心脏外科手术患者术中护理个案

心脏外科手术患者术中护理个案一、患者一般资料与临床背景本次个案护理对象为一名70岁男性患者，因“反复胸闷、气促伴心绞痛3年，加重1周”入院。患者既往有高血压病史20年，2型糖尿病史15年，长期口服降压药及降糖药，血压、血糖控制尚可。入院后经冠状动脉造影显示：左主干狭窄90%，前降支近中段弥漫性狭窄85%，回旋支中段闭塞80%；心脏超声提示：二尖瓣中度关闭不全，左心室射血分数（LVEF）45%。诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变），二尖瓣关闭不全，高血压病3级（极高危），2型糖尿病。经心外科、麻醉科、ICU多学科会诊评估后，拟在全麻低温体外循环（CPB）下行“冠状动脉旁路移植术（CABG）+二尖瓣置换术（MVR）”。患者术前心功能III级（NYHA分级），存在围术期低心排血量综合征、恶性心律失常、肾功能衰竭及脑血管意外的高风险。针对该患者的复杂病情，术中护理的重点在于精准的血流动力学管理、完善的心肌保护、严密的体温控制以及无菌技术的严格执行，以确保手术顺利及患者生命安全。二、术前访视与系统评估手术前一日，巡回护士与器械护士共同前往病房进行术前访视，旨在全面了解患者病情，缓解患者焦虑，并制定个性化护理计划。1.患者心理状态评估与干预患者及家属对心脏大手术普遍存在极度恐惧心理，担心手术失败及术后生活质量。通过交谈发现，患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分高达18分，表现为失眠、手抖、心率加快。护理人员在访视中运用通俗易懂的语言讲解了手术的必要性、大致流程及现代化的监护设备，重点介绍了手术室环境及麻醉苏醒后的配合要点，并列举成功案例增强患者信心。同时，指导患者进行深呼吸训练和有效咳嗽排痰练习，为术后肺部功能恢复做铺垫。2.生理状况与风险评估详细查阅病历，重点关注各项实验室检查指标。凝血功能：查看血小板计数及凝血酶原时间，评估术中出血风险。血糖管理：询问术前胰岛素使用情况，确认空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，以防高血糖导致术后感染及伤口愈合延迟。血管条件：检查双下肢大隐静脉曲张情况及足背动脉搏动，评估作为搭桥移植血管的可用性。检查左乳内动脉（LIMA）条件。皮肤状况：检查全身皮肤完整性，特别是骶尾部、足跟等受压部位，制定压疮预防措施。植入物排查：确认患者无义齿、金属植入物及起搏器植入史。3.仪器与物资准备根据手术需求，备齐以下特殊物品：体外循环机：预充并检查氧合器、滚压泵、超滤器性能，确保ACT监测仪及血气分析仪工作正常。除颤仪：检查除颤仪电量充足，电极板导电胶涂抹均匀，设置为同步模式备用。心脏表面超声：备好经食管超声探头（TEE），用于术中评估二尖瓣置换效果及室壁运动情况。显微器械：备齐7-0Prolene线、血管阻断钳、侧壁钳等精细器械。药品准备：备好肝素、鱼精蛋白、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油、去氧肾上腺素、利多卡因、氯化钾、硫酸镁、胰岛素等急救及常规药品。三、术中护理配合与实施1.麻醉诱导与建立监测（手术开始阶段）患者接入手术室后，巡回护士协助麻醉师连接心电监护、SpO2及无创血压。