商业健康保险的真实赔付率分析

［摘要］2024年，我国商业健康险赔付支出达到4037.77亿元，较2014年增长7.1倍，但用商业健康险年度赔付金额除以年度保费收入得出“商业健康险赔付率严重偏低”的误解流传甚广。本文从商业健康险各险种结构与特性差异切入分析发现，疾病保险（以重疾险为主）与医疗保险在属性与经营逻辑上存在根本差异，应将长期重疾险从赔付率评估范畴剔除；医疗保险，尤其是短期医疗险，以费用补偿为主，赔付支出与医疗成本直接挂钩，更能真实反映健康险在医疗费用分担方面的作用。剔除重疾险后，2023年医疗保险整体赔付率约为75%，短期健康险赔付率略高于该水平，能客观呈现商业健康险的真实赔付水平。进一步结合综合成本率分析，发现行业整体面临高赔付率、高费用率和低利润率的“两高一低”的困境。因此，应基于险种属性差异构建分维度评估体系，而非以单一赔付率判定行业保障水平，为商业健康险高质量发展提供理论［基金项目］本文系北京市教育委员会“市属高校分类发展—北京工商大学数字商学新兴交叉学［作者简介］宋占军，北京工商大学经济学院讲师，研究方向为保险学和社会保障；张敏，北京工商大学经济学院保险专硕研究生，研究方向为保险学和社会保障；汪佚丽，中国人民人寿保险股份有保险理论与实践（2025年第10辑，总第112辑）692014—2024年，我国商业健康险规模实现了高速增长，保费收入从1587.18长了6.1倍①。然而，在老龄化加速、基本医保基金持续承压的背景下，商业健康险发展始终伴随争议，被认为赔付总额低、与保费规模的增长节奏不匹配、苏泽瑞（2021）分析了我国商业健康险发展存在的问题，认为2019年我国商业健康险的赔付率仅为33%，严重偏低。王琬（2023）从短期健康险出发，发现2022年我国138家保险公司的平均综合赔付率约为39.42%，保障水平仍有待提升。有行业研究横向对比了我国与其他国家商业健康险赔付水平，指出2020—2022年我国商业健康险平均赔付率仅为42%，即便2023年上升至48%，仍显著低于发达国家水平（70%~85%西南证券，2025；华福证券，2025）。国家医上述分析测算，近几年我国商业健康险简单赔付率始终徘徊在40%左右的低位（见表1），似乎印证了“高保费低赔付”的观点。究其根源，此类误判多源于未能区分商业健康险中不同险种的内在属性与经营逻辑，尤其是未能将不适用赔付率概念的重疾险与真正反映医疗费用补偿效果的医疗保险加以区分，将所有健康险产品纳入同一赔付率计算框架，仅使用简单赔付率（当年赔付支出与当年保费收入之比）单一指标进行评估。虽有研究提及综合赔付率概念，但实际计算逻辑仍是简单赔付率的计算逻辑，最终导致评判偏差。本文旨在厘清健康险中各险种的结构与评估逻辑，明确提出重疾险不应被纳入赔付率分析体系，并聚焦医疗保险的赔付表现，同时突破单一指标局限，结合综合成本率等多维指标，真实还原我国商业健康险的保障效能与盈利状况，廓清赔付率认①资料来源：国家金融监督管理总局官网、中国保险行业协会《2024年保险市场观察》报告。保险理论与实践（2025年第10辑，总第112辑）71单位：亿元，%资料来源：国家金融监督管理总局官网、中国保险行业协会《2023年度商业健康保险经营数据分析根据2019年原银保监会发布的《健康保险管理办法》，健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。本（一）商业健康险险种结构分析据国家金融监督管理总局统计，2022年我国商业健康险保费收入达8652.94亿元，其中人身险公司贡献7072.84亿元，占比高达81.74%；同期赔付支出总计在健康险市场的核心作用①。从险种结构来看，疾病保险与医疗保险作为健康险主力险种，地位稳固。