上中大伤寒论选读教案09少阴病篇（二）、厥阴病篇（一）

上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案1伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮第七章辨少阴病脉证并治(二)第八章辨厥阴病脉证并治(一)教学班次05中医本科4目的与要求:1.掌握白通汤证、白通加猪胆汁汤证、真武汤证、通脉四逆汤证、四逆散证与猪苓汤证;掌握少阴三急下证;掌握四逆汤证的机理、温法的代表脉象;掌握厥阴病提纲。2.了解少阴咽痛证;了解少阴急下的临床应用及研究进展;了解温法与吐法的鉴别、下利可用灸法;了解厥阴病欲愈的标志。难点与重点:1.白通汤证、白通加猪胆汁汤证、真武汤证、通脉四逆汤证、四逆散证与猪苓汤证的主症、病机、治法、方药组成与配伍。2.少阴三急下证的主症、病机,急下的机理、目的及临床应用。4.寒饮宜温,寒实可吐之比较。本次授课以讲堂讲授为主:课前加顾5min第六节少阴咽痛证板书为主20min第七节少阴下利证板书为主60min第八节少阴三急下证板书为主30min第九节少阴病温法提要板书为主20min第一节厥阴病提纲板书为主20min备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)2阳明病篇第12次课方式与时间分配第六节少阴咽痛证【原文】猪肤汤猪肤[1]一斤上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升相得,温分六服。1.甘草汤甘草二两上一味,以水三升,煮取一升半,去滓。温服七合,日二服。2.桔梗汤桔梗一两甘草二两上二味,以水三升,煮取一升,去滓。温分再服。少阴病,咽中伤,生疮[3],不能语言,声不出者,苦酒苦酒汤半夏洗,破如枣核,十四枚鸡子一枚,去黄,内上苦酒,着鸡子壳中上二味,内半夏著苦酒[4]中,以鸡子壳置刀环[5]中,安火上,令三沸,去滓。少少含咽之。不差,更作三剂。少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。(313)半夏散及汤半夏洗桂枝去皮甘草炙上三味,等分,各别捣筛已,合治之。白饮和服方寸匕,者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。半夏有毒,不当散服。【词解】[1]猪肤:即刮去内脂及外垢的猪皮:[3]生疮:指咽喉部发生溃疡。[4]苦酒:即米醋。[5]刀环:即刀柄一端之圆环。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配【释义】猪肤汤证:少阴病阴虚咽痛咽部多不太红肿,唯觉干痛,病势不剧烈,不若风热实证治红肿而疼痛甘草汤与桔梗汤证:少阴客热咽痛咽痛不甚,局部轻度水肿苦酒汤证:痰火互结于咽部咽部红肿糜烂(化脓性咽炎)半夏散及汤证:客寒痰阻伴见恶寒,痰涎缠喉,气逆欲呕,局部呈暗红色。痰多胸闷,吞咽困难。这些咽喉病证也有寒热虚实之异,但与本篇原文第281条少阴病提纲所述的心肾阳虚之少阴病明显不同,之所以也列入少阴病篇,是因为咽部是少阴经经络主要循行部位之一,(《灵枢经.经脉第十》:‘心手少阴之脉……其支者从心系上挟咽……是动则病咽干、心痛……肾足少阴之脉……其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本……是主肾所生病者,口热、舌干、咽肿上气、咽干及痛……9)从经络学说出发,故将咽喉病证为主的条文列入少阴病篇。猪肤汤治疗的咽痛:本证是在热性下利的恢复期,肺胃心肾等脏轻度气阴不足,故而出现咽痛、胸闷、心烦等症。猪肤汤的作用不在于清热消肿,而在于调养,即滋阴、益气、润燥,给予适当的营养。猪肤为去除了皮下脂肪的猪皮,富含蛋白质。蜂蜜、米粉均为常用的营养品。甘草汤与桔梗汤治疗的咽痛:从药物可知本证是热毒咽痛,从原文‘少阴病二三日9可知本证是外感邪热的早期,证情比较简单,就是咽痛或伴轻度咽部红肿。故治疗可用一味生甘草清热解毒,或加用桔梗(甘桔汤)清热祛痰、消肿利咽。本方自仲景提出之后,广泛应用至今。半夏散及汤治疗的咽痛:(一)证候分析:本证是何种咽痛?成无己《注解伤寒论》提出是‘少阴客寒咽痛9。近人唐容川亦从其说,认为是‘外感风寒,客于会厌,所见甚多9。细读古医籍,用桂枝、半夏治咽喉病证者颇多,不限于外感风寒一证,还可能是痰湿壅阻或过于劳累而导致的咽喉部急慢性炎症、神经性失语或中风病人的痰气上逆咽喉不利等。但近年罕见以上这些病证用桂枝、半夏治疗的报道。(二)方药分析:①剂型:本方既可作散剂少量吞服,亦可煎煮成汤液少少含嗞。古医籍记载多用后者。②桂枝用于咽喉病证:古医籍记载:1、《本草经》牡桂治喉痹吐吸。2、《千金要方》桂着舌下咽汁,治喉痹卒不得语方:浓煮桂汁服一升,亦可末桂着舌下,渐咽之良。3、《本草纲目》桂心治风僻失音喉痹。4、《外科全生集》用肉桂、干姜、甘草各五分,研极细末,滚水冲掉,慢以咽下。5、《薛氏医案》补中益气汤加肉桂治一考生,三场毕,忽咽喉肿闭,不省人事,喘促痰涌。