2025年病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案

2025年病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以直接涂掉错误内容答案：D。上级医务人员修改病历时，应按照规定用双线划在错字上，而不能直接涂掉错误内容。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成。3.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录应在患者入院后24小时内完成。4.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D。首次病程记录的时间要精确到时、分。5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录。A.1B.2C.3D.4答案：B。一般患者每周至少记录2次病程记录。6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。7.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容不包括（）A.对病情的分析和诊断意见B.诊疗方案的制定和修改C.上级医师的个人生活情况D.预后的估计答案：C。上级医师的个人生活情况不属于查房记录内容。8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C。有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。10.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容不包括（）A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者家属的情绪答案：D。患者家属的情绪不属于术后首次病程记录内容。11.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。12.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。13.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内进行。14.医嘱一般在每天（）开出，要求层次分明，内容清楚。A.8时B.9时C.10时D.11时答案：A。医嘱一般在每天8时开出。15.下列关于医嘱的说法，错误的是（）A.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.抢救急危患者时，医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，经双方确认无误后方可执行D.口头医嘱执行后，医师不必补记医嘱答案：D。口头医嘱执行后，医师要及时补记医嘱。16.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。应当粘贴整齐，分类有序。一般按（）顺序粘贴。A.检查时间先后B.检查项目重要程度C.检查费用高低D.检查科室不同答案：A。一般按检查时间先后顺序粘贴。17.病历书写中，日期和时间的记录，统一采用（）记录。A.农历B.公历C.藏历D.回历答案：B。病历书写中日期和时间统一采用公历记录。18.中医病历书写时，中医诊断包括（）A.病名和证候B.症状和体征C.病因和病机D.治疗原则和方法答案：A。中医诊断包括病名和证候。19.下列关于病历保存的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.病历可以随意销毁D.病历保存与医院无关答案：B。门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，病历不能随意销毁，医院有保存病历的责任。20.病历书写过程中出现错字时，涂改方法错误的是（）A.用刀片刮掉错字B.用双线划在错字上C.保留原记录清楚、可辨D.注明修改时间，修改人签名答案：A。不能用刀片刮掉错字，应按规定用双线划在错字上。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE。入院记录内容包含一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。病程记录内容涵盖患者病情变化、辅助检查结果及意义、上级及会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果等。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名答案：ABCDE。手术同意书内容有术前诊断、手术名称、手术风险、患者意见及签名、医师签名等。5.输血治疗知情同意书的内容包括（）A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.诊断C.输血指征D.拟输血成份E.可能出现的输血不良反应和经血传播疾病的可能性答案：ABCDE。输血治疗知情同意书包含患者基本信息、诊断、输血指征、拟输血成份、输血不良反应和传播疾病可能性等。6.下列属于病历中护理记录的有（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术护理记录单E.病重（病危）患者护理记录答案：ACDE。医嘱单不属于护理记录，体温单、护理记录单、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录属于护理记录。7.病历书写中，签名要求正确的有（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.签名应清晰可辨D.可以使用化名签名E.上级医师签名可以由下级医师代签答案：ABC。签名要使用真实姓名，上级医师签名不能由下级医师代签。8.中医病历书写中，辨证分析应包括（）A.病因病机分析B.辨证依据C.证候特点D.与相似证候的鉴别E.治疗原则答案：ABCD。治疗原则不属于辨证分析内容，病因病机分析、辨证依据、证候特点、与相似证候的鉴别属于辨证分析内容。9.病历质量控制的重点环节包括（）A.病历书写的及时性B.病历内容的完整性C.病历书写的规范性D.病历的合法性E.病历的保密性答案：ABCD。病历保密性不属于质量控制重点环节，及时性、完整性、规范性、合法性是重点环节。10.下列关于病历复印的说法，正确的有（）A.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料B.医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记C.复印或者复制病历资料时，应当有患者在场D.医疗机构可以按照规定收取工本费E.涉及患者隐私的病历资料不得复印答案：ABCD。涉及患者隐私的病历资料在符合规定情况下可以复印。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（×）计算机打印病历也不能使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，应使用蓝黑墨水、碳素墨水。2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况等。（√）3.入院记录中，个人史可以不记录患者的居住环境。（×）个人史应记录患者的居住环境等情况。4.病程记录中可以不记录患者的饮食、睡眠情况。（×）病程记录应记录患者的饮食、睡眠等一般情况。5.手术记录中不需要记录手术者、助手姓名。（×）手术记录要记录手术者、助手姓名。6.死亡病例讨论记录只需要记录讨论结果，不需要记录讨论过程。（×）死亡病例讨论记录要记录讨论过程和结果。7.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱有效时间在24小时以上。（√）8.护理记录单可以不记录患者的出入量。（×）护理记录单要记录患者的出入量。9.中医病历书写时，中药处方应按君、臣、佐、使的顺序排列。（√）10.任何单位和个人都可以查阅患者的病历。（×）查阅患者病历需要符合相关规定和程序，不是任何单位和个人都可以查阅。四、简答题（每题5分，共10分）1.简述首次病程记录的内容。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据