔底部平行向后插入，直至尾部到

达鼻腔外口。如遇阻力可轻微转动通气管，不可强行插入，如果患者咳嗽或抵抗，应后退1～2cm。7.固定用胶布或系带妥善固定管道于鼻侧，评估气道是否通畅。8.整理记录整理用物，垃圾分类；七步洗手；记录护理措施1.

保持鼻咽通气管通畅，及时清除鼻腔分泌物，做好鼻腔护理。2.

做好呼吸道湿化，预防鼻黏膜干燥出血。3.监测生命体征，严密观察患者的呼吸、心率、血压、心电图和血氧饱和度等的变化。如

血氧饱和度小于95%,应检查患者是否有分泌物堵塞，随时清除。4.

口腔护理昏迷者，每隔4~6

h

清洁口腔一次，防止痰痂堵塞。每天更换鼻咽通气管1

次，换下的鼻咽通气管浸泡消毒后，晾干备用。5.拔鼻咽通气管的时机：呼吸道阻塞致死常发生在拔管后，因此要掌握好使用鼻咽通气管

的时机，待患者吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、通气良好，呼之睁眼、能按指令进行张口

动作时可以考虑拔管，以免诱发频繁的吞咽、咳嗽，从而减少感染风险。拔管前护士应准

备好吸痰用物，拔除鼻咽通气管后应清除口内异物并另备鼻咽通气管。任务3

喉罩置入和护理1.

适应证(1)无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难的患者。(2)行纤维光导支气管镜激光烧蚀声带、气管或支气管内小肿瘤手术的患者。(3)颈椎活动度差等原因引起呼吸道异常者，不宜用喉镜和气管内插管患者。(4)紧急情况下人工气道的建立和维持。(5)眼科手术适宜使用喉罩。(6)腹腔镜检查。(7)心肺复苏时。(8)适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。2.禁忌证(1)饱食，腹内压过高，有呕吐反流误吸高度危险的患老(2)有习惯性呕吐反流史患者。(3)咽喉部存在感染或其他病理改变的患者。(4)必须保持正压通气的手术。(5)呼吸道出血的患者。(6)通气压力需>25

cmH2O的慢性呼吸道疾病患者。(7)小口(张口度<1

.5cm)、大舌或扁桃腺异常肿大的患者。为气管插管困难或需紧急建立人工气道的患者提供通气支

持

。目

的操作程序1.评估(1)患者是否符合喉罩置入术适应证。(2)患者能否理解并配合操作。(3)患者病情、意识状态、呼吸情况。2.计划(1)护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩；配合医师做好以下操作。(2)用物准备：治疗车上层：喉罩、纱布、弯盘、液体石蜡、胶布、免洗消毒液等。治疗车下层：生活垃圾桶、医疗垃圾桶。(3)环境准备：周围环境安静、整洁，光线适中，温湿度适宜，适合操作。实施1.

操作前准备

选择适宜的喉罩类型及型号，抽尽罩囊内的气体，涂抹润滑剂；洗手，戴

口罩2.病人准备

病人仰卧位，清除口腔分泌物，头、颈部轻度后仰。3.

置入喉罩分盲探和明视插入法。明视插入法类似于气管内插管，而盲探插入法较为常

用，分两种：①常规法：使患者头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右

手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；②逆

转法：置入方法与常规法基本相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻转180°(喉罩口对向喉头)后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止。4.

整理记录整理用物，垃圾分类；七步洗手；记录护理措施1.

保持管道通畅，同口咽通气管护理措施。2.加强呼吸道湿化，同口咽通气管护理措施。3.监测生命体征，严密观察患者的呼吸、心率、血压、

心电图和血氧饱和度等的变化。如血氧饱和度<95%,

应检查患者是否有分泌物堵塞，随时清除干净，避免口

内分泌物被误吸入呼吸道。4.

喉罩置入前患者需禁食。任务4

气管内插管的配合和护理1.

