中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南2025版

中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南2025版一、多学科诊疗模式（MDT）与诊疗原则结直肠癌的治疗已进入多学科综合治疗时代。MDT模式是提升诊疗质量、改善患者预后的核心基石。在临床实践中，应常规建立由结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、消化内科、肝胆外科、胸外科、超声科、介入科、护理团队及心理专家组成的固定协作机制。MDT讨论应基于患者的临床分期、病理类型、分子分型、体能状态及个人意愿，制定个体化的诊疗策略。讨论重点包括：初诊局部晚期直肠癌或结肠癌的术前治疗方案；转移性结直肠癌（mCRC）的转化治疗策略；术后辅助治疗的选择；以及复发、耐药患者的补救治疗方案。所有决策必须依据循证医学证据，并结合最新的CSCO指南推荐等级。对于基层医院，建议建立疑难病例向上的MDT转诊机制，确保患者能接受到同质化的高水平医疗服务。二、结直肠癌的病理学评估与分子检测病理诊断是结直肠癌治疗的“金标准”，准确的病理报告直接指导后续治疗决策。2025版指南进一步强化了标准化病理报告的要求，必须包含肿瘤的大体类型、组织学类型、浸润深度（T分期）、淋巴结检出数目及阳性数目（N分期）、环周切缘（CRM）、神经脉管侵犯情况等关键指标。分子检测在晚期结直肠癌诊疗中具有决定性作用，且逐渐向早期阶段渗透。推荐对所有确诊的结直肠癌患者进行错配修复蛋白（MMR）状态检测或微卫星不稳定性（MSI）检测。对于转移性或局部晚期不可切除的患者，需进行扩展分子检测，具体检测指标及临床意义如下表所示：检测项目检测方法临床意义与推荐等级RAS(KRAS/NRAS)PCR或NGS预测抗EGFR单抗疗效。野生型患者方可使用西妥昔单抗等药物。（1类推荐）BRAFPCR或NGSV600E突变提示预后不良，需采用联合靶向治疗方案。（1类推荐）MSI/MMR免疫组化（IHC）或PCRMSI-H/dMMR患者免疫治疗效果显著，且预后较好，无需常规氟尿嘧啶辅助化疗。（1类推荐）HER2IHC或ISH/NGS扩增或过表达患者可抗HER2治疗。（2A类推荐）NTRKIHC或NGS融合基因阳性患者可使用拉罗替尼等TRK抑制剂。（2A类推荐）KRASG12CNGS特定突变位点，可使用G12C抑制剂。（2A类推荐）PIK3CANGS预测指标，辅助判断预后及潜在治疗靶点。（3类推荐）UGT1A1基因测序预测伊立替康的严重毒性风险，指导药物剂量调整。（3类推荐）三、非转移性结直肠癌的治疗1.结肠癌的治疗对于早期（T1-2N0M0）结肠癌，内镜下切除（ESD/EMR）是首选，但需满足无蒂、分化良好、无脉管侵犯等条件。若切除不完全或存在高危因素，需补充外科手术。外科手术是可切除结肠癌的主要治疗手段。推荐遵循全结肠系膜切除（CME）原则，以保证获得足够的淋巴结清扫范围和肿瘤环周切缘阴性。腹腔镜手术已成为标准术式，具有微创、恢复快的优势，对于经验丰富的中心，NOTES（经自然腔道内镜手术）和机器人手术也是可选方案。辅助化疗的决策主要基于TNM分期和危险因素：I期（T1-2N0M0）：术后不需要辅助化疗，定期随访。II期（T3-4N0M0）：需评估高危因素。若无高危因素（T4、低分化、神经侵犯、脉管侵犯、肠梗阻/穿孔、切缘阳性、淋巴结检出数目<12枚），建议观察或氟尿嘧啶单药治疗；若有高危因素，推荐奥沙利铂联合氟尿嘧啶（CAPOX或FOLFOX）方案化疗。III期（任何TN+M0）：均推荐辅助化疗。标准方案为CAPOX（3-6个月）或FOLFOX（6个月）。根据IDEA研究，对于低危III期患者（T1-3N1），CAPOX3个月可作为优选；高危III期患者（T4或N2）建议6个月化疗。2.直肠癌的治疗直肠癌的治疗比结肠癌更为复杂，涉及保留肛门功能、性功能和排尿功能的问题，且局部复发风险较高。治疗前必须进行高分辨率盆腔MRI评估，明确肿瘤位置、距肛缘距离、肠壁外浸润深度（EMVI）、直肠系膜筋膜（MRF）受累情况及侧方淋巴结状态。cT1-2N0M0：首选经肛门局部切除（TAMIS或TEM）或TME手术。若为T2且有高危因素，建议行TME手术。cT3-4或N+：需行术前新辅助治疗。标准方案为长程放疗（50.4Gy/28f）联合氟尿嘧啶或卡培他滨同步化疗（CRT）。对于MRI评估为MRF阳性、侧方淋巴结阳性或极低位直肠癌的患者，建议在CRT后增加巩固化疗（如CAPOX2-4周期）或采用全程新辅助治疗（TNT），以提高病理完全缓解（pCR）率。