一剂顿苏。总之,桂枝对全身能起通阳散寒、平冲逆、通血脉等作用。对咽喉局部能起活血消肿,改善吞咽困难、发音困难、语言困难(可合称为‘开闭9)等作用。③半夏用于咽喉病证:古医籍记载:1、《本草经》半夏主咽喉肿痛。2、《千金要方》干姜、半夏等分4阳明病篇第12次课方式与时间分配末,以少少着舌上,治悬痈咽热、暴肿胀方。3、《外台秘要》引《古今录验》治喉痹方:半夏末纳醋中煎煮。4、《本草纲目》重舌木舌,肿大塞口,半夏醋煎含漱之。总之,‘半夏有毒,不当散服9之说可从,但并非绝对禁用。半夏对全身来说,有燥湿化痰、和胃止呕等作用。对咽喉局部可以减少分泌,使痰量减少,减轻肿胀,如有溃疡则使溃疡面干燥。半夏与桔梗都有化痰作用,但二者的性质不同,半夏使稀痰减少变稠,桔梗使稠痰变稀,容易咯出。故称桔梗能升而半夏能降。④炙甘草在方中虽非主药,但既能配合桂枝通阳益气,又能减少半夏的毒性。有重要的辅助作苦酒汤治疗的咽喉部溃疡:(一)证候分析:颇多医家将本证的主要见症看作是‘不能语言,声不出9。实际上,本证的主要病变是‘咽中伤,生疮9。也就是咽喉部发生溃疡。从而导致失音。再从方后‘不差,更作三剂9来看,本证还可能是个慢性过程。溃疡大多伴有疼痛,或有轻度肿胀,但未必有红肿、化脓等热症,即使有也较轻。(二)方药分析:本方是含嗞剂。少量频频含嗞,尽量使药物作用于咽喉局部。本方主药是米醋,直接作用于溃疡,使之收敛。半夏煎出液使局部分泌减少 (燥湿功能的一种体现),使溃疡面干燥,也有利于消肿。鸡子清既能敛疮又能润燥,是合适的辅佐药。【方解】猪肤:滋肾养阴,兼清郁热甘草汤:桔梗汤:苦酒汤:半夏散及汤清热解毒,利咽止痛甘草(生甘草)鸡子白:清润利咽注意本方的服法为:少少含咽之桂枝:通阳祛寒,消肿散血散寒涤痰开结上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5方式与时间分配第九节少阴下利证在《伤寒论》中,下利是仅次于发热的多见而重要的症状。六经病中无不有下利一症,太阳病下利以兼有表证为特点,葛根汤证为代表。阳明下利有寒热之分,寒者吴茱萸汤,热者如阳明少阳合病可用承气汤攻下。少阳病下利虽无明文,但黄芩汤证可以作为代表。太阴病,下利是其主症,原文提出‘四逆辈9,理中汤当然是代表方。厥阴病下利有寒热虚实之异,证情复杂,有原文详细辨治。白通汤与白通加猪胆汁汤证【原文】葱白四茎乾姜一两附子一枚,生,去皮,破八皮上三味,以水三升,煮取一升,去滓。分温再服。少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,乾呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出[1]者死,微续[2]者生。(315)白通加猪胆汁汤葱白四茎乾姜一两附子一枚,生,去皮,破八片人尿五合猪胆汁一合若无胆,亦可用。【词解】[1]脉暴出:脉搏突然浮大。[2]微续:指脉搏从无到有,由小变大,逐渐浮起。【释义】(滑脱不禁,重坠不爽):虚阳下陷,失于固摄(温经回阳,宣通上下)利不止厥逆无脉干呕,烦热药不纳白通加猪胆汁汤(破阴回阳,佐以咸寒苦降)反佐寒药,消除格拒“甚者从之”证候分析:(一)第314条原文对白通汤证仅言‘少阴病,下利9,对其临床见症未加详述,6阳明病篇第12次课方式与时间分配但从以下三点可知本证是比较重急的阳气不足、阴液亏损、阴寒邪盛的少阴下利证。1、第315条原文补出的‘下利,脉微9提示比较重急。2、服药后,利不止,(二)第315条无疑是十分危急的少阴下利证。服白通汤后利不止,病情必然加重;厥逆无脉,有阳亡气脱之险;干呕而烦,是阴阳两伤,阳气将亡,阴液耗竭,浮阳外越之征。也就是一般所说的虚性兴奋。三、服药后脉象变化的分析:危重病人脉绝,服药或经其他方法治疗之后,脉搏得以恢复,有得救之望,当然比不能恢复为佳。但也不能因脉搏很快出现(暴出)而掉以轻心。必须继续确当的治疗措施。如忽视继续治疗,再见无脉,就更难救治了。脉搏刚刚恢复时虽然极为微弱,但能持续不断,便有生还的希望。不要因其微弱而失去救治的信心。原文有些注家将‘脉暴出9说得比‘脉不出9更为严重,这是不符合临床实际的。《伤寒论.厥阴病篇》第370条原文通脉四逆汤方后有‘其脉即出者愈9脉绝转为脉出,总是病情好转之机。也有注家提出‘暴出与即出不同9之论。生死岂能系于一字,未免牵强。四、方药分析:(一)白通汤:用生附子配干姜,回阳救逆为本方主要功能,更加用葱白温中通阳散寒以治下利。葱白温通阳气有一定的解表作用,但下利是本证的主症,本方用葱白不在解表而在温中治下利。古方、民间验方及药理实验均提示葱白常用于腹泻或痢疾,并且不完全限于虚寒证。至于葱白能治虚阳外越之说,依据不足。本方何以未用甘草?这可能是仲景采用的古方。从本证证情而论可用炙甘草。《肘后方》中‘疗伤寒泄利不已9的白通汤中便有炙甘草半两。本方干姜用一两,与四逆汤相比,少半两。试看救急回阳的干姜附子汤,也用干姜一两与生附子一枚相配。可能仲景所采古方即如此,还不足以说明这是救急回阳方的特点。