上消化道出血诊疗指南（2022年版）

2026.04.29上消化道出血诊疗指南（2022年版）汇报人:XXXXCONTENTS目录01

概述与流行病学02

病因与发病机制03

临床表现与评估04

诊断流程与辅助检查CONTENTS目录05

初始处理与容量复苏06

止血治疗策略07

并发症防控与特殊人群管理08

出院指导与长期随访概述与流行病学01上消化道出血的定义指屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管的出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠出血也属于该范畴。核心临床表现以呕血、黑便或便血为主，严重者可出现失血性休克，是消化内科常见的急危重症之一。临床流行病学特点成年人每年发病率为100-180/10万，病死率为2%-15%，规范诊治流程对改善患者预后意义重大。诊疗核心目标遵循《急性上消化道出血诊疗指南（2022版）》，以“快速止血、纠正低血容量、预防休克进展”为核心，精准识别出血诱因与严重程度，兼顾病因治疗与并发症防控，降低再出血率与死亡率。定义与临床意义流行病学特征与诊疗现状

发病率与死亡率急性上消化道出血成年人每年发病率为100-180/10万，病死率为2%-15%。非静脉曲张性上消化道出血急性期死亡率约14%左右。

主要病因构成消化性溃疡为最常见病因，约占50%；食管胃底静脉曲张破裂占10%-20%；急性胃黏膜病变占10%-30%；上消化道肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征等也是重要病因。

诊疗现状与挑战尽管清除幽门螺旋杆菌、应用质子泵抑制剂等措施使消化性溃疡发病占比略有降低，但非静脉曲张性上消化道出血的死亡率仍居高不下。快速准确诊治，规范诊疗流程对改善患者预后意义重大。病因与发病机制02非静脉曲张性出血常见病因

消化性溃疡占非静脉曲张性上消化道出血病因的30%~50%，包括胃溃疡和十二指肠溃疡，主要因溃疡侵蚀基底血管所致。Hp感染、NSAIDs使用、长期大量饮酒是主要诱因。

急性胃黏膜病变占10%-30%，多由应激（严重创伤、烧伤、手术、脓毒症）、药物（NSAIDs、糖皮质激素、抗血小板药）、酒精等因素引起，表现为胃黏膜弥漫性糜烂、浅溃疡或出血点。

上消化道肿瘤胃癌占恶性肿瘤出血首位，因肿瘤表面糜烂、溃疡或侵犯血管导致出血，出血量一般较小但呈持续性；食管癌、胃间质瘤、十二指肠癌等亦可引起出血。

食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）多因剧烈呕吐、咳嗽导致食管与胃连接部黏膜纵行撕裂，出血多为呕鲜血，通常为自限性，但严重时需内镜干预。