在患者左上肢建立18G留置针，右上肢用于无创血压监测。配合麻醉师进行右颈内静脉穿刺置入三腔中心静脉导管（CVP监测及给药通道），以及左桡动脉穿刺置管（有创动脉血压监测）。体温保护：麻醉诱导期患者体温调节中枢受抑制，易发生低体温。巡回护士将手术室环境温度维持在22-24℃，湿度50%-60%。在患者背部下方放置充气式保温毯（设定为38℃），并在患者非手术部位覆盖棉毯保暖。输入的所有液体及血液制品均经电子加温仪加热至37℃。诱导配合：遵医嘱依次给予咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵进行快速诱导。插管前后密切观察血压及心率变化，老年患者血管弹性差，诱导期易出现严重低血压，护士需提前准备好去氧肾上腺素，随时准备提升血压。有创监测校零：协助麻醉师对有创动脉压及中心静脉压进行换能器校零，确保数据准确，为术中用药提供依据。2.手术体位摆放与皮肤管理取仰卧位，胸骨正中切口。背部保护：在患者肩胛骨、骶尾部等骨隆突处粘贴减压泡沫敷料，预防压疮。上肢摆放：双臂平伸置于手板上，掌心向上，保证静脉通路通畅，避免臂丛神经受压。腋窝处垫软枕，避免悬空。下肢摆放：膝关节下垫软枕以放松腹部肌肉，足跟部悬空保护。双下肢用弹力绷带包扎，以减少静脉淤血和深静脉血栓（DVT）形成风险，同时便于大隐静脉的采集。固定安全：使用束带固定大腿及膝部，松紧适宜，以能容纳一指为宜，防止术中移位。3.消毒铺巾与手术切皮器械护士提前20分钟上台，整理无菌台，将器械按使用顺序分类摆放。与巡回护士共同清点纱布、缝针、器械等所有物品，确保无遗漏。消毒范围：使用碘伏消毒液进行皮肤消毒。范围上至下颌缘，下至双足趾，两侧至腋中线。特别注意脐部及趾间的清洁。铺巾：铺无菌单，暴露胸部及双下肢，贴手术膜及一次性切口保护套，固定电刀负极板于大腿肌肉丰富处。切皮配合：递20号圆刀片切开皮肤，电刀切开皮下组织及胸骨骨膜。胸骨锯劈开胸骨时，递骨蜡涂抹骨髓腔止血，电凝止血。使用胸骨牵开器撑开胸骨，暴露纵隔。4.心内操作期护理配合（体外循环建立前至阻断期间）游离乳内动脉（LIMA）：器械护士递电刀及精细镊子，配合术者游离左乳内动脉。游离过程中递钛夹钳夹闭侧支血管。游离完毕后，递哈巴狗钳阻断远端，剪刀剪断。局部喷洒罂粟碱盐水（1mg/ml）防止乳内动脉痉挛，并用湿纱布包裹备用。大隐静脉（SVG）采集：配合术者在下肢切开皮肤，游离大隐静脉。结扎细小分支，取下所需长度静脉后，置于肝素盐水中充盈，检查有无漏口并修补，标记远近端备用。建立体外循环：心包悬吊：递无齿镊及7号丝线悬吊心包，暴露心脏。插管配合：递5-0Prolene线做主动脉插管荷包缝合，递尖刀片戳口，插入主动脉供血管。递5-0Prolene线做右房插管荷包，插入上、下腔静脉引流管。转机开始：确认插管位置无误后，连接体外循环管道，开始转机。巡回护士通知体外循环师，记录转机开始时间。抗凝监测：转机前静脉推注肝素（3mg/kg），5分钟后测ACT（激活全血凝固时间），要求ACT>480秒方可转机。5.体外循环下心内手术护理配合心肌保护：体温降至32-34℃。阻断升主动脉，经主动脉根部灌注4:1含血冷停搏液（1000ml），心脏在舒张期停跳。器械护士递冰屑置于心脏表面进行局部深低温保护。巡回护士密切观察鼻咽温及直肠温变化。二尖瓣置换：递11号尖刀切开右房及房间隔，暴露二尖瓣。