中国重症患者疼痛管理指南（2026版）

中国重症患者疼痛管理指南（2026版）前言重症医学科（ICU）作为医院集中救治危重患者的场所，其患者往往病情复杂、严重且处于高应激状态。疼痛作为ICU患者最普遍且令人痛苦的经历之一，不仅源于原发疾病、创伤、手术切口，更频繁地来自于各种有创监测与治疗操作（如插管、翻身、吸痰等）。长期以来，ICU患者的疼痛问题常因患者无法表达（如气管插管、镇静状态、认知障碍）而被低估或忽视。然而，未缓解的疼痛将直接引发强烈的神经内分泌应激反应，导致高代谢、高分解状态，甚至引发免疫抑制、凝血功能障碍，进而增加并发症风险，延长机械通气时间和住院停留时间，严重影响患者的远期预后与生活质量。本指南基于国内外最新的循证医学证据，结合中国临床实践特点，旨在为临床医护人员提供一套系统、规范、可操作的重症患者疼痛评估与诊疗方案。指南强调“以患者为中心”的个体化治疗原则，推崇多模式镇痛与人文关怀并重的管理策略，以期最大程度减轻患者痛苦，改善重症救治的临床结局。第一章重症患者疼痛的病理生理机制与影响1.1疼痛的特异性机制在ICU环境中，疼痛的发生机制往往是多因素交织的。从生理学角度划分，主要分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。伤害性疼痛：这是ICU中最常见的类型，由组织损伤激活皮肤、肌肉、骨骼或内脏的伤害性感受器所致。例如，术后切口痛、骨折痛、插管引流处的局部炎症痛。这种疼痛通常定位明确，表现为钝痛或锐痛。神经病理性疼痛：由于神经系统本身受损或功能障碍引起。在重症患者中，多见于Guillain-Barré综合征、多发性神经病、严重的压迫性损伤（如长时间制动导致的周围神经麻痹）或带状疱疹病毒感染。此类疼痛常表现为烧灼样、电击样或针刺样痛，且常规阿片类药物疗效往往不佳。缺血性疼痛：见于严重组织灌注不足的患者，如肠缺血、肢体缺血等。这种疼痛往往极为剧烈，且不仅是症状，更是病情恶化的预警信号。1.2疼痛对机体的系统性影响疼痛绝非一种单纯的局部感觉，它作为一种强烈的应激源，会通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）和交感神经系统引发全身级联反应。心血管系统：疼痛导致交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，引起心率增快、血压升高、心肌收缩力增强和心肌耗氧量增加。对于冠心病或心功能不全的患者，这极易诱发心肌缺血、心律失常甚至心力衰竭。呼吸系统：胸腹部疼痛会限制患者的咳嗽和深呼吸能力，导致肺泡通气量下降、肺不张和低氧血症。疼痛引起的呼吸浅快会增加呼吸肌做功，导致呼吸肌疲劳，延长机械通气撤机时间。代谢与内分泌：应激反应促使分解代谢激素（如皮质醇、胰高血糖素、生长激素）分泌增加，导致胰岛素抵抗、负氮平衡、高血糖和蛋白质分解，阻碍伤口愈合和机体恢复。免疫与凝血：持续的疼痛应激可抑制淋巴细胞增殖和巨噬细胞活性，降低机体免疫力；同时激活凝血系统，使血液处于高凝状态，增加深静脉血栓（DVT）形成的风险。精神心理状态：剧烈疼痛是导致ICU患者焦虑、躁动和术后谵妄的独立危险因素。长期的疼痛体验还可能演变为慢性疼痛综合征，导致创伤后应激障碍（PTSD）。第二章疼痛评估与监测准确评估是有效镇痛的前提。由于ICU患者常伴有意识障碍、气管插管或镇静状态，无法主诉疼痛，因此必须建立针对不同沟通能力患者的评估体系。