适应证(1)呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需要进行人工加压给氧和辅助呼吸者。(2)心搏、呼吸骤停行心肺脑复苏者。(3)呼吸道分泌物不能自行咳出，需要进行气管内吸引者。(4)各种全身麻醉或静脉复合麻醉手术者。(5)行颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者。(6)婴幼儿气管切开前需要进行气管内插管定位者。(7)新生儿窒息的复苏。2.禁忌证(1)喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者。(2)咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。(3)主动脉瘤压迫气管者。(4)下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内消除者。(5)口腔外伤后或颈椎骨折脱位者，不能行经口气管内插管者。(6)存在出血性血液病者。(7)鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者。清除呼吸道分泌物或异物，解除上呼吸道阻塞，进行有效人工呼吸等。目

的操作程序1.评估(1)患者是否符合气管内插管术适应证。(2)患者能否理解并配合操作。(3)患者病情、意识状态、呼吸情况。2.计划(1)护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩；配合医师做好以下操作。(2)用物准备：治疗车上层：气管插管盘、喉镜、气管导管、导管管芯、牙垫、喷雾器、注射器、胶布、听诊器、吸痰管、吸引器等。治疗车下层：生活垃圾桶、医疗垃圾桶。(3)环境准备：周围环境安静、整洁，光线适中，温湿度适宜，适合操作。实施1.操作前准备插管前检查工具是否齐全适用，根据患者年龄、性别、身材大小、插管途径来

选择导管。多采用带气囊的导管，婴幼儿选用无气囊导管。洗手，戴口罩。2.体位安置

仰卧位，头部不可过度地后仰，以保持颈部前倾为佳3.置管方法根据插管的途径不同，气管内插管术可分为经口插管和经鼻插管；根据插管时是否用喉镜暴露声门，又可分为明视插管和盲探插管。4.整理记录整理用物，垃圾分类；七步洗手；记录护理措施1.

对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时

而增加患者缺氧时间。2.插管前检查工具是否齐全适用、喉镜灯泡是否明亮、气囊有无漏气等。3.

导管的选择，应根据患者年龄、性别、身材大小、插管途径来决定。4.插管时，喉应暴露好，使视野清楚。操作要轻柔、准确，以防损伤组织。5.动作迅速，勿使缺氧时间过长而致心搏骤停。6.导管插入气管深度为鼻尖至耳垂外加4～5cm

(小儿2～3

cm),

太浅易脱出。导管固定要牢固。护理措施7.导管插入气管后应检查两肺呼吸音是否对称，防止误入一侧支气管导致对侧肺不张。8.插管后随时检查导管是否通畅、有无扭曲。吸痰时尽量注意无菌操作，并且每次吸痰

时间不应大于15s。必要时，先给予吸氧，而后再吸痰，以免加重缺氧。9.注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物黏稠结痂而影响通气。10.

保持患者口、鼻腔的清洁。11.

插管留置时间不宜过长，超过72

h

病情仍不见改善者，应考虑行气管切开术。12.

套囊的充气与放气。一般每4～6

h

做短时间的套囊放气1次。13.

拔管后护理。应注意观察患者对拔管的反应，保持呼吸道通畅。重症患者拔管后1

h

复查动脉血气变化。任务5

气管切开置管的配合和护理各种原因造成的上呼吸道阻

塞

。各种原因造成的下呼吸道阻塞预防性气管切开：作为口腔、咽、喉或颈部大手术的辅助

手

术

。需长期进行人工通气者。某些行气管内麻醉手术而不能经口鼻插管者，呼吸道

异物不能经喉取出者。123适应证451

严重出血性疾病。2

气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻。3

颈部恶性肿瘤。禁忌证维持呼吸道通畅，减少呼吸道阻力，减少呼吸道解剖无效腔，保证有效通气量。目

的操作程序1.评估(1)患者是否符合气管切开置管术适应证。(2)患者能否理解并配合操作。(3)患者病情、意识状态、呼吸情况。2.计划(1)护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩；配合医师做好以下操作。(2)用物准备：治疗车上层：气管切开包、气管套管、吸引器、吸痰管、吸氧装置、照明灯等。治疗车下层：生活垃圾桶、医疗垃圾桶。(3)环境准备：周围环境安静、整洁，光线适中，温湿度适宜，适合操作。实施1.