(二)白通加猪胆汁汤:本方为白通汤煮成之后,加入猪胆汁一合(20∞)、人尿半升(100∞)。人尿,今临床已不作药用。古代以验方单方形式应用较多。大多认为性味咸寒,但李时珍认为性温不寒。主要功能为滋阴降火、消瘀血。大多用于咳嗽咯血、外伤瘀血出血及急救。猪胆汁,今临床常用于丸散。性味苦寒,功能清热解毒,能泻肺胃肝胆之火,善治痰热咳喘、黄疸及耳鼻炎症。历来认为白通汤中加这两味药是起反佐作用,但从以上所述人尿与猪胆汁的作用及临床应用来看,再看这两味药的用量,共为120∞,占药汁总量的1/3以上,可见这两味药不仅其药性及功用与主药姜、附相反,能起避免温药被格拒的‘反佐9作用,还可能单独起滋阴降火、清热解毒的作用。并且可以进一步推测,中医辨证理论中的‘虚阳外越9,未必只有真寒,全是假热,可能也存在一定的真的热象或热证,否则,严重的全身上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案7方式与时间分配性的阳虚寒盛病人怎能耐受20∞苦寒的胆汁。提此刍议,以供思考。白通汤方用葱白宣通阳气,启发下陷之阳,方名白通,亦取此意。附子温下焦之阳,加强固摄之力;干姜温中焦之阳以补后天之本。本方中附子、干姜用量较四逆汤、通脉四逆汤为轻,而重用葱白旨在通阳举陷,以止利。【方解】方中白通汤温经回阳,宣通阳气,猪胆汁与人尿咸寒苦降,与阴邪同气相投,故能引白通汤直入阴中,以解阴阳格拒之势,使之发挥破阴回阳之功效。白通加猪胆汁汤方用人尿、猪胆汁,大多数学者只认为是取其从治以解格拒之势。但猪胆汁与人尿有滋阴养液之用却多被忽视,成无己在注释通脉四逆加猪胆汁汤时指出“胆苦入心而通脉,胆寒补肝而和阴”可见猪胆汁和人尿有补益的作用。据多数医家论证:人尿当用健康婴儿尿为佳。【按语】1.葱白:辛、温,入肺胃经。发表、通阳、解毒。《本经》“主伤寒寒热,出汗中风,面目肿。”李杲:治阳明下利下血2.人尿:取健康人的小便,去头尾,用中间一段,一般以10岁以下儿童的小便为佳,名为“童便”。尿酸结晶,称“人中白”。人中黄为甘草末置竹筒内,余人坟坑中浸渍后的制成品。性寒凉,入肺、肝、肾“滋阴降火,止血消瘀”。可治疗阴虚发热、劳伤咳血,吐血,血血,产后血瘀,血晕,跌打损伤,血瘀作痛。【病案举例】杨某,男,31岁,云南省姚安县人,1923年3月已病20天。是因微感风寒,身热头痛,连进某医方药10余剂,每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等,愈进愈剧。犹不自反,殆至危在旦夕,始延余诊视。斯时病者目赤,唇肿而焦,赤足露体,烦躁不眠,神昏澹语,身热似火,渴喜滚烫水饮,小便短赤,大便已数日不解,食物不进,脉浮虚与散,此乃风寒误治之变证。外虽现一派热象,是为假象,而内则为寒冷以极,是为真寒。唯有大剂回阳收纳,或可挽回生机。拟白通汤加上恶寒,肢冷,乃以四逆汤加肉桂与服。真武汤证【原文】少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沈重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)8阳明病篇第I2次课方式与时间分配真武汤茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两,切附子一枚,炮,去皮,破八片上五味,以水八升,煮取三升,去滓。温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,细辛、乾姜各一两,若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加乾姜二两;若呕者,去附子,加生姜,足前为半斤。【释义】‘少阴病二三日不已,至四五日9提示病程已过少阴病早期,进入中期。寒邪由体表入里,侵入多个脏腑,损伤人体阳气(或其人素体阳气较虚),导致阳不化水,水气停留,水气形成之后又阻碍阳气之宣通。寒水之邪影响脾胃则腹痛、下利或呕吐,影响到肺则咳,流窜四肢则沉重疼痛,阳气虚,气化不利,水气停留表现于肾与膀胱,可能出现小便不利,也可能出现小便清长,或二者兼有。如气化不利明显,水气泛滥,则可能出现下肢浮肿或全身性浮肿。本证总的病机是脾肾阳气不足,气化不利,水气停留,甚则泛滥。四肢水肿:肾阳虚衰,水气泛溢于肌肤邪气递深脏受其病少阴病小便不利:邪气递深脏受其病少阴病下利:水气下注大肠腹痛:阴寒凝滞于脾络【治法】温阳镇水【方解】温肾阳温肾阳,化水气淡渗利水健脾散水温阳散水①利小便②通脾络茯苓:温阳镇水温阳镇水生姜:芍药:肾阳虚衰水气为患咳水气射肺,肺气不利干姜、细辛:温肺止咳;五味子:敛肺止咳小便利肾阳虚衰,小便失固去茯苓之渗利下利甚肾阳虚衰,大便失固去芍药苦泄;加干姜温里散寒呕水气犯胃,胃气上逆加生姜温胃散水止呕【按语】本证与太阳病发汗后的真武汤证的比较:二者总的基本病机相同(见上文),所以治法方药相同,都是温振脾肾阳气以化水气,用真武汤。但二者的发病阶段不同、临床表现不同。