2.1评估工具的选择与应用根据患者是否具备语言交流能力，应选择不同的评估工具。推荐优先使用客观、经过验证的行为疼痛量表。自我报告评估（首选）：对于意识清醒、能够沟通的患者，其主诉是疼痛评估的金标准。数字评分法（NRS）：让患者从0-10中选择一个数字代表疼痛程度，0为无痛，10为最剧烈疼痛。该方法简单高效，适合大多数成年患者。视觉模拟评分法（VAS）：使用一条100mm的直线，两端分别标示“无痛”和“剧痛”，患者在线上标记疼痛程度。虽然精确，但在ICU躁动患者中实施难度较大。行为疼痛评估（无法沟通者）：对于气管插管、镇静、痴呆或无法交流的患者，必须依赖观察其行为生理指标。重症监护疼痛观察工具（CPOT）：目前国际公认的首选工具。主要评估四个维度：面部表情、身体活动、肌肉张力（通过被动运动评估）以及机械通气患者对呼吸机的依从性（或发声）。每个维度0-2分，总分0-8分。分数越高，疼痛越严重。行为疼痛量表（BPS）：评估面部表情、上肢运动和躯干运动。总分3-12分。非语言疼痛指标（NVPS）：包含行为、生理指标（血压、心率、呼吸频率）和面部表情。注意：生理指标受血流动力学药物影响大，特异性较低，需结合行为指标综合判断。2.2评估频率与时机疼痛评估不应是一次性的操作，而应是一个动态、连续的过程。常规评估：所有ICU患者在入院时均应进行基础疼痛筛查。对于存在疼痛风险的患者，建议至少每4-8小时评估一次，或在生命体征变化（如心率、血压突然升高）时立即评估。操作相关性疼痛评估：在进行可能引起疼痛的操作（如吸痰、翻身、穿刺、伤口换药）前、中、后均需评估。若操作时CPOT评分升高，应采取预防性镇痛措施。镇痛治疗后评估：静脉注射阿片类药物后15-30分钟复评；口服给药后1小时复评；贴剂给药后4-6小时复评。根据评估结果及时调整药物剂量。2.3评估注意事项避免混淆：需区分疼痛引起的躁动与焦虑、谵妄或低氧血症引起的躁动。对于躁动患者，在给予镇静剂前，应首先排除疼痛因素，遵循“先镇痛、后镇静”的原则。生理指标的局限性：虽然心率、血压升高可能提示疼痛，但在使用β受体阻滞剂、血管活性药物或存在神经损伤的患者中，这些指标可能表现为“正常”或“降低”，因此不能单纯依赖生命体征判断有无疼痛。第三章药物治疗策略与原则ICU疼痛管理的核心是药物治疗。2026版指南强调多模式镇痛，即联合使用不同作用机制的镇痛药物，通过协同作用增强镇痛效果，并减少单一药物的不良反应。3.1阿片类镇痛药物阿片类药物是治疗中重度内脏痛和躯体痛的基石。通过激动中枢神经系统μ受体发挥镇痛作用。药物选择与特性：芬太尼及其衍生物：包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。起效快、作用时间短、心血管抑制轻。其中，瑞芬太尼通过非特异性血浆酯酶代谢，代谢速度不受肝肾功能影响，极适合肝肾功能不全或需频繁神经功能评估的患者。吗啡：经典的强效镇痛药，活性代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸酸具有镇痛作用，但另一代谢产物吗啡-3-葡萄糖醛酸酸具有神经兴奋性，蓄积可导致痛觉过敏和肌阵挛。肾功能不全者需慎用或减量。氢吗啡酮：镇痛效力为吗啡的5-7倍，代谢产物无活性且无神经毒性，适用于肾功能不全患者。可待因、曲马多：弱阿片类药物，曲马多具有双重机制（μ受体激动+抑制5-HT/NE再摄取），对中度疼痛有效，且呼吸抑制风险较低，适合老年人或呼吸功能储备差的患者。