2022年，二者合计贡献超95%的保费规模，其中疾病保险占54.24%，医疗保险①除2022年人身险公司赔付支出数据来源于中国保险行业协会《2022年度商业健康保险经营数据分析报告》外，其余数据均来源于国家金融监督管占42.15%。赔付结构则相反，疾病保险赔付仅占24.08%，医疗保险作为以费用补偿型为主的险种，赔付占比高达67.97%。相较之下，护理保险和失能收入损失保险市场占比不足10%①。此外，《健康保险管理办法》首次将医疗意外保险纳入健康险范畴，但受限于行业数据缺失，尽管近年来有所发展，本文暂不纳上述特征在人身险公司进一步凸显。2023年人身险公司疾病保险保费收入达4508.08亿元，占比超60%；赔付支出为938.75亿元，占比为36.4%。其中，作为核心险种的重疾险贡献4107.53亿元保费，占健康险整体保费收入的56.40%。为61.59%。财产险公司因监管限制仅能经营短期险种，其业务结构高度集中于医疗保险，占比为90%左右②。由此可见，人身险公司的险种布局能够反映商业健康险市场的整体结构特征，在行业研究中具有典型代表性（见表2）。特别需要指出的是，基于现有数据可得性，本文以2023年人身险公司健康险赔付情况资料来源：中国保险行业协会《2022年度商业健康保险经营数据分析报告》《2023年度商业健康保①资料来源：中国保险行业协会《2022年度商业健康保险经营数据分析报告》。②资料来源：中国保险行业协会《2023年度商业健康保险经营数据分析报告》。保险理论与实践（2025年第10辑，总第112辑）73基于上述分析发现，商业健康险市场呈现显著的保费与赔付规模差异，各险种因保障范围与赔付机制不同而发展各异。特别是以长期重疾险为代表的疾病保险与医疗保险在险种属性、赔付逻辑上存在本质区别，构成了商业健康险（二）疾病保险特性分析2023年人身险公司疾病保险保费收入为4508.08亿元，其中重疾险以91.11%的比重占据主导地位①,其产品形态、给付模式、经营周期及行业考核逻辑，深刻塑造了疾病保险的整体赔付格局。基于此，分析疾病保险的赔付特征应聚焦第一，从保障期限来看，重疾险分为短期重疾险和长期重疾险，其中长期重疾险中绝大多数是终身重疾险。终身重疾险带有确定的死亡责任，投保人年轻时缴纳的保费进行长期积累，具有一定的储蓄功能。这种非风险事件的给付第二，重疾险大多采用“确诊即付”的给付模式，核心功能在于收入补偿而非医疗费用覆盖。其产品责任主要包含疾病赔付和身故给付：疾病赔付仅与疾病发生率挂钩，触发条件是被保险人确诊合同约定的疾病，并非疾病导致的医疗费用支出；身故给付是按合同约定的死亡事件进行赔付，同样不涉及医疗费用补偿。同时，在统计口径上，虽然重疾险的理赔支出被简单归类为“医疗给付”，但实际上，理赔款的用途并不受限制，可用于康复护理、家庭开支、第三，投保与理赔周期错配，叠加重疾险存在大量未到期责任准备金，当前重疾险市场赔付规模被显著低估。从生命周期来看，30~45岁群体是投保主力，而41~60岁是理赔高峰期②,大量在保保单仍处于“缴费期”而非“理赔期”。同时，目前出险的多为早期签发保单，这类保单的保障金额普遍较低，①资料来源：中国保险行业协会《2023年度商业健康保险经营数据分析报告》。导致件均赔付金额处于低位。以平安人寿2015—2019年理赔数据为例，赔付金额在10万元以下的案件占比高达73.3%①。更关键的是，重疾险作为长期险，其风险成本并非当期体现，需要计提大量未到期责任准备金以覆盖未来数十年的潜在理赔风险，若简单套用“当期赔款支出/当期保费收入”计算赔付率，相当于用未来几十年的风险保费匹配当期的少量理赔支出，必然导致赔付率被严重低估。即使用赔付率指标评估，将未到期责任准备金纳入考量，其真实赔付水平也应明显高于仅以当期数据计算的结果。