一者是于太阳病早期所发生的变证,表证发热未罢,阳虚水泛的见症表现于心脏(心下悸)、头部(头眩)及四肢上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案9方式与时间分配肌肉(身暇动,严重的头眩或与身暇动同时出现则振振欲辮地)。一者发生在少阴病中期,并无表证,阳虚水泛的见症表现得比较广泛,对肺、脾胃、肾与膀胱及四肢均有影响。但二者阳虚的程度均不太严重。通脉四逆汤证【原文】少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。(317)通脉四逆汤甘草二两,炙附子大者一枚,生用,去皮,破八片乾姜二两,强人可四两上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓。分温再服,其脉即出者愈。面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两,病皆与方相应者,乃服之。【释义】下利清谷手足厥逆脉微欲绝面色赤身反不恶寒利止脉不出阳衰阴盛(危重症)阴盛格阳阳虚阴竭,无物可下真寒假热之格阳证破阴回阳通达内外本证有三个互相交织的特点,为便于分析将这三点分别论述。(一)严重:本证下利清谷而见手足厥逆,病情已经严重。不仅如此,还有脉微欲绝甚至脉不出,还有其他复杂的兼证,兼证复杂也表示病情较重。(二)复杂:本证除主症下利清谷、手足厥逆之外,还有不少复杂的兼症,如腹痛、干呕、咽痛,更有令医者辨治困难的见症,如下利停止的同时,病情非但不减而是更加严重。因阳将亡、阴将竭而脉不出。再如本证不仅表现为严重虚寒,同时兼有多种热象,原文称为‘里寒外热9,这也是本证的第三个特点。(三)里寒外热:里寒是指下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝等虚寒征象。外热的临床表现原文指出了‘身反不恶寒、其人面色赤9与‘咽这种热象是‘假热9,是阴寒之邪过盛,格阳外出所致。本人过去的认识也是如此。如从方后所加药物的基本功能进行分析,面色赤加葱白,咽痛加桔梗,葱白与桔梗皆非能治假热之品。本证主证为严重虚寒无疑,但这三个兼证未必皆由里虚寒所致,有可能是兼有的较轻的热证,此‘面色赤9与危重病人临终前的回光返照,面红如妆有别。如属回光返照安能用‘葱白九茎9。【按语】阴平阳秘阴阳不调阴阳格拒阴阳离决阳明病篇第I2次课方式与时间分配【方解】通脉四逆汤与四逆汤药味相同,但重用附子,倍用干姜,以大辛大热之药,急驱内寒,破阴回阳,通达脉气,故方名为通脉四逆汤,以区别于四逆汤。面赤:加葱白宣通上下阳气;腹痛:加芍药通泄脾络;干呕:加生姜温胃降逆;咽痛:加桔梗利咽止疼;利止脉不出:加人参大补气阴,以救阴竭。四逆散证【原文】少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重[1]者,甘草炙枳实破,水渍,炙干柴胡芍药上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、乾姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令拆[2]。泄利下重者,先以水五升,煮藤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。【词解】[1]泄利下重:指大便重坠不爽。[2]拆(音彻):即碎裂之义。【释义】阳气亏虚,无以温之。阳气内郁,难以温之。“少阴病,四逆”:湿郁阳陷、肝郁气滞。由于阳郁欠通,易致四肢厥逆。枳实:破气分之结芍药:破血分之结相反相成宣阳导滞湿气犯肺五味子、干姜温敛肺气或下利水湿下渍肠道水湿凌心桂枝温壮心阳或小便不利湿邪郁滞,气化失职茯苓淡渗利水或腹中痛阳郁寒凝附子助阳化湿止痛或泄利下重湿阻阳陷,阳郁气滞藤白通阳行滞IO上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配证候分析:(一)主症与或然症的结合:本证只有一个主症——四肢逆冷是肯定的,其余五个见症都是或然症。但这些或然症也有其重要性,一方面提示主症之外的病变的重要部位,一方面,主方之外的加味都是由或然症决定的。并且,这些或然症不是可有可无,而是必然有其中一个或几个。(二)主症:本证的主症是‘四逆9,因此本证归入少阴病篇。少阴病中其他证候所出现的四逆,大多是由阳气虚衰无力通达到四肢末端所致,但本证的四逆与之不同。产生本证的四逆的病因病机是,或为因病因事忧愁多虑,长期不得消解,导致肝气郁结,甚至影响全身气机不利。或因某一突发事件、或因突然发生某病而受到刺激,一时难以应对而导致肝气突然横逆(紊乱)而发病。其肝气郁结或横逆严重者可能出现手足拘挛、昏倒、口不能言等症。注意与阳虚寒盛的四逆相鉴别,本证手足逆冷的程度较轻,二者的兼证明显不同。本证的四肢逆冷由于其发病的病机是肝气郁结或横逆,所以一般称为‘气厥9。也有将本证与阳虚阴盛的厥逆相对而言,称本证为‘阳厥9。(三)或然症:或然症的出现,或为引发四逆的原有疾病,或为气机不利影响所及而致。