给药途径：静脉推注（IV）：起效最快，适合急性剧烈疼痛的抢救或滴定。患者自控镇痛（PCA）：推荐用于术后或意识清醒且有一定理解能力的患者。通过设定背景输注、单次冲击剂量和锁定时间，让患者参与疼痛管理，维持血药浓度稳定，减少用药总量。持续静脉输注（CI）：容易导致蓄积和呼吸抑制，一般不推荐作为首选，除非在PCA背景输注或终末期姑息治疗中。3.2非阿片类辅助镇痛药物为了实现多模式镇痛，减少阿片类药物用量（OpioidSparingEffect），应尽早联合使用非阿片类药物。对乙酰氨基酚：通过抑制中枢前列腺素合成发挥解热镇痛作用。对于术后轻中度疼痛效果确切，且无阿片类药物的呼吸抑制和成瘾性。在ICU中，建议优先使用静脉制剂（如对乙酰氨基酚注射液），特别是对于禁食或肠内营养不耐受的患者。需注意每日最大剂量（通常不超过4g），并警惕肝功能损害。非甾体抗炎药：通过抑制外周COX酶减少前列腺素合成，具有抗炎镇痛作用。可用于炎症明显的疼痛（如胰腺炎、骨关节炎）。但在ICU中需高度警惕其副作用，包括胃肠道出血、血小板功能障碍和急性肾损伤（AKI）。对于存在凝血功能障碍、应激性溃疡风险或肾功能不全的患者，应避免使用。抗惊厥类药物：如加巴喷丁、普瑞巴林。主要用于治疗神经病理性疼痛。对于存在糖尿病神经病变、带状疱疹后神经痛或Guillain-Barré综合征的ICU患者，早期联合使用可显著改善睡眠质量和疼痛评分。皮质类固醇：如地塞米松、甲泼尼龙。具有强大的抗炎作用，可减轻肿瘤压迫、神经水肿或严重炎症反应引起的疼痛。短期使用可辅助镇痛，但需警惕长期使用导致的免疫抑制、高血糖和消化性溃疡风险。3.3辅助镇静与抗焦虑药物疼痛常伴随焦虑和恐惧，适当使用辅助药物可改善舒适度。右美托咪定：高选择性α2受体激动剂。它具有独特的“清醒镇静”作用，患者在镇静状态下仍可被唤醒配合指令。此外，右美托咪定具有一定的镇痛作用，且无呼吸抑制。与阿片类药物联用，可显著减少阿片用量，是ICU机械通气患者镇痛镇静辅助用药的首选。苯二氮䓬类药物：如咪达唑仑、劳拉西泮。主要用于抗焦虑和遗忘治疗。本身无镇痛作用，且可能引起谵妄，不作为常规镇痛药物使用。仅在单纯焦虑引起躁动且疼痛已充分控制时考虑使用。第四章常见临床场景的镇痛管理4.1术后重症患者术后疼痛管理直接影响呼吸功能和康复进程。管理策略：推荐“胸段硬膜外镇痛（PCEA）”或“椎旁神经阻滞”联合全身用药。对于开胸、上腹部大手术，区域阻滞技术能提供完善的运动神经阻滞和交感神经阻滞，不仅镇痛效果优于静脉阿片类药物，还能减少术后肺部并发症。静脉镇痛：若无区域阻滞禁忌，推荐使用阿片类药物联合对乙酰氨基酚和NSAIDs的多模式方案。对于老年患者，阿片类药物剂量应减少25%-50%。4.2机械通气患者机械通气患者常因人机对抗、气管插管刺激而产生严重疼痛和躁动。管理策略：目标是在保证机械通气同步的前提下，维持轻度镇静或清醒状态。药物选择：瑞芬太尼因其超短效半衰期，非常适合用于需要每日唤醒（SpontaneousAwakeningTrial,SAT）和呼吸机撤机试验（SpontaneousBreathingTrial,SBT）的患者。联合使用右美托咪定可以减轻插管不适，减少谵妄发生。监测重点：密切监测呼吸频率、潮气量和血气分析，防止镇痛过度导致的呼吸中枢抑制和人机对抗消失掩盖的通气不足。4.3神经重症患者包括脑外伤、脑出血、蛛网膜下腔出血等患者。管理策略：镇痛镇静具有脑保护作用，可降低脑代谢率（CMRO2），控制颅内压（ICP）。