递拉钩牵开房壁，切除病变的二尖瓣前叶及后叶，保留部分瓣叶及瓣下结构以利于左室形态维持。测量瓣环大小，选择合适型号（27mm）的双叶机械瓣。递2-0带垫片缝线进行瓣膜缝合，共12-15针。检查瓣叶开闭功能良好后，打结固定。递4-0Prolene线关闭房间隔及右房切口。冠状动脉搭桥：在心脏停跳状态下，进行靶血管（前降支、回旋支、后降支）吻合。吻合口准备：递显微剪切开冠状动脉，递冠脉探条探查血管内径。血管吻合：递7-0Prolene线进行乳内动脉-前降支吻合，大隐静脉-回旋支、大隐静脉-后降支吻合。每针缝合需滴水湿润防止线打结或撕裂血管。吻合完毕后，检查吻合口有无漏血。排气与复跳：心内操作结束，开放升主动脉阻断钳。心脏复温，此时可能出现室颤，除颤仪准备就绪。如心脏自动复跳，观察心电图及心肌颜色；如未复跳，给予20-30瓦秒电除颤。复跳后辅助多肽类正性肌力药物支持循环。6.体外循环撤离与关胸护理配合体外循环撤离：循环稳定后，停止体外循环。拔除上下腔静脉插管，递鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白与肝素比例为1:1.5），监测ACT恢复至生理范围（<130秒）。拔除主动脉插管，缝合插孔处。止血关胸：彻底止血，放置纵隔及心包引流管。递钢丝固定器配合钢丝缝合胸骨（共6-8根）。递圆针7号丝线缝合皮下组织，角针4号丝线缝合皮肤。清点：再次与巡回护士严格清点所有纱布、缝针、器械，确保无异物遗留体腔。包扎：伤口覆盖无菌敷料，胸骨加压包扎固定，防止胸骨松动。四、术中关键护理技术与风险管理1.血流动力学监测与维护心脏手术中血流动力学波动剧烈，护理需做到“眼观六路，耳听八方”。有创动脉压（ABP）：持续监测收缩压、舒张压及平均动脉压。体外循环期间，平均动脉压维持在50-80mmHg，以保证重要脏器灌注。中心静脉压（CVP）：反映右心前负荷及血容量状况，维持在8-12cmH2O。混合静脉血氧饱和度（SvO2）：通过Swan-Ganz导管监测，正常值>65%，若低于此值提示心输出量不足或组织氧供失衡，需及时通知麻醉师处理。用药管理：严格执行双人核对制度。微量泵输注血管活性药物时，标明药名、浓度、剂量及速度。换药时动作迅速，避免血压波动。如表所示为术中常用血管活性药物配置及护理要点：药物名称常用配置浓度适应症护理观察重点备注多巴胺50mg/50ml低心排、低血压心率、心律变化大剂量>10ug/kg/min易致心律失常硝酸甘油10mg/50ml控制性降压、冠脉扩张血压下降幅度、头痛避光使用，监测耐药性肾上腺素1mg/50ml严重低血压、心脏复苏严密监测血压，防止外渗外渗可致局部坏死去氧肾上腺素1mg/50ml外周血管阻力低、麻醉期低血压反射性心率减慢短效，单次推注常用利多卡因100mg/20ml室性心律失常意识状态、抽搐、过敏反应最大剂量不超过4-5mg/kg2.体温调节与保护体温是心脏手术中至关重要的生命体征。降温期：体外循环开始后，通过变温水箱降低血液温度，使鼻咽温降至32-34℃，以降低机体代谢率，保护心肌及脑组织。复温期：心内主要操作完成后开始复温。复温速度不宜过快，以免产生气泡及温差导致代谢紊乱。鼻咽温与直肠温温差应控制在<5℃以内。保温措施：术中持续使用充气式保温毯。冲洗心脏及胸腔的盐水均需加温至37℃以上，避免冷盐水导致心脏骤停或心律失常（“冷刺激”）。巡回护士每30分钟记录一次体温变化。