血管异常包括Dieulafoy病（黏膜下恒径动脉破裂出血）、血管发育不良（如西瓜胃）、血管瘤等，易被漏诊，需影像学或内镜下特殊染色辅助诊断。静脉曲张性出血病因与危险因素01主要病因：门脉高压90%以上由肝硬化引起，其他包括布加综合征、特发性门脉高压等，导致食管胃底静脉回流受阻、压力升高而破裂出血。02次要病因：其他血管病变如十二指肠异位静脉曲张、门静脉高压性胃病等，也可引起上消化道出血，约占静脉曲张性出血的10%以下。03出血危险因素：疾病相关因素严重出血（引起休克和需输血）、有肝病基础、慢性肾功能衰竭、凝血障碍等是再出血和死亡的重要危险因素。04出血危险因素：患者与内镜因素老年患者、合并不稳定基础病、服用NSAIDs、住院病人及内镜检查有近期出血指征（如Forrest分型Ⅰa-Ⅱb）者风险显著升高。其他少见病因与医源性因素食管疾病包括食管贲门黏膜撕裂伤（Mallory-Weisstear）、食管损伤（器械检查、异物或放射性损伤；强酸、强碱等化学剂所致损伤）、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等。胃十二指肠疾病如息肉、黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy病）、胃间质瘤、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、胃泌素瘤等。胆道与胰腺疾病胆道出血可见于胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌或肝血管瘤破入胆道等；胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破等。医源性因素主要包括服用非甾体抗炎药（NSAIDs），尤其是抗血小板药物（如阿司匹林），以及内镜下黏膜切除术/剥离术（EMR/ESD）等操作。临床表现与评估03典型症状与体征消化道症状：呕血与黑便呕血多为棕褐色咖啡渣样（血液经胃酸作用形成正铁血红素），量大时可为鲜红色伴血块；黑便呈柏油样（黏稠发亮），出血量大或部位低时可呈暗红色甚至鲜红色。所有患者均有黑便，不一定呕血，呕血与出血速度、量及部位（幽门）有关。全身症状：失血性周围循环改变出血量＞400ml时出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干；＞700ml伴晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降；＞1000ml或循环血量20%以上时发生休克，表现为烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、意识模糊、尿量＜0.5ml/kg·h。其他伴随症状大量出血后24小时内可出现低热（一般不超过38.5℃），持续3-5天，与循环血量减少、体温调节中枢功能障碍有关。可伴上腹痛（消化性溃疡）、肝区疼痛（肝癌）、黄疸（胆道出血）、腹胀（门脉高压）等原发病表现。腹部体征消化性溃疡患者可有上腹部压痛；门脉高压者可见腹壁静脉曲张、脾大、腹水（移动性浊音阳性）；胃癌患者可能触及上腹部包块。肠鸣活跃提示肠道内积血，腹痛、急迫感可能与活动性出血相关。全身体征贫血貌（面色苍白、甲床苍白）、肝病体征（蜘蛛痣、肝掌、黄疸）、皮肤黏膜出血点（凝血功能障碍）等。休克时可见皮肤湿冷花斑、脉搏细速（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg）。出血量评估方法

临床表现与失血量关系出血量＜500ml为轻度出血，无明显全身症状；500-1000ml为中度出血，伴头晕乏力；＞1000ml为重度出血，出现休克表现。

实验室检查评估指标出血后3～4小时血红蛋白检查才能反映贫血程度，动态观察其进行性下降提示活动出血；血尿素氮升高（肠源性氮质血症），一般不超过14.2mmol／L，3～4天降至正常。

循环功能改变判断标准失血量达血容量10％（约400ml）以下时无循环功能不全表现；达20％（约1000ml）时，手掌横纹红色消失，收缩压＜100mmHg，坐位较卧位血压下降＞10mmHg、脉搏快20次/min以上；更大时致明显失血性休克。

风险评分工具应用Blatchford评分基于收缩压、血红蛋白、血尿素氮等指标，≥6分为高危需紧急内镜干预；Rockall评分含年龄、休克状态等，≥5分提示再出血及死亡风险显著升高。严重程度风险分层工具Blatchford评分（内镜前评估）

基于收缩压、血红蛋白、血尿素氮、是否呕血、黑便及合并症等指标，总分0-23分。评分≥6分为高危，需紧急内镜干预；≤5分为低危，可门诊或短期观察。Rockall评分（内镜后再评估）

包括年龄、休克状态、合并症、内镜诊断及出血征象（如活动性出血或可见血管残端），总分0-7分。评分≥5分为高危，再出血及死亡风险显著升高。危险程度分层及处置

极高危：心率＞120次/min，收缩压＜70mmHg，休克指数＞1.5，需立即复苏；高危：心率100-120次/min，收缩压70-90mmHg，休克指数1.0-1.5，10分钟内开始救治；中危：生命体征暂时稳定，休克指数0.5-1.0，30分钟内接诊；低危：生命体征平稳，休克指数0.5，60分钟内接诊；极低危：GBS＜1，可门诊处理。早期预警指标与动态监测