未来，随着存量保单逐步进入集中理赔期，重疾险的风险成本将长期累积并释放，其赔付率也将呈现持续走高趋势。泰康人寿2024年理赔报告显示，近十年重疾险赔付金额已增长7倍②。第四，行业对重疾险赔付的核心考核指标主要是AE值（实际发生率/定价发生率），与赔付率无关。该指标反映的是实际发生率与定价预期的偏离程度，是衡量业务可持续性的核心指标。若AE值接近1，则说明定价发生率与实际风险匹配；若AE值显著大于1，则意味着定价低估风险，可能侵蚀合同服务边际的积累，甚至导致业务长期亏损；若AE值显著小于1，则可能存在定价冗余，影响产综上所述，重疾险的产品属性、给付逻辑及经营周期等特点决定了该险种并不适用于赔付率指标评估，若强行将其纳入商业健康险赔付率评估范畴，会导致指标失真，陷入“低赔付率=低保障”的认知误区。因此，当前分析商业健康险的真实赔付率，必须先剔除重疾险，聚焦适用赔付率概念的医疗保险（尤与重疾险不同，医疗保险主要遵循“实报实销”原则，即被保险人发生医疗费用后，保险公司在保险责任范围内按比例或全额补偿，这决定了医疗保险保险理论与实践（2025年第10辑，总第112辑）75保障效能与实际医疗费用的规模结构呈现强关联性。同时，该险种保障范围广且医疗需求具有普遍性，出险概率显著高于重疾险，但其单次赔付金额较低、累计赔付频次更高，整体赔付支出呈现“高频低损”特征。基于此，赔付率指根据统计口径的不同，赔付率可进一步划分为简单赔付率、综合赔付率等。简单赔付率仅考虑计算期内的赔款和保费收入，未考虑长期医疗保险跨期赔付责任、准备金计提等因素。综合赔付率通过对比精算评估的当期综合赔款与已赚保费，反映当期已赚业务的终极损失水平。其计算公式：（赔付支出+分保赔付支出+再保后未决赔款准备金提取额-摊回分保赔款）÷已赚保费×100%，其中已赚保费=保险业务收入-分出保费-提取未到期责任准备金①。（一）医疗保险整体赔付率分析根据中国保险行业协会数据，2023年人身险公司医疗保险保费收入为的72%持续攀升至2023年的82.2%，三年间累计提升了10.2个百分点。这印证了该险种的特性——保障期限短（通常为一年及以内）、保险责任明确、责任期内医疗费用支出与赔付结算相对集中。因此，简单赔付率足以满足短期医疗险经营效益的评估需求。长期医疗险跨期长（保障期限超过一年），虽然2023年赔付率有所上升，达到50.79%，但显著低于短期医疗险（见表3）。这可能是因为该险种的保险责任履行跨越多个会计年度，且未决赔款准备金的计提与变动对实际赔付支出的影响显著，仅用简单赔付率将难以完整、真实反映其赔付情①资料来源：中华人民共和国财政部，/zhengcefabu/cwjx/202207/单位：%——资料来源：中国保险行业协会《2022年度商业健康保险经营数据分析报告》《2023年度商业健康保（二）长期医疗险赔付率分析由于多数公司并未主动披露长期医疗保险的具体赔付数据，而税优健康险作为长期健康险的一种特殊形式，其赔付数据具有一定的参考价值，本文从税本文整理了10家开展税收优惠型长期医疗保险业务公司的数据。这些公司在2024年共有30款产品，保费收入约为9.18亿元，同比增长330.78%。从综合赔付率来看，与2023年万能险产品赔付率波动不同，2024年除太平人寿外，其余公司均稳定在80%这一较高水平，这或与保险公司差额返还调整赔付率有关；医疗险产品赔付率大多处于55%~80%区间，少数2024年新推出产品因风险暴露周期短导致初期赔付率偏低，业务成熟后将逐渐回归正常水平（见表4）。