操作前准备

气管切开包，不同型号的气管套管，吸引器、吸痰管、吸氧装置及

必备的抢救药品等；洗手，戴口罩。2.体位

一般取仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管前突，但不可过分后仰；保持

正中位。如呼吸困难严重不能平卧时，可采用半卧位，头颈部保持中位。3.麻醉

用1%普鲁卡因做局部麻醉。4.置管1)皮肤消毒，铺无菌手术巾。2)颈前正中自环状软骨下缘至胸骨上凹上1～1.5cm

处，做3～5

cm

长的切口，

逐层切开、分离、止血。3)用拉钩将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧拉开，暴露气管前壁及甲状腺峡部。4)向上游离甲状腺峡部，显露第3、4、5气管软骨环，用尖刀向上切开第3、4

软骨环，切忌切开第1软骨，否则日后可引起环状软骨炎及喉狭窄等后遗症。5)用止血钳将切开气管两边撑开，吸出分泌物，将口径恰当、带导芯的气管套管

置入，快速拔除导芯，插入内套管，将套管的带子于颈后系结固定，松紧以放入一

指为宜。切口内可填塞引流纱布条，次日取出，气管套囊必要时予以充气。5.整理记录整理用物，垃圾分类；七步洗手；记录护理措施1.

术前不用过量镇静剂，以免加重呼吸抑制。2.

皮肤切口要保持在正中线上，防止损伤颈部两侧大血管及甲状腺，以免引起较

大出血。3.

在切开气管时应注意同时切开气管及气管前筋膜，二者的切口应一致，不必分

离，以免引起纵隔气肿。4.

严禁切断或损伤气管第1软骨和环状软骨，以免引起喉狭窄。5.

进刀时切忌用力过猛，以防穿透气管后壁进入食管，造成气管食管瘘。6.气管套管要固定牢固。护理措施7.保持呼吸道湿润、通畅。定期向气管套管内滴入0

.45%的无菌盐水或2%的

碳酸氢钠，以湿润呼吸道、稀释痰液。8.凡紧急行气管切开的患者，床头需备吸引器、给氧装置、血管钳、照明灯、气

管切开包等，以备气管套管阻塞或脱出时急用。9.气管切开患者的给氧，不可将氧气导管直接插入内套管，而需用T

形管或氧罩。10.

气管切开套管拔除前评估。11.

拔管护理。12加强心理护理。任务6

环甲膜穿刺和护理各种原因所致上呼吸道完全或不完全阻塞需立即通气急

救者。牙关紧闭，经鼻气管插管失败

。3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者。有出血倾向者不可进行环甲膜穿刺适应证气管内给药。4231从环甲膜处刺入，建立新的气道，快速解除气道阻塞窒息。目

的操作程序1.评估(1)患者是否符合环甲膜穿刺术适应证。(2)患者能否理解并配合操作。(3)患者病情、意识状态、呼吸情况。2.计划(1)护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩；配合医师做好以下操作。(2)用物准备：治疗车上层：环甲膜穿刺针或粗针头、T

形管、氧气及氧气管道等。治疗车下层：生活垃圾桶、医疗垃圾桶。(3)环境准备：周围环境安静、整洁，光线适中，温湿度适宜，适合操作。实施1.操作前准备

洗手，戴口罩。2.体位安置置患者于仰卧位，并尽可能使颈部后仰。3.定位

甲状软骨与环状软骨弓部之间，裸露在两侧环甲肌之间可伸缩的膜性组织。4.穿刺左手食指定位，右手持针垂直刺入环甲膜处，通过皮肤、筋膜及环甲膜，有落空感时即挤压双侧胸部，发现有气体自针头逸出或用