01生命体征预警指标心率持续>110次/分、收缩压<90mmHg或体位性低血压（坐位较卧位收缩压下降>20mmHg或心率增快>10次/分）提示血容量严重不足。

02实验室指标预警指标血红蛋白每小时下降>10g/L或24小时内下降>30g/L、尿素氮持续升高（>14mmol/L）提示活动性出血；乳酸升高（>2mmol/L）或碱剩余降低（<-2mmol/L）提示组织灌注不足。

03动态监测内容与频率持续心电监护（心率、血压、血氧饱和度），每15-30分钟记录1次；留置导尿管监测尿量；动态检测血常规（每2-4小时1次）、凝血功能（PT/APTT、INR）、肝肾功能、电解质及动脉血气分析。

04再出血预警信号止血后再次出现呕血黑便、血红蛋白持续下降，需及时通知医生调整止血方案，必要时再次内镜检查或手术治疗。诊断流程与辅助检查04出血确认与鉴别诊断

上消化道出血的确认要点典型表现为呕血（棕褐色咖啡渣样或鲜红色）、黑便（柏油样、黏稠发亮），或伴头晕、乏力、心悸等全身症状。每日出血量＞5ml粪隐血试验阳性，＞50ml出现黑便，＞250ml可呕血。

与非上消化道出血的鉴别需排除鼻咽部出血（经吞咽后呕出）及咯血（呼吸道出血，常伴咳嗽、痰液）。黑便需与服用铁剂、铋剂、活性炭或动物血等情况鉴别，直肠指检可查及黑便有助于快速判断。

与下消化道出血的鉴别上消化道出血多为黑便或呕血，下消化道出血（屈氏韧带以下）常表现为鲜红色或暗红色血便。但上消化道大出血（＞1000ml）也可出现暗红色血便，需结合出血速度、伴随症状及内镜检查鉴别。

隐匿性出血的警惕短期内大出血可能先出现休克而尚无呕血、黑便，需高度警惕。不明原因的头晕、乏力、晕厥，或急性血红蛋白降低、血压下降，应考虑上消化道出血可能，及时行相关检查明确。检查时机选择高危患者（Blatchford评分≥6分、呕血、休克、血红蛋白<80g/L）应在出血后12小时内完成内镜；低危患者可在24-48小时内进行。有休克者，循环稳定后尽早进行（6小时以内）。术前准备要点禁食6-8小时（呕血者可延长至12小时）；胃内积血较多时，需经鼻胃管抽吸或冰盐水灌洗（避免冰盐水诱发低体温）；凝血功能异常者需纠正（输注新鲜冰冻血浆或血小板，目标INR<1.5、血小板>50×10⁹/L）。检查禁忌症评估严重心肺功能不全、无法耐受内镜检查者；上消化道穿孔急性期；急性脑卒中、意识障碍无法配合者；严重凝血功能障碍未纠正者为相对或绝对禁忌症。急诊内镜检查时机与准备内镜下表现与Forrest分级

ForrestⅠ级：活动性出血Ⅰa型为喷血（Spurtingbleeding），可见动脉性喷射状出血；Ⅰb型为渗血（Oozingbleeding），表现为持续性暗红色渗血。

ForrestⅡ级：近期出血征象Ⅱa型为显露血管不出血（Nonbleedingvisiblevessel），可见孤立性血管残端；Ⅱb型为黑色基底黏附血凝块（Adherentbloodclotblackbase），血凝块附着于溃疡基底；Ⅱc型为黑色基底（Blackbase），溃疡基底呈黑色。

ForrestⅢ级：无近期出血征象Ⅲ型表现为病灶无近期出血指征（Lesionwithoutstigmataofrecentbleeding），溃疡基底洁净，再出血风险低。