但需避免药物掩盖神经系统体征。药物选择：芬太尼对血流动力学影响较小，适合脑外伤患者。避免使用可能引起组胺释放、增加脑水肿的药物（如吗啡）。瑞芬太尼起效快、消除快，便于进行快速的神经学查体（如瞳孔反应、肢体运动）。禁忌与慎用：慎用右美托咪定，因其可能导致负荷剂量后的低血压和心动过缓，影响脑灌注压（CPP）。4.4创伤与烧伤患者此类患者疼痛剧烈，且常伴随反复的清创换药操作。管理策略：建立背景镇痛（持续输注或长效药物）控制静息痛，在此基础上，针对换药等操作进行“操作前预防性镇痛”。药物选择：阿片类药物是核心。大面积烧伤患者因体液丢失和皮肤屏障破坏，药物分布容积变化大，需根据临床反应滴定。氯胺酮作为亚分离剂量使用，具有独特的镇痛和遗忘作用，且可扩张支气管，适合伴有哮喘或吸入性损伤的烧伤患者。4.5肾功能障碍与肝功能障碍患者肾功能不全：禁用或慎用吗啡、可待因（蓄积导致神经毒性）。首选芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼。加巴喷丁和普瑞巴林需根据肌酐清除率调整剂量。肝功能障碍：主要影响经肝脏代谢的药物。瑞芬太尼不经肝脏代谢，是首选。芬太尼和舒芬太尼虽有肝代谢，但在严重肝功能衰竭时作用时间可能延长，需延长给药间隔。第五章非药物镇痛干预非药物干预作为多模式镇痛的重要组成部分，具有无副作用、成本低、易实施的特点，应贯穿于ICU治疗全过程。5.1环境干预ICU的高噪音、强光线和频繁的睡眠剥夺是加重患者疼痛感知和焦虑的重要因素。噪音控制：尽量降低仪器报警音量，医护人员沟通时降低音量，集中进行医疗护理操作，减少对患者的打扰。光线管理：夜间关闭主照明，使用床头柔和的夜灯，模拟昼夜节律，促进褪黑素分泌，改善睡眠质量。人文关怀：允许家属探视或在条件允许下进行视频通话，给予患者心理支持。5.2物理疗法与体位管理体位摆放：妥善固定各种管道，避免牵拉引起疼痛。定时翻身，使用减压气垫床，预防压力性损伤引起的疼痛。冷热疗法：对于急性软组织损伤或术后切口红肿，局部冷敷可减轻水肿和痛觉传导；对于慢性肌肉痉挛，热敷可缓解肌肉紧张。5.3心理干预与认知行为疗法音乐疗法：让患者聆听舒缓、低频率的音乐，可转移注意力，降低交感神经兴奋性，显著降低疼痛评分和焦虑水平。放松引导：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，有助于缓解因疼痛导致的肌肉僵硬。催眠与暗示：由受过专业训练的人员进行，有助于减轻患者的恐惧感和疼痛敏感度。5.4针灸与经皮电神经刺激（TENS）在有条件的医疗机构，可尝试针灸或穴位按压（如合谷穴、足三里）辅助止痛。TENS通过刺激感觉神经闸门控制理论，抑制痛觉信号传入，适用于术后切口痛和慢性神经痛。在有条件的医疗机构，可尝试针灸或穴位按压（如合谷穴、足三里）辅助止痛。TENS通过刺激感觉神经闸门控制理论，抑制痛觉信号传入，适用于术后切口痛和慢性神经痛。第六章镇痛相关不良反应的防治在追求镇痛效果的同时，必须高度重视并积极处理药物不良反应，确保患者安全。6.1呼吸抑制阿片类药物最严重的不良反应。预防：对于老年、COPD、OSAHS患者，减小起始剂量，延长给药间隔。避免同时使用多种中枢抑制剂。监测：密切监测呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）和动脉血气。处理：一旦发现呼吸频率<8次/分或SpO2持续下降，应立即停药或减量。