肺气不利则咳,心气不利则悸,膀胱气化不利则小便不利,脾胃气滞则腹痛。这些或然症或单个出现,或几个同时出现。方药分析:(一)主方——四逆散:四逆散的主要功能是疏肝柔肝解郁,以针对主症四逆的病机。兼有调和肝脾与调理气血的功能,亦有利于平肝逆、解肝郁。方中柴胡虽是疏肝理气的要药,但其用量与方中其他三味药相等,这是和法的一个配伍特色。柴胡用于疏肝理气,不必用大量,如用于解热(大、小柴胡汤)则必须用大剂量。芍药柔肝和血,芍药与甘草相配能和中缓急。枳实(东汉时枳壳、枳实不分,统称枳实)能散气滞,降气逆。枳实之降气、下气与柴胡的疏散合用使本方疏肝理气作用更加全面。甘草和中缓急,既有独立的功能,又起调和作用。本方是理气的基础方,疏肝解郁理气方剂大多在本方基础上加减变化而成。本方剂量单位为‘分9。根据《金匮要略.痰饮病篇》中五苓散所标剂量单位‘分9与《伤寒论》中五苓散的剂量对比,可知:东汉时1两=4分;1分=6铢;1铢=(二)或然证加味:《伤寒论》中的随证加味也是仲景的临床经验,不应忽视。1、咳者加五味子、干姜,这是仲景常用于性质偏寒咳嗽的方法,已见于小柴胡汤与真武汤的方后。2、悸者加桂,这种悸主要在脐部或脐下,故用桂降冲逆之气。3、小便不利用茯苓属常规。4、腹中痛明显属寒者可用附子,小柴胡汤方后腹痛用芍药。5、泄利下重用藤白,取其温中行气之功,有减少便次的作用,适用于腹胀满而无明显热象的泻利。(藤白三升约重252g。为大剂量,为《金匮要略》胸痹心痛篇枯蒌阳明病篇第I2次课方式与时间分配【按语】后世与当代用四逆散:柴胡疏肝散:加入川芎、香附逍遥散:去枳实;加入当归、茯苓、白术、生姜、薄荷(可以桂枝代之)血府逐瘀汤:去白芍、赤芍;加入四物汤、桃红、桔梗、牛膝(此二味为对药,可上下两调)郝老师讲到唐山市某老中医常用治肝胆脾胃肠病的经验方:此老中医认为;人患病后多有情绪抑郁,在初次诊治时若一时难以明确诊断,可先以次方应对之,使之气机条达,食欲增加,从而用信心继续治疗。另有杨栗山介绍,北京四大名医之一的赵绍琴老师治疗痰瘀气滞等症,凡久治不愈者可以此应对。荆芥防风炒栀子黄芩赤芍焦三仙水红花子芦根茅根大黄另须注意:忌鱼肉、高蛋白食物,多活动,多吃菜。猪苓汤证【原文】少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。(319)【释义】证候分析:(一)本证的基本病机:从咳而呕、口渴、心烦不寐等目前见症及猪苓汤中的药物性能来看,本证总的病机是余热伤阴,气化不利,水气停留,影响心、肺与胃。(二)少阴病有寒化、热化之分,导致本证的少阴病是寒化还是热化?下利六七日,已属外感病的后期,下利已经轻减或基本缓解,但余热尚存,当属热性下利恢复期。但不能完全排除少阴病先是寒化,而后转变为热化的可能性。(三)下利已减轻;口渴提示下利较久,一方面丧失水液、日久伤阴;一方面影响三焦气化,水液输布不利而出现水气停留。咳而呕、心烦不寐提示心、肺、胃三个脏腑阴液不足、气化不利。本证目前总的病机是余热伤阴,气化不利,水气停留,影响心、肺与胃。下利:水气偏渗大肠咳喘:水气射肺心烦不得眠:虚火扰心阴虚水热互结【按语】本方在论中凡两见:一为223条,“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓I2上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配汤主之。”承接于221、222条提示为阳明经热误下伤津,证;本条为素体少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热,热与水结。提示:阴气本少,肾主或见症:可反映出疾病的本质,而非必然出现的主症。兼证:不反映疾病本质第八节少阴三急下证过去,伤寒注家对‘少阴三急下9一直有疑问。少阴病是虚寒证,怎么可能用大承气汤急下?如以药测证,则能用大承气汤的必然是实热内结之证,何以可称少阴病?少阴病是虚寒证,阳明病是实热证,二者是性质完全对立的病证,何以有可能都用大承气汤、都需要急下?但是,原文记载明确,难以作出圆满解释。细读古典医籍,可以看到有少阴急下的内容,只是没有指出少阴急下之名。如《伤寒论.厥当代临床实践,有少阴证而用大承气汤者并非罕见,并观察到,不仅阳明病可能邪热内闭而陷入少阴,少阴病也可能因阳气失于宣通,邪热渐聚而向阳明病转化。可见《伤寒论》“少阴三急下”是临床实际的真实记载,是古代医家的宝贵经验,是中医理论的重要组成部分。【原文】少阴病,得之二三日,口燥咽乾者,急下之,宜大承气汤。(320)少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口乾燥者,可下之,宜大承气汤。(321)少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。(322)【释义】咽干口燥:邪热炽盛,肾阴将竭二三日:素体肾阴不足;伤阴化燥迅速自利清水,色纯青:燥屎阻结,不能自下心下必痛:腑气不通少阴病:提示肾阴将竭之势六七日,腹胀不大便:阳明燥实,肾阴进一步耗伤濒临竭绝本节三条原文叙述少阴病出现某些见症,可能正在或已经向阳明转化,此时,可考虑或急需用大承气汤攻下。