分级与再出血风险关系Ⅰa-Ⅱb型为高危，再出血率高，需积极内镜下止血；Ⅱc型为中危，Ⅲ型为低危，可药物治疗并观察。其他影像学检查应用价值

X线钡餐检查对上消化道大出血价值不如胃镜，不推荐作为急性出血首选检查，可用于出血停止后评估病变形态。

99mTc标记红细胞核素扫描对少量、间歇性出血敏感度高（≥0.1mL/min），可定位出血区域，但定位精度有限，多用于初步筛查。

选择性肠系膜血管造影对活动性出血（速率≥0.5mL/min）兼具诊断与治疗价值，可识别血管畸形、肿瘤等，同时可行栓塞止血，适用于内镜阴性或无法耐受内镜的患者。

CT血管成像（CTA）对活动性出血（速率≥0.3mL/min）敏感度约80%，可识别血管畸形、肿瘤、憩室等，适合内镜阴性或无法耐受内镜的患者。实验室检查指标解读血常规动态监测出血后3～4小时血红蛋白、红细胞压积开始下降，动态观察有助于判断活动性出血；白细胞在出血期间可增高，但少有超过15×10⁹/L，肝硬化出血患者多无升高；网织红细胞计数在出血后24小时开始上升，4-7天达高峰。凝血功能评估PT/APTT延长提示肝病或凝血因子缺乏；血小板计数＜50×10⁹/L时需输注血小板；D-二聚体升高需警惕弥散性血管内凝血（DIC）。血生化关键指标血尿素氮（BUN）升高为肠源性氮质血症，出血后数小时开始上升，24-48小时达高峰，一般不超过14.2mmol／L，3～4天降至正常，持续升高提示继续出血；肌酐一般不升高，若升高提示肾功能不全。其他重要检查血型与交叉配血是必查项目，为输血做准备；粪便隐血试验阳性提示出血，需排除食物或药物干扰；血氨检测有助于肝性脑病风险评估。初始处理与容量复苏05气道管理与监护措施气道保护与误吸预防意识障碍或大量呕血患者需取侧卧位或头偏向一侧，防止呕吐物误吸；存在气道梗阻风险（如严重呕血、意识不清）时，应尽早行气管插管保护气道。生命体征动态监测持续心电监护心率、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次；监测休克指数（心率/收缩压），＞1.5提示极高危，1.0-1.5提示高危。容量状态评估指标留置导尿管监测尿量，目标维持＞0.5ml/(kg·h)；动态检测血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮，评估出血是否控制及血容量恢复情况。病情预警与再出血监测密切观察呕血/黑便颜色、量及性状，若止血后再次出现呕血黑便、血红蛋白持续下降，提示再出血风险；监测乳酸水平＞2mmol/L或碱剩余＜-2mmol/L提示组织灌注不足。静脉通路建立与液体选择

静脉通路建立标准立即建立2条以上粗直静脉通路，首选肘前静脉；严重休克或穿刺困难者需行中心静脉置管，确保快速补液通道通畅。

晶体液选择与输注策略优先输注生理盐水或平衡盐溶液（如乳酸林格液），初始30分钟内快速输注500-1000ml，目标维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h。

胶体液与血液制品使用指征低分子右旋糖酐24小时用量不超过1000ml；血红蛋白＜70g/L或收缩压＜90mmHg时输注红细胞悬液，维持血红蛋白70-90g/L（合并心脑血管疾病者可放宽至90-100g/L）。

容量复苏监测要点动态监测心率（目标＜100次/分）、血压、尿量及乳酸水平（＞2mmol/L提示组织灌注不足），避免过快过量输注导致肺水肿。红细胞输注指征收缩压<90mmHg、心率>110次/min、血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%时需考虑输注红细胞；合并心脑血管疾病者可放宽至血红蛋白80-100g/L。血液制品选择与目标首选红细胞悬液，目标维持血红蛋白70-90g/L；急性大量出血启动大量输血方案，需同时补充新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）及血小板（血小板计数<50×10⁹/L时）。输血注意事项避免过度输血（血红蛋白>100g/L），以防增加门脉压力或血栓风险；输注过程中密切监测心率、血压及尿量，警惕肺水肿等并发症。输血指征与血液制品使用限制性液体复苏策略