短程放疗（SCRT）：对于部分不能耐受长程化疗或具有强进展风险的患者，可采用5Gy×5次放疗，并考虑延迟手术或联合化疗。dMMR/MSI-H局部晚期直肠癌：免疫检查点抑制剂（PD-1单抗）展现出极高的疗效。对于此类患者，新辅助免疫治疗（如特瑞普利单抗、替雷利珠单抗等）已成为重要推荐，部分患者可实现临床完全缓解（cCR），从而进入“观察等待”策略，避免永久性造口。手术方式遵循全直肠系膜切除术（TME）原则。对于中低位直肠癌，需保护盆腔自主神经丛（PANP）。低位直肠癌需评估保肛可能性，涉及ISR（经括约肌间切除术）等超低位保肛技术。若无法保肛，则行腹会阴联合切除术（APR）。四、转移性结直肠癌（mCRC）的综合治疗mCRC的治疗目标分为两类：潜在根治性切除（转化治疗）和姑息性治疗。治疗策略的制定必须基于RAS、RAF、MSI状态及肿瘤原发部位（左半vs右半）。1.潜在根治性切除对于初始可切除的肝转移或肺转移，推荐直接手术切除，术前化疗视情况而定（如高风险复发者）。对于初始不可切除但有望通过化疗缩小的转移灶，推荐强烈的转化治疗方案。RAS/BRAF野生型：推荐两药化疗（FOLFOX/FOLFIRI）联合西妥昔单抗（尤其是左半结肠癌）或联合贝伐珠单抗。若肿瘤负荷大，可考虑三药化疗（FOLFOXIRI）联合靶向药。RAS突变型：推荐两药或三药化疗联合贝伐珠单抗。转化治疗成功的标志是转移灶变为可切除（R0/R1），此时应立即进行手术切除，术后根据术前化疗效果和病理情况决定是否进行辅助治疗。2.姑息性治疗对于无法根治的mCRC，治疗原则是延长总生存期（OS），提高生活质量，并尽量延缓疾病进展。一线治疗方案的选择高度依赖分子分型。（1）RAS和BRAF双野生型左半结肠癌（脾曲至直肠）：抗EGFR单抗（西妥昔单抗、帕尼单抗）联合化疗（FOLFOX或FOLFIRI）是优选方案，其疗效优于抗VEGF治疗。右半结肠癌（盲肠至横结肠）：抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）联合化疗是首选。抗EGFR单抗在右半癌中获益有限，不作为常规首选。（2）RAS突变型无论左右半结肠，均推荐抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）联合化疗（FOLFOX或FOLFIRI）。无论左右半结肠，均推荐抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）联合化疗（FOLFOX或FOLFIRI）。（3）BRAFV600E突变型预后较差。一线推荐FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，或FOLFOXIRI联合西妥昔单抗（基于TRIPLICATE研究）。此外，BRAF抑制剂（维莫非尼）联合EGFR抑制剂（西妥昔单抗）和MEK抑制剂（比美替尼）的“三靶联合”方案也是重要选择。预后较差。一线推荐FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，或FOLFOXIRI联合西妥昔单抗（基于TRIPLICATE研究）。此外，BRAF抑制剂（维莫非尼）联合EGFR抑制剂（西妥昔单抗）和MEK抑制剂（比美替尼）的“三靶联合”方案也是重要选择。（4）dMMR/MSI-H型免疫治疗是绝对主流。一线推荐PD-1单抗（帕博利珠单抗、替雷利珠单抗等）单药，或PD-1联合CTLA-4（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）。对于高肿瘤负荷患者，联合化疗（免疫+化疗）或联合抗血管生成（免疫+贝伐珠单抗）可能获益更多。免疫治疗是绝对主流。一线推荐PD-1单抗（帕博利珠单抗、替雷利珠单抗等）单药，或PD-1联合CTLA-4（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）。对于高肿瘤负荷患者，联合化疗（免疫+化疗）或联合抗血管生成（免疫+贝伐珠单抗）可能获益更多。（5）HER2扩增型推荐抗HER2治疗。标准方案为曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（双靶），或新型抗体偶联药物（ADC）如DS-8201（T-DXd）、RC48等。推荐抗HER2治疗。标准方案为曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（双靶），或新型抗体偶联药物（ADC）如DS-8201（T-DXd）、RC48等。