3.输血与液体管理自体血回收：连接CellSaver自体血回收机，将术野出血回收、洗涤、浓缩后回输给患者，减少异体血输入量。成分输血：根据血气分析结果及术中出血情况决定输血成分。Hb<70g/L：输注悬浮红细胞。Hb<70g/L：输注悬浮红细胞。PLT<50×10^9/L且有明显渗血：输注单采血小板。PLT<50×10^9/L且有明显渗血：输注单采血小板。纤维蛋白原<1.5g/L：输注冷沉淀或纤维蛋白原。纤维蛋白原<1.5g/L：输注冷沉淀或纤维蛋白原。容量控制：体外循环期间采用“零平衡超滤”技术，滤出体内多余水分及炎性介质，减轻组织水肿。停机后，根据CVP、尿量及血压情况，适量补充晶体或胶体液，维持容量平衡。五、并发症的预防与应急处理1.低心排血量综合征（LCOS）的预防LCOS是心脏术后早期主要死亡原因。护理措施包括：辅助循环时间充分：主动脉开放后，不要急于停机，应辅助循环时间占阻断时间的1/3至1/4，让心肌充分得到休息及代谢产物排出。左心减压：术中放置左心引流管，防止左室膨胀导致心肌纤维过度牵伸受损。药物支持：预先连接好多巴胺、米力农等药物，停机前即开始泵入，辅助心脏做功。2.恶性心律失常的监测再灌注心律失常：开放主动脉后常见室颤，立即电除颤。传导阻滞：二尖瓣置换易损伤传导束，若出现心动过缓，立即静脉推注阿托品或异丙肾上腺素，必要时备好临时起搏导线，连接体外起搏器。电解质紊乱：体外循环中易发生低钾，导致室性心律失常。每转机30分钟或血气提示低钾时，遵医嘱补充氯化钾，浓度不宜超过0.3%，速度不宜过快，需在中心静脉通路泵入。3.神经系统保护脑氧饱和度监测：使用近红外光谱（NIRS）监测脑部血氧饱和度（rSO2），若rSO2较基础值下降>20%，需通知麻醉师提升血压或增加氧浓度。头位保护：头部垫高保持中立位，避免颈部过度扭曲压迫颈静脉，影响静脉回流。六、手术交接与转运手术结束，患者生命体征平稳，准备转运至心脏外科重症监护室（CSICU）。管路整理：妥善固定气管插管、深静脉置管、动脉测压管、纵隔引流管、导尿管及起搏导线。所有管路贴上标签，注明名称及置入深度，防止移位或脱出。物品清点：第三次与器械护士、麻醉师共同清点所有物品，确认无误并在手术护理记录单上签字。转运准备：准备好转运呼吸机（氧气瓶充足）、便携式监护仪及急救药箱。转运途中，护士始终站在患者头侧，密切观察监护仪波形及面色，保持呼吸道通畅。床旁交接：到达ICU后，与ICU护士进行SBAR（现状、背景、评估、建议）模式交接。Situation（现状）：患者姓名、诊断、手术名称、术中生命体征。Background（背景）：体外循环时间、主动脉阻断时间、术中出血量、尿量、输血量。Assessment（评估）：目前血管活性药物使用情况、引流量及颜色、皮肤情况、管路深度。Recommendation（建议）：重点关注电解质（特别是钾离子）、定时复查血气、观察胸骨稳定性等。记录完善：回到手术室后，完善手术护理记录单，确保记录及时、准确、客观、完整，字迹清晰，无涂改。七、总结与反思本例高龄、高危患者接受CABG联合MVR手术，手术创伤大，对术中护理配合提出了极高的要求。通过术前精细的评估与准备、术中严密的监测与配合、以及针对体外循环及心肌保护的专业护理干预，有效降低了术中并发症风险。在护理过程中，体现了以下核心价值：1.预见性护理：提前预判可能出现的低血压、体温下降等风