策略核心与适用场景限制性液体复苏是指在出血未控制时，采用允许性低血压复苏策略，避免过度容量负荷。适用于血流动力学不稳定且出血未控制的急性上消化道出血患者，尤其是存在再出血高风险（如食管胃底静脉曲张破裂）的情况。

目标血压控制范围推荐收缩压维持在80-90mmHg为宜。此目标可平衡组织灌注需求与减少出血风险，避免过高血压导致已形成的血栓脱落或加重曲张静脉出血。

液体选择与输注原则优先输注晶体液（生理盐水、平衡盐溶液），初始30分钟内可快速输注500-1000ml以纠正休克。避免过度输注（如低分子右旋糖酐24小时内用量不超过1000ml），防止血液稀释、凝血功能障碍及肺水肿。

动态评估与调整密切监测心率（目标<100次/分）、尿量（目标>0.5ml/kg·h）、意识状态及乳酸水平（反映组织灌注）。出血控制后，根据患者基础血压水平积极复苏，逐步恢复至正常血流动力学状态。止血治疗策略06质子泵抑制剂的规范应用作用机制与核心价值质子泵抑制剂（PPI）通过提高胃内pH值至6以上，促进血小板聚集及凝血块稳定，抑制胃蛋白酶活性，是消化性溃疡和急性胃黏膜病变出血的关键治疗药物。推荐给药方案对于急性非静脉曲张性上消化道出血，推荐大剂量PPI方案：奥美拉唑80mg静脉推注后以8mg/h持续泵入维持72小时；或埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时1次。用药时机与疗程急性上消化道出血患者在内镜检查前即可考虑静脉给予PPI治疗，以改善内镜下表现，减少内镜止血需求。消化性溃疡出血PPI疗程通常为4~8周，低风险再出血者可给予每日1次口服PPI。疗效证据支持荟萃分析显示，消化性溃疡出血患者内镜检查前给予PPI可降低32%的内镜止血需求；内镜治疗后采用大剂量PPI持续输注方案（如80mg静推+8mg/h维持72小时）能显著降低72小时内再出血率（5.9%vs10.3%）及输血量。降低门脉压力药物治疗方案

生长抑素及其类似物生长抑素首剂250μg静脉推注，后以250μg/h持续泵入，维持3-5天；奥曲肽首剂100μg静脉推注，继以25-50μg/h持续输注，可减少门静脉血流，降低再出血率。

血管加压素及其类似物血管加压素（垂体后叶素）因副作用（腹痛、心律失常、缺血性肠病）需联合硝酸甘油（0.2-0.4mg/min静脉滴注），已较少使用；特利加压素1-2mg/4-6h，可降低门脉压力。

药物使用时机与疗程对于肝硬化静脉曲张出血患者，需在怀疑出血时立即启动降低门脉压力药物治疗，疗程一般为3-5天，以有效控制出血，降低早期再出血风险。非静脉曲张性出血内镜技术包括注射治疗（1:10000肾上腺素盐水，每点1-2ml，总量≤20ml）、热凝治疗（电凝、氩离子凝固术）、机械止血（止血夹夹闭血管，适用于直径<3mm血管）及联合治疗（如注射+热凝或注射+止血夹，止血成功率>90%）。静脉曲张性出血内镜技术食管静脉曲张首选套扎术（EVL），每1-2周重复至曲张消失；胃底静脉曲张首选组织黏合剂注射；次选硬化剂注射（如聚桂醇），适用于套扎困难或急诊止血。不同Forrest分级处理策略Ⅰa（喷射状出血）、Ⅰb（活动性渗血）推荐止血夹或注射+热凝；Ⅱa（血管暴露）首选止血夹或尼龙绳结扎；Ⅱb（血凝块附着）可冲洗暴露后处理；Ⅱc（黑色基底）、Ⅲ（洁净基底）以药物治疗为主。特殊病因内镜处理要点Mallory-Weiss综合征可行套扎术；Dieulafoy病需止血夹直接夹闭裸露小动脉；血管畸形选用氩气凝固或激光治疗；息肉出血则行息肉切除+止血（如钛夹）。内镜下止血技术选择与操作介入治疗与外科手术指征介入治疗指征适用于内镜治疗失败或再出血患者，以及无法耐受内镜检查的活动性出血者。对于急性非静脉曲张性上消化道出血，可行DSA下超选择性动脉栓塞术，止血成功率＞80%，尤其适用于胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉等分支出血。外科手术指征药物、内镜及介入治疗仍不能止血，持续出血危及患者生命时需行手术治疗。适用于介入治疗失败、病因明确（如肿瘤、憩室、血管畸形）且能耐受手术的患者，术式包括溃疡楔形切除、胃大部切除或肿瘤根治术等。静脉曲张出血特殊处理对于药物和内镜止血失败的急性静脉曲张性上消化道出血患者，可考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。而对于其他治疗无效的难治性出血，也可根据患者情况评估外科手术的可行性。并发症防控与特殊人群管理07失血性休克的识别与处理失血性休克的临床表现