总体而言，我国长期医疗险经营周期较短，带病体人数仍在持续累积，赔付率尚处于单位：万元，%——太平个人税收优惠型健康保险A款（万能型）太平个人税收优惠型健康保险B款（万能型）保险理论与实践（2025年第10辑，总第112辑）77平安互联网少儿长期（B）医疗保险（费率可调）平安互联网乐惠A（保证续保版）医平安乐惠B（保证续保版）医疗保险——平安互联网少儿长期（C）医疗保险（费率可调）——平安e万家（保证续保版）医疗保险（互联网）——型）A款（2016版）型）B款（2016版）个人税收优惠型健康保险（万能型）A款爱健康个人税收优惠型健康保险（万能型）A款爱健康个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款爱健康个人税收优惠型健康保险（万能型）B1款—人保健康温暖悠长互联网癌症医疗保——个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款个人税收优惠型健康保险（万能型）B1款太保互联网长期癌症医疗保险（费率可调）个人税收优惠型健康保险（万能型）A款个人税收优惠型健康保险（万能型）B款——保险A款（万能型）——保险D款（万能型）——————（三）短期健康险赔付率分析短期健康险是健康险市场中不可或缺的一环，其承保主体涵盖了人身险公司和财产险公司，业务构成上包括个人业务和团体业务。为了更全面地探究商业健康险赔付率，本文将个人短期健康险、团体健康险作为补充例证纳入个人短期健康险以分散的个人客户为保障对象，产品以百万医疗险、惠民保为主。2021年，原银保监会办公厅出台《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，要求保险公司每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。截至目前，共有79家人身险公司和62家财产险公司披露了2024年个人短期健康险综合赔付率数据，其中超半数险企的综合赔付率同比保险理论与实践（2025年第10辑，总第112辑）79由于部分险企业务规模偏小，叠加单笔大额理赔、未决赔款准备金集中释放或局部业务退保等，赔付率可能出现剧烈波动，甚至达到极端值。实践中，媒体在解读行业赔付情况时，通常选择中位数作为核心参考指标。从2024年个人短期健康险数据来看，行业综合赔付率中位数约为40.30%①。从分布区间来看，12家险企赔付率低于0（含凯本财险-1842.39%、比亚迪财险-10133.97%等极端值）；80家险企集中分布于0~50%区间，占比超过50%；29家险企位于50%~80%区间；12家险企位于80%~100%区间；另有8家险企超过100%（见表5）。但必须指出的是，仅通过中位数分析行业赔付水平的方式存在明显局限性：中位数仅反映数据排序后的中间值，未考虑短期健康险市场集中度的差异，无法体现不同规模险企对行业整体的实际影响，易导致对其真实赔付水平<0众诚保险、弘康人寿、鼎诚人寿、富德财险、爱心人寿、国华人寿、鑫安保险、前海财险、北京人寿、大家养老、凯本财险、比亚0~50%太平人寿、中华财险、利安人寿、中英人寿、中邮人寿、前海人寿、英大财险、平安人寿、阳光财险、友邦人寿、国寿财险、太平财险、工银安50%~80%中国人寿、平安养老、安诚财险、太平养老、太保财险、中原农险、泰康养老、中意人寿、新华人寿、东吴人寿、太保寿险、人保健康、泰康人80%~100%横琴人寿、招商信诺、日本财险、都邦财险、和泰人寿、人保寿险、国富人寿、三星财险、复星联合、融通财险、君龙人寿、>100%中意财险、瑞泰人寿、海保人寿、建信财险、华海财险、中航安盟、安华从市场格局来看②,人身险公司中，平安人寿、中国人寿等4家头部险企健①根据各保险公司官网披露数据整理得到。②基于现有数据可得性，此处采用《中国保险年鉴2024》数据计算各保险公司健康险业务占比。