少阴病能用承气汤攻下的证候分析:本节三条原文所列见症归纳如下:(一)二次提出口干燥。这种口干燥与‘自利而渴者,属少阴9之渴不同,程I3阳明病篇第12次课方式与时间分配度较重,故不称渴而称口燥咽干。不是阳气虚‘引水自救9,而是热盛伤津。是应该用大承气汤攻下的辨证要点之一。(二)腹胀不大便或心下痛。这与阳明病承气汤证的腹满胀痛相同,是胃肠气机甚至是全身气机受阻的表现,也是宜用承气攻下的一个辨证要点。(三)自利清水,色纯青。这与一般腹泻不同,形象地称为‘热结旁流9。可能是邪热内结肠道,刺激或灼伤肠壁而导致的渗出,是邪热严重的一种表现。(四)病程:二三日或六七日。提示热盛伤阴者病情较急,可能出现在少阴病早期,宜及早用攻下。气机受阻者病情略缓,多出现在少阴病后期,但当出现明显气机受阻时亦应急下。少阴病出现阳明可下证的病机分析:少阴虚寒,阳明可下证为实热,二者的基本性质相反,但在一定条件下,二者可以相互转化,在转化过程中,可以出现二者同时存在于一个病人身上。如先是少阴病,阳虚寒盛,肠胃或其他脏腑气机受阻,气郁化热,邪热蕴结而出现阳明可下见症。在中西医结合治疗宫外孕的临床实践中已经清楚地观察到这种转化。在休克型宫外孕(相当于中医辨证的少阴病)中有93.10%的患者出现阳明腑实证。攻逐结聚的实热病邪之后,气血流行通畅,有利于少阴病证的恢复。严重的阳明病不仅伤阴,进一步阴损及阳,向少阴病转化,在转化的过程中,少阴证候已见,阳明实热并未消失,临床上出现阳明与少阴两种证候同时存在的机会较多,如化脓性胆管炎、中毒性肺炎等,已有较多报道,有些只是叙述其病证与治疗的。清代伤寒注家对这种证候也有比较明晰的论述,钱潢在《伤寒溯源集》中说:少阴与阳明关系的新认识:过去拘泥于阳明与太阴相表里(这主要是胃与脾的生理上的联系),但阳明病不一定都向太阴病转化,也可以向少阴病或厥阴病转化。临床上也不可拘泥太阳与少阴相表里之说,太阳病寒邪入里,转化为少阴病者不少,但少阴病热化,转出太阳者不多。而少阴病热化,转为阳明实热者,在某些疾病中已非少见。在这两种转化过程中,少阴虚寒已经出现,阳明热结并未消失。此时,衡量阳明少阴之间的关系,估计邪正之间的力量对比,采取适当的治疗方法,或先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施。必须排除阳明实热,阴气才能真正恢复,疾病才能彻底治愈。在此过程中,掌握时机,及时攻下,排除实热病邪,是辨证施治的关键。《伤寒论》中阳明三急下与少阴三急下就是讨论这个问题的六条原文,其基本精神是:抓住时机,迅速果断地攻下实热结聚--急下。急下的作用:由上述分析,我们可以进一步认识到,‘急下9不仅可以存阴,还可以宣化气机,通顺阳气。大承气汤之所以名为‘承气9,也不仅在于具有泻下功能,而在于其能承上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配顺肠胃气机,故名‘承气9。【按语】少阴三急下证和阳明三急下证同属急下证,同治以承气汤,但旨义有所不同,阳明三急下证,是从阳明主燥,易伤津液的角度,提示阳明热证易出现的转归及救治法,强调了热病重在救阴的治疗思想。少阴三急下证是从少阴病的角度,提示固护少阴之阴的重要性,强调少阴病阳虚者要重视回阳,阴竭者要重视救阴。承气汤并非专治少阴病之方,但在阳明燥热灼及真阴时,权以急下阳明为手段,以达到存少阴之阴的目的。治疗本病用后世的新加黄龙汤、增液承气汤更为适宜。临床应用:宫外孕的主要兼证——腑实证:腑实证在子宫外孕破损后的各型病人中均可出现,尤以休克型(相当于中医辨证的少阴病)发病率最高,约占93%;不稳定型次之,约占47%;包块型病人尚有18%左右有此兼证。……及时防治腑实证也是治疗子宫外孕取得良效的关键。在治疗子宫外孕的过程中,应将攻下药疏通胃肠定为防治腑实证的常规。由阳明腑实证转为少阴而用攻下法一例(急性梗阻性化脓性胆管炎):呼吸衰竭用大承气汤攻下:中毒性肺炎用大承气汤合麻杏石甘汤急下:【原文】少阴病,脉沈者,急温之,宜四逆汤。(323)甘草二两,炙乾姜一两半附子一枚,生用,去皮,破八片上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓。分温再服。强人可大附子一枚,乾姜三两。【释义】病涉少阴,阴阳两虚“急”:阳亡迅速,死症颇多,故当急治体现了即病(一)沉脉是少阴病寒化证的辨证要点:少阴病寒化证主要表现在三个方面:一是在精神方面出现但欲寐,即心神不振。二是在阳气敷布方面出现四肢逆冷,即阳气温煦功能减退。三是气血运行方面出现脉搏的变化(微、细或沉等),每个方面都很重要,应该密切注意这三方面的变化。对一个比较严重的外感病来说,如果脉搏突然由不沉(如浮、滑、紧等)转变为沉脉,即使其他见症变化不明显,也应该考虑病已转入少阴。这就是本条原文单独提出脉沉一症,而即宜用四逆汤急温的临床意义。