失血性休克是上消化道出血最危急的并发症，表现为血压骤降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30mmHg）、皮肤湿冷花斑、意识模糊、心率>120次/分、尿量<0.5ml/kg·h。失血性休克的预警指标

早期预警指标包括：心率持续>110次/分、收缩压<90mmHg或体位性低血压（坐位较卧位收缩压下降>20mmHg或心率增快>10次/分）、血红蛋白每小时下降>10g/L、乳酸升高（>2mmol/L）或碱剩余降低（<-2mmol/L）。失血性休克的液体复苏策略

立即加快补液速度，首选晶体液（生理盐水、平衡盐）快速补充血容量，初始30分钟内输注500-1000ml。若经晶体液复苏后仍存在休克，需输注红细胞悬液，目标血红蛋白维持在70-90g/L（合并心脑血管疾病者可放宽至90-100g/L）。血管活性药物的应用

若液体复苏后血压仍不稳定，需静脉泵注血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）维持循环，以保证重要器官最低有效灌注。失血性休克的监测与评估

密切观察患者意识、皮肤温度与颜色，持续监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）、尿量，动态检测血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质及动脉血气分析，必要时监测中心静脉压指导补液。再出血预警与干预措施

01再出血的预警信号止血后再次出现呕血、黑便（稀薄或转暗红），伴肠鸣活跃、腹痛、急迫感。补充血容量后循环仍不稳定或恶化，血红蛋白、红细胞压积持续下降。循环稳定、尿量充足时血尿素氮持续不降或再度上升。

02再出血的危险因素严重出血（引起休克和需输血）、老年患者、合并不稳定基础病（如肝病、慢性肾功能衰竭、凝血障碍）、服用NSAIDs、住院患者及内镜检查有近期出血指征（如ForrestⅠa-Ⅱb型）。

03再出血的干预策略一旦出现预警信号，立即通知医生调整止血方案。药物治疗可加强抑酸（如PPI持续输注）或降低门脉压力（如生长抑素）。必要时再次行急诊内镜检查，根据病变选择止血夹、热凝或注射等治疗，内镜失败考虑介入栓塞或外科手术。老年患者诊疗要点合并症评估与管理老年患者常合并冠心病、慢性肾病等基础疾病，容量复苏需谨慎，避免因过快过量输注导致心衰、肺水肿等并发症。内镜检查时机与风险评估内镜检查前需全面评估心肺功能，优先选择创伤小的诊疗方法。血流动力学稳定后尽早进行内镜检查，以明确病因并实施止血治疗。药物治疗的调整与监测使用质子泵抑制剂等药物时，需考虑老年患者肝肾功能减退的影响，适当调整剂量。同时密切监测药物疗效及不良反应，避免药物相互作用。输血策略与目标值老年或合并缺血性心脏病者输血血红蛋白目标值可放宽至80-100g/L，以保证组织氧供，同时权衡输血风险，避免过度输血增加再出血风险。抗凝/抗栓患者出血管理