康险业务规模占比接近50%，综合赔付率除平安人寿在行业中位数上下波动外，中国人寿（57.6%）、太保寿险（69%）及新华人寿（70.4%）均远高于行业中位数；财产险公司中，人保财险（业务占比50.33%）与太保产险合计业务占比超过60%，多数险企业务占比不足1%，其中人保财险赔付率仅为37.02%，太保财险则高达73.9%。在大体量险企的拉动下，个人短期健康险综合赔付率实际水平高于行业中位数，整体处于50%~70%区间。团体健康险以企业、政府机构等集体客户为核心保障对象。根据《中国保康险市场的重要支柱。从业务构成来看，其业务涵盖大病保险（政策性业务）与企业团体补充医疗保险（市场化业务）两大核心种类，二者虽属于短期健康险范畴，但受定位差异、经营逻辑不同的影响，赔付率长期高于个人短期健康具体而言，作为商业保险公司参与多层次医疗保障体系的核心政策性业务，大病保险的赔付困境尤为突出，自制度实施以来始终未能摆脱亏损甚至超赔状况。根据朱铭来等（2020）研究数据测算，2016—2018年，大病保险简单赔付率连续三年超过90%，2018年甚至达到98.12%，逼近盈亏平衡线。有研究进一步表明，2020年中国人保、中国人寿等6家头部险企的平均赔付率突破100%，达到103.2%，意味着仅从赔付端计算，行业整体已处于亏损区间（崔宇慧，2022）。新浪金融研究院最新研究指出，2022—2023年团体健康险业务普遍超赔，其中2023年人身险公司赔付率估计值高达122%，财产险公司也超过100%，大病保险自2014年全面推行至今，全国各承保公司合计承保利润持续为负，甚至部分公司因亏损压力已裁撤大病保险业务条线①。综合前文分析，剥离重疾险后，2023年医疗保险整体简单赔付率为73.42%。考虑综合赔付率后，长期医疗险赔付率位于55%~80%区间，处于较高保险理论与实践（2025年第10辑，总第112辑）81水平；短期健康险内部虽有分化，但整体赔付压力显著，其中个人业务受头部险企体量拉动，实际综合赔付率达50%~70%，团体业务则普遍陷入亏损，赔付率位于100%~120%区间。上述数据表明，医疗保险的真实赔付水平并非如外界本文认为，商业健康险“低赔付率”的认知偏差，不仅是对险种属性与赔付率概念适配性的误解，更暗含着对商业健康险两大核心问题的批判。一是质疑其作为基本医保的补充，未能充分发挥分担医疗费用的作用，对民众医疗负担的缓解力度不足。二是单纯通过计算简单赔付率，推测保险公司在健康险业务中攫取了高额利润，认为其背离了保障属性的初衷。本文认为，这种观点存在片面性。保险公司的盈利状况从来不是单一赔付率所能决定的，其经营过程中产生的管理成本、销售成本等综合费用，同样是制约利润空间的关键变量。尤其是短期医疗险业务，重管理且投资收益相对较低，费用端的影响更是被进一步放大。因此，要客观评判商业健康险的经营状况与利润合理性，不能脱离本文引入财险公司核心指标“综合成本率=综合赔付率+综合费用率”进一步分析。其中，综合成本率是衡量保险公司盈利能力的主要标准，该指标越低说明保险公司盈利能力越强。综合费用率反映经营效率与成本控制能力，该指标越低意味着保险公司经营成本越低。其计算公式：（业务及管理费+佣金及手续费+营业税金及附加）÷规模保费×100%①。同时，本文选取中国人寿作为案例，该公司2023年健康险保费收入为1140.23亿元，占人身险市场的15.90%，位列行业第二位②,具有标杆效应与数据代表性，通过计算该公司的利润空间可推①资料来源：《关于印发保险公司经营评价指标体系（试行）的通知》（保监发〔2015〕8②资料来源：《中国保险年鉴2024》。2021—2023年，中国人寿健康险综合费用率由27.6%下降至18.09%，下降了费用率有所下降，其综合成本率却逆向攀升，2023年达到101.15%，较2021年增刚性上涨导致综合成本率突破100%，利润空间被彻底侵蚀，仅能维持“保本微表62021-2023年中国人寿健单位：%中国人寿的情况并非个例，综合成本率高企这一情况在行业普遍存在。