阳明病篇第12次课(二)在动态变化中理解沉脉:单就沉脉来说有虚有实,脉沉结有可能用抵当汤,脉沉紧有可能用大陷胸汤,不能认为凡见沉脉皆可用四逆汤。但在疾病发展过程中,观察脉象的动态变化,由不沉而转为沉,就有重大辨证意义。也就是古人常说的‘见微知著9。这是为医之常理,凡辨证皆应从动态变化中、从证候的相互联系中看出问题,不能孤立地、静止地看问题。【方解】甘草【按语】(轻)补中,调和诸药(重)(危)辛甘化阳绝(死)【原文】少阴病,饮食入口则吐,心中温温[1]欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,【词解】[1]温温:温(音运)同慑。温温,指心中郁郁不舒,欲吐不吐之感。【释义】实邪阻中阳虚寒饮共有症:心中温温欲吐胸中实邪阻滞手足寒实邪阻胸,胸阳不布脉弦迟实邪内阻,脉道不利病程短,无正虚之象病程长,有虚象治法:手足寒与四肢逆冷,从症状学的角度看基本相同,只是手足寒冷的程度不同。但从病机学的角度看,产生手足寒或四肢逆冷的原因有多种,需加以鉴别。少阴病阳气虚,寒邪盛,宜用四逆汤之类回阳救逆,本章此前的原文多有论述。本节原文第324条指出,痰气结聚于胸部(胸中实),胸阳不得展布而出现手足寒,同时有饮食入口则吐,中上腹部温温欲吐,即使脉弦迟,不可用下法,也不适宜用温法,按仲景当时常用的是吐法(如属严重的食积胃脘目前亦用洗胃,如为贲门痉挛或其他食管疾病则不宜用吐法)。作为对比,仲景原文进一步指出,虽非典型的少阴病阳虚,而是‘膈上有寒饮9(如慢性支气管炎辨证属寒者),虽有干呕,可用温法(甘草干姜汤、苓桂味甘汤等亦可选用),而不宜用吐法。上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案【原文】少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。(325)【释义】并无手足寒,亦有宜用温法者:原文第325条对温法与手足寒的关系作进一步的分析。提出在一定情况之下,虽无手足寒亦宜用温法治疗。这种情况是出现中气下陷伴阳气不足,急需温阳益气之时。本条原文所描述的下利,次数多而大便量少,并伴有汗出,就有可能是中气下陷,原文又指明为少阴病、脉微涩,则可排除热毒利所致的里急后重。由于本证有呕吐,证情较急,故首先考虑用灸法。即使其证兼夹一些热象,只要以虚为主,也可先用灸法以振奋全身阳气,调整肠胃气机。温其上,主要指灸百会、中脘、关元等偏于上部的穴位。也可以用温阳益气的汤方,如四逆加人参汤。案例:麻后伤阳,肺胃阳衰,咳喘便溏:史某,1岁。病程已越一月。初起,由发热十天始出麻疹,但出之不顺,出迟而没速,因而低热久稽不退,咳嗽微喘,咽间有痰,不思饮食,大便日行二三次,稀水而色绿,面色黯而颧红,肌肉消瘦,皮肤枯燥,脉沉迟无力,舌淡唇淡,无苔,奄奄一息,甚属危殆。此由先天不足,后天营养失调,本体素弱,正不足以胜邪,所以疹出不透,出迟而没速,余毒内陷肺胃,又因苦寒过剂,以致脾胃阳衰,虚阳外浮,救治之法,以急扶胃阳为主,若得胃阳回复则生。处方:炙甘草二钱干姜炮老黄色一钱党参一钱粳米炒黄三钱大枣劈二枚。二剂。每剂煎取120ml,分6次服,4小时一次。二诊:服第一剂,稍有转机,开始少思饮食,脉稍有力,舌苔亦渐生。服第二剂,手足见润汗,仍咳喘有痰,脉沉迟,舌淡苔薄白,此胃阳渐复,正气尚虚,仍宜益气温阳。处方:人参一钱白术一钱茯苓一钱炙甘草五分干姜五恢复正常,大便已不清稀,食纳渐增,两颧不红。服二剂……胃阳已复,肺中虚冷渐化,续以脾胃并调善其后。(《蒲辅周医案.儿科治验》P160~P161)少阴病篇小结第八章厥阴病脉证并治概说Θ涵义:晦,指每月最后一天,小月是二十九,大月是三十,是月魄(月体无光之处)满之时。朔,是阴历每月的初一,是月体又将生出一线光明的开始。阳明病篇第12次课哉生明:月体生出一线光明。从月魄满到哉生明就是阴尽阳生,但是“哉生”之名并非无中生有,而是本身就藏与月魄之中,所以说“阴尽阳生”。曰功能:1、厥阴与阴阳气的交替转化有密切关系。2、住论足厥阴肝:为血脏,体阴而用阳,性喜条达,功主疏泄,主要体现于脾胃的受纳运化及对情志的调节。二、厥阴病:Θ定义:肝的生理功能失常,具有阴尽阳生,寒热错杂,厥热往来等特异病理及症候特征。曰病因病机:①直中②转属病机:阳气升降出入紊乱与厥阴枢机之位。第一节厥阴病概论厥阴病提纲证:【原文】厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不【词解】1.疼热:焦灼挛急疼痛之感。2.消渴:中渴难忍。【释义】厥阴肝,内寄相火,功主疏泄。气上撞心:相火内炽,疏泄失常,肝气横逆上冲。上心中疼热:肝火横逆犯胃。热消渴:肝火炽盛,灼伤津液。饥:火盛消谷。(胃中嘈杂不舒感)下饥而不欲食:木不疏土,脾不运化。寒食则吐蛔:肝热上炎,火失敷布则脾肠虚寒。吐蛔,(蛔喜热恶寒)提示下寒。病机:上热下寒。治则:清上温下。方药:柯琴用乌梅丸,后世多引用之。误治变证下之,利不止——下之火热不去,下阳更虚,寒加重则利不止。原文第326条所述是寒热夹杂、气机升降逆乱的证候,其病变部位主要在胆与胃,也影响到肠。