3.后线治疗策略一线治疗进展后，需根据既往用药史和分子标志物更换方案。跨线治疗：贝伐珠单抗跨线使用（一线含贝伐，二线继续含贝伐）可带来获益。瑞戈非尼：标准三线或四线治疗，适用于所有分子分型。呋喹替尼：新型高选择性口服VEGFR抑制剂，在中国获批用于mCRC三线治疗，疗效确切。TAS-102：用于三线及以后治疗。再次活检：强烈推荐在多线治疗失败后再次活检，因为肿瘤的分子特征（如RAS状态）可能发生改变，从而指导后续靶向药物的使用。五、常用化疗方案及药物剂量规范临床医生必须熟练掌握各种化疗方案的配置、剂量调整原则及毒性管理。以下是2025版指南推荐的常用方案详细参数：方案名称药物组成剂量与用法推荐等级FOLFOX奥沙利铂亚叶酸钙氟尿嘧啶奥沙利铂85mg/m²ivgtt2hd1LV400mg/m²ivgtt2hd15-FU400mg/m²ivd1,然后2400mg/m²civ46h每2周重复1类推荐CAPOX奥沙利铂卡培他滨奥沙利铂130mg/m²ivgtt2hd1卡培他滨1000mg/m²pobidd1-14每3周重复1类推荐FOLFIRI伊立替康亚叶酸钙氟尿嘧啶伊立替康180mg/m²ivgtt30-90mind1LV400mg/m²ivgtt2hd15-FU400mg/m²ivd1,然后2400mg/m²civ46h每2周重复1类推荐FOLFOXIRI奥沙利铂伊立替康亚叶酸钙氟尿嘧啶奥沙利铂85mg/m²ivgttd1伊立替康165mg/m²ivgttd1LV400mg/m²ivgttd15-FU1600mg/m²civ46h每2周重复2A类推荐（转化治疗首选）SOX奥沙利铂替吉奥奥沙利铂130mg/m²ivgttd1替吉奥40-60mgpobidd1-14（根据体表面积）每3周重复2A类推荐单药卡培他滨卡培他滨1250mg/m²pobidd1-14每3周重复1类推荐单药S-1替吉奥40-60mgpobidd1-28每6周重复2A类推荐六、不良反应管理与支持治疗化疗和靶向治疗伴随的不良反应严重影响患者生活质量和治疗依从性，需进行规范化管理。骨髓抑制：中性粒细胞减少是常见剂量限制性毒性。对于发热性中性粒细胞减少（FN）高风险患者，建议预防性使用G-CSF（长效或短效）。血小板减少需警惕出血，必要时使用TPO受体激动剂。胃肠道反应：恶心呕吐推荐5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松和NK-1受体拮抗剂。腹泻是伊立替康和氟尿嘧啶的常见毒性，需及早给予洛哌丁胺治疗，并注意补液和电解质平衡。神经毒性：奥沙利铂引起的急性冷感过敏和慢性累积性神经毒性需向患者充分宣教。一旦出现2级以上神经毒性，需调整奥沙利铂剂量或停药。可使用B族维生素、钙镁合剂等辅助缓解。手足综合征（HFS）：卡培他滨及脂质体伊立替康易引起HFS。预防措施包括保持皮肤湿润、避免受压和摩擦。出现1级HFS无需调整剂量，2级需减量，3级需停药直至恢复到1级。高血压与蛋白尿：贝伐珠单抗等抗血管生成药物可引起高血压。需定期监测血压，常规使用ACEI或ARB类药物控制。若出现高血压危象或肾病综合征，需永久停药。皮肤反应：抗EGFR单抗特有的痤疮样皮疹与疗效呈正相关。轻度皮疹无需处理，中重度皮疹需使用米诺环素或多西环素，并联合皮肤科治疗。七、随访与监测结直肠癌治疗后规律的随访有助于早期发现复发转移灶，从而及时进行干预。随访应包括体格检查、CEA、CA19-9、胸腹盆CT及肠镜检查。随访频率建议如下：术后2年内：每3-6个月进行一次体格检查、CEA和胸腹盆CT。术后1年时进行全结肠镜检查（若术前未完成全结肠切除）。术后3-5年：每6个月进行一次体格检查、CEA和胸腹盆CT。术后5年以上：每年进行一次体格检查、CEA和胸腹盆CT。对于保留肛门的直肠癌患者，术后需定期进行直肠指检和盆腔MRI，以监测局部复发。若CEA持续升高，但影像学检查阴性，建议进行PET-CT检查以发现隐匿病灶。八、特殊人群与少见病理类型的处理老年患者（≥70岁）：生理年龄而非实际年龄是决策依据。需全面评估CGA（老年综合评估）。对于体能状态良好的老年患者，可接受标准剂量的化疗或靶向治疗，但需密切关注毒性。对于虚弱患者，推荐减量化化疗或单药治疗。阑尾肿瘤：往往在手术中意外发现。黏液性腺癌和神经内分泌肿瘤需特殊处理。腹膜假黏液瘤（PMP）推荐肿瘤细胞减灭术（CRS）加腹腔热灌注化疗（HIPEC）。神经内分泌肿瘤（NETs）：G1/G2级推荐手术切除，晚期可使用长效奥曲肽或依维莫司、舒尼替尼。G3级（NEC）治疗方案类似小细胞肺癌（EP方案）。结直肠淋巴瘤：原发性