例如，短期医疗险保障的不确定性导致健康人群脱落、带病体持续累积，保险公司需大幅提高销售成本吸引健康人群，同时压缩赔付支出以维持运作，这在一定程度上削弱了保障功能，形成恶性循环。此外，人工智能（AI）和互联网等新中产垄断流量推高渠道费用率，保险公司销售成本居高不下。有业内人士指出，我国个人短期健康险费用率约为35%①,叠加综合赔付率，保险公司处于保本文通过深挖我国商业健康险赔付率的底层逻辑发现，行业“低赔付、高盈利”的核心认知误区，根源在于对赔付率概念适用边界的混淆。赔付率并非保险理论与实践（2025年第10辑，总第112辑）83适用于所有健康险险种，仅医疗保险（尤其是短期医疗险）可通过该指标直接衡量其医疗费用补偿效能，而长期重疾险并不适用该指标，须从赔付率评估范畴中剔除，否则将导致数据失真。剔除重疾险后，2023年医疗险整体赔付率约为75%。进一步分析发现，长期医疗险的赔付率稳定在55%~80%，短期健康险中个人业务实际综合赔付率达50%~70%，团体业务赔付率位于100%~120%区间。考虑费用率后，健康险呈现出高赔付率、高费用率与低利润率并存的“两高一低”格局，整体处于保本微利状态，尚未迈入高质量发展阶段。客观而言，当前这种经营形态并非行业发展的异常表现，而是我国商业健康险仍处于发展初级阶段的必然结果，也是行业从规模扩张向成熟规范转型过程中的必经这一格局的形成受供给端与需求端双重因素共同驱动：在供给端，保险公司长期以规模扩张为导向，重疾险因兼具业务规模与价值属性，成为行业普遍聚焦的核心业务，这在一定程度上影响了健康险整体业务的成本与赔付逻辑，同时医疗险市场部分领域的竞争策略进一步压缩了盈利空间；在需求端，消费者对健康险的保障功能、产品差异、理赔规则等的认知仍显不足，市场教育尚未充分，既制约了健康险的有效需求释放，也迫使保险公司投入更高成本进行市场推广与客户培育，进一步推高了费用率，最终形成高赔付与高费用双向挤前文分析表明，我国商业健康险赔付率实际不低，但部分学者、媒体不了解健康险各险种结构以及内在运行逻辑，简单的以单一赔付率指标衡量所有健康险业务，导致对行业真实经营状况的误判。因此，建议监管机构在现有短期健康险赔付数据披露要求的基础上，进一步要求保险公司按细分险种披露，例如，单独公示短期医疗险、短期疾病险等子类别的赔付率，打破“数据黑箱”，让行业与公众清晰识别不同险种的赔付差异，避免数据笼统导致的认知混淆。同时，通过行业报告、公众教育等形式，引导公众理性看待赔付率，避免“一刀切”式评判，纠正“低赔付即暴利”或“高赔付即亏损”的片面在当前经营格局与行业转型背景下，商业健康险发展的核心在于坚守保障属性，并将大力发展医疗保险作为战略重点，通过聚焦医疗保险的产品创新、人群突破与服务融合，切实提升对医疗费用的实际分担能力（2023年商业健康险赔付支出仅占直接医疗费用的7%①),推动行业从规模扩张向价值贡献转型。一是突破当前医疗保险多局限于健康人群的边界，针对老年慢性病、失能护理等民生痛点，开发“保障+服务”一体化医疗险产品，填补细分领域保障空白。例如，针对老年人群高发的高血压、糖尿病等慢性病，设计覆盖门诊用药、并发症治疗的慢性病医疗险，嵌入“定期慢病随访”“健康改善激励”等服务；针对失能人群护理需求，可结合护理等级（如轻度、中度、重度失能）设定差异化赔付标准，联动线下护理机构提供上门护理、康复训练服务。二是深化现有医疗险产品与服务的融合创新，将预防、检查、康复等场景嵌入产品，形成“服务促保障、保障带服务”的良性循环，提升医疗费用分担的精准信息不对称与运营成本高企