本条原文所说的‘心9不是指心脏,而是指剑突下这一体表部位。这一部位是人体体表的中心,故称为‘心9。气上撞心,心中疼热是胆胃有热、气机上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案上逆的表现。胃寒胃热均能出现食则吐蛔。脾胃或寒或热均能出现饥而不欲食。下之利不止则为脾胃虚寒所致。脾胃或肺有热、气化失司均可出现消渴一症(消渴病的消渴又当别论)。从以上分析来看,本条原文所述证候比较接近于胆道蛔虫病,这在古代是常见病。严重者可出现四肢厥逆,甚则厥热胜复,所以我们将本证称为厥阴病常见轻证。【按语】(一)、几个鉴别点口渴少阴:自利而渴。(主精气)厥阴:消渴。(主荣血)2、本证气上撞心:肝气横逆莫制。(舌红少苔)苓桂术甘汤证气上冲胸:水饮上凌阳位。(舌白苔腻)3、消本证:火灼当伤,渴而喜饮,舌红少苔。渴五苓散证:水气不化,当难上承;渴不欲饮,甚则水入即吐,舌(二)、本证反应了厥阴阴尽阳生,阴中有阳,寒热错杂的致病特点,故作为提纲证。厥阴病转归与预后:【原文】厥阴中风,脉微浮为欲愈。不浮为未愈。(327)厥阴病欲解时,从丑至卯上。(328)厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。(329)诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。(330)【释义】厥阴病证情好转的标识:(一)‘脉微浮9是指脉略带浮象,微是形容词。脉有浮象提示正气有驱邪外出的可能,故称欲愈。‘不浮9是指厥阴病原有的沉、细等脉象,提示正气抗邪仍然无(二)渴欲饮水,提示厥阴病阴证回阳,略有化热,病情轻减,肺胃津液略为受损,故少少与之(饮水,不排除其他调理治法)可愈。不宜一时过多饮水反而阻厥阴病证情好转的时机:从丑至卯上,是即将日出,阳气渐盛之时。厥阴病为阴证,大多日轻夜重。如在凌晨,自然界一天之内阳气明显上升时,有利于人体阳气的恢复,此时如见病情轻减,提示有好转可能。四肢厥逆的治疗原则:《伤寒论》中的厥是指四肢厥逆,辨证属虚寒占多数,属实热者较少,也有寒热错阳明病篇第12次课杂或寒热先后不易辨别者,也有因气机一时阻滞而致寒热不明显者。治疗方法各有不同,虚寒者宜温宜补,实热者可清可下。原文第330条的基本精神,并非四肢厥逆者绝对不可用攻下法,而是对肢厥证应慎用攻下,对病人平素体质虚弱者(虚家)更应慎重。因为虚寒易见,深郁于里的实热辨证较难,每易忽略。本章下文第335条有‘厥应下之9的明训。后人对实热之厥用攻下法每多研讨,可参考吴又可《温疫论》。本书第七章第十节少阴三急下对此亦有论及,可以参照。第二节辨厥《伤寒论》中的厥,原文第337条明确指出是指手足逆冷。厥是厥阴病的主症。但本章所论的厥不限于厥阴病,内容极为广泛。本节则主要论述厥的概念、厥热胜复与厥的危重证,是厥阴病中最关键的证治。厥的概念:【原文】凡厥者,阴阳气不相顺接便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(337)【释义】手足逆冷(厥):阴阳气不相顺接。本条原文明确指出厥是指四肢逆冷,不是单独指昏迷。神识昏迷与四肢逆冷是两个不同的见症,可以分别出现,也可以同时出现。本论提到‘不识人9(昏迷)时并不称厥。故而《伤寒论》所称的厥与《素问.厥论》所称的厥是不完全相同的。《素问.厥论》之厥是指气上逆,气上逆可以导致四肢逆冷,也可能导致昏迷。神识昏迷的病人四肢未必逆冷,四肢逆冷的病人神识还可以是清醒的。二者应分别命名,并说明其轻重的程度,不宜混称为厥。寒热虚实,大汗大下,痰食阻遏,气血暴脱,精神情绪异常等多种原因均可使气机不通而出现四肢逆冷。厥热胜复:【原文】伤寒先厥后发热而利者,必自止,见厥复利。(331)伤寒,先厥后发热,下利必自止。而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止。若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹。(334)伤寒一二日至四五日厥者,必发热,前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。(335)伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥。不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。(336)伤寒热少微厥,指头寒,嘿嘿不欲食,烦躁。数日,小便利,色白者,此热除上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。(339)伤寒发热四日,厥反三日,复热四日。厥少热多者,其病当愈。四日至七日热不除者,必便脓血。(341)伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也