保持气道通畅，给予无创通气支持。必要时，静脉注射纳洛酮（拮抗剂）。注意：纳洛酮起效快但半衰期短，使用后需密切观察，警惕“反跳性疼痛”和再次呼吸抑制。6.2消化道不良反应包括恶心、呕吐、便秘和胃潴留。恶心呕吐：常规给予预防性止吐药（如5HT3受体拮抗剂托烷司琼、昂丹司琼）。便秘：阿片类药物会抑制肠蠕动。预防措施包括：多饮水（如允许）、早期下床活动、预防性使用缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇）。6.1谵妄疼痛本身是谵妄的诱因，但过度使用阿片类药物（尤其是苯二氮䓬类药物联用）也会诱发谵妄。管理：区分疼痛性躁动和低氧性/药物性谵妄。优先使用右美托咪定替代苯二氮䓬类药物处理躁动。一旦发生谵妄，应排查并纠正感染、代谢紊乱等诱因，必要时使用小剂量抗精神病药物（如喹硫平）。6.4瘙痒与尿潴留瘙痒：常见于椎管内使用阿片类药物。可使用抗组胺药（如异丙嗪）或小剂量纳洛酮处理。尿潴留：诱导尿潴留。需评估膀胱充盈度，必要时留置导尿管。第七章阿片类药物诱导的痛觉过敏（OIH）与戒断管理7.1阿片类药物诱导的痛觉过敏（OIH）长期大剂量使用阿片类药物可能导致痛觉阈值降低，即患者对疼痛更加敏感，表现为痛觉过敏和异常性疼痛。识别：在阿片类药物剂量增加的情况下，疼痛评分反而升高，且疼痛范围扩大，呈现弥漫性特点。机制：与NMDA受体激活和中枢敏化有关。防治：一旦怀疑OIH，应减少阿片类药物剂量，或换用不同种类的阿片类药物（轮替疗法）。联合使用NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮、右美托咪定）可预防和治疗OIH。7.2阿片类药物戒断症状长期使用阿片类药物后突然停药或减量过快，会引起自主神经功能紊乱和精神症状。表现：焦虑、躁动、寒战、鸡皮疙瘩、流泪、流涕、腹泻、心率增快、血压升高。评估：使用临床戒断症状评分量表（COWS）进行评估。管理：对于使用阿片类药物超过1周的患者，停药时应采取逐渐减量策略（如每日减少10%-20%）。若出现严重戒断症状，可重新给予半衰期较长的阿片类药物（如美沙酮）进行替代治疗，然后缓慢减量。第八章特殊人群的疼痛管理细节8.1老年重症患者老年人药代动力学改变（脂肪含量增加、水分减少、肝肾功能下降），对阿片类药物敏感性增加，不良反应风险高。原则：“小剂量、缓慢滴定、延长间隔”。药物：首选芬太尼、瑞芬太尼或氢吗啡酮。慎用哌替啶（代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性，易致癫痫）。避免使用抗胆碱能药物。8.2儿科重症患者儿童常因恐惧而无法表达疼痛，需采用专门的小儿评估工具（如FLACC量表、CRIES量表）。原则：重视心理安抚，家长参与。药物：剂量需严格按体重计算。阿片类药物对儿童是安全的，但需密切监测呼吸。对乙酰氨基酚是基础用药。附录：常用ICU镇痛药物剂量推荐表下表总结了指南推荐的常用药物用法，供临床参考。具体用药需结合患者个体化情况调整。药物名称类别起始剂量(静脉)维持/输注速度起效时间持续时间主要不良反应特殊人群注意事项芬太尼强阿片类1-2µg/kg(推注)0.7-10µg/kg/h1-2min30-60min胸壁僵直、呼吸抑制肾功能不全无需调整舒芬太尼强阿片类0.1-0.5µg/kg0.1-0.5µg/kg/h1-3min30-60min呼吸抑制、心动过缓老年人减量瑞芬太尼