中国影像引导下穿刺活检指南（2026版）

中国影像引导下穿刺活检指南（2026版）前言随着医学影像学技术的飞速发展以及介入放射学的不断进步，影像引导下穿刺活检已成为临床疾病诊断中不可或缺的关键技术。作为获取病理诊断的“金标准”前奏，该技术具有微创、精准、恢复快、并发症少等显著优势。为了进一步规范我国影像引导下穿刺活检的临床应用，提高操作技术水平，保障医疗安全，并适应精准医疗时代对分子病理学标本的更高要求，特制定本指南。本指南在既往版本的基础上，结合2024年至2025年间的新循证医学证据、人工智能辅助规划技术、新型穿刺针具研发以及多模态影像融合技术的临床应用经验进行了全面更新。本指南旨在为各级医疗机构从事介入放射学、肿瘤学及相关学科的医师提供权威、详实且可操作的规范性建议。1.适应证与禁忌证影像引导下穿刺活检的适用范围极为广泛，但在实施前必须严格评估患者的获益与风险。适应证的确定需基于临床需求、病灶特征及患者身体状况的综合考量。1.1适应证本技术主要适用于需要明确病变性质、鉴别良恶性、获取组织进行分子分型或判断预后的情况。性质未明的局限性占位性病变：对于全身各部位（如肺、肝脏、胰腺、肾脏、肾上腺、骨骼、软组织、淋巴结等）发现的实性或囊实性占位，在影像学特征不典型且无法通过影像确诊时，应进行穿刺活检以明确病理诊断。恶性肿瘤的分子分型与靶向治疗指导：对于已确诊或高度怀疑恶性肿瘤的患者，为了制定精准的靶向治疗或免疫治疗方案，需获取足够的组织进行基因突变检测（如EGFR、ALK、ROS1等）、PD-L1表达检测等。淋巴瘤的分期与分型：影像学发现浅表或深部淋巴结肿大，临床怀疑淋巴瘤，需通过穿刺获取完整淋巴结组织进行免疫组化及流式细胞术分析，以明确具体亚型。疑为转移性病灶的确诊：患者有恶性肿瘤病史，发现新发病灶，需鉴别是复发转移、第二原发癌还是良性病变。感染性或非感染性炎性病变的病原学诊断：对于不明原因的脓肿、肉芽肿性病变（如结核、真菌感染等），穿刺抽吸或切割活检可获取标本进行涂片、培养或特殊染色，明确病原体。姑息性治疗前的组织确认：在进行消融、粒子植入等局部治疗前，必须获得病理学确诊依据。1.2禁忌证禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。随着技术的进步，部分相对禁忌证在充分的术前准备和监护下已可转化为相对适应证，但仍需极度谨慎。表1-1穿刺活检禁忌证分类类别具体内容绝对禁忌证1.严重出凝血功能障碍，且无法通过药物纠正者。2.严重心肺功能衰竭，无法耐受平卧位或操作过程者。3.临床判定病灶性质为极具血管风险的动脉瘤或血管畸形，且无有效补救措施者。4.患者极度不配合，无法控制呼吸或移动，且无有效镇静麻醉条件者。5.穿刺路径存在无法避开的重要感染源（如活动性皮肤感染）。相对禁忌证1.血小板计数低于50×10^9/L，或INR显著延长，但可通过输注血制品纠正。2.严重肺气肿、肺大疱（针对肺穿刺），气胸风险极高。3.巨大肝癌或血管瘤，出血风险高。4.位于脑干或运动中枢的颅内病变。5.妊娠妇女（需权衡辐射风险与疾病风险，或选用无辐射引导方式）。6.异位嗜铬细胞瘤（有诱发高血压危象风险）。2.术前准备与评估充分的术前准备是确保穿刺成功、降低并发症发生率的基础。准备工作包括患者评估、影像学规划、器械准备及知情同意等环节。2.1患者评估病史采集与体格检查：详细询问过敏史（特别是碘对比剂、局麻药过敏）、抗凝药物服用史、高血压心脏病史、糖尿病史及传染病史。进行全面的体格检查，评估患者一般状况（ECOG评分）。实验室检查：常规检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血。凝血功能：血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。建议标准：PLT>50×10^9/L，INR<1.5。对于服用抗凝药者，需根据药物类型停药一定时间（如华法林停药3-5天，低分子肝素停药12-24小时），并复查凝血功能。感染指标：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等免疫学指标。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖，评估脏器储备功能。心肺功能评估：对于高龄、有严重心肺基础疾病者，术前需进行心电图、心脏超声及肺功能检查，必要时请相关科室会诊。2.2影像学评估与路径规划术前必须具备近期（通常为2周内）的高质量影像学资料（CT、MRI或超声）。对于复杂部位，建议进行多模态影像融合分析。病灶分析：明确病灶的大小、位置、数量、内部密度/信号特征（有无坏死、囊变、钙化）、血供情况以及与周围重要血管、神经、脏器的关系。路径规划原则：最短路径原则：在避开重要结构的前提下，选择皮肤到病灶的最短距离。安全原则：穿刺路径必须避开大血管、重要神经（如臂丛神经、坐骨神经）、胆管、支气管、肠管等。经过正常组织原则：尽量经过一定厚度的正常组织（如肝实质、肺实质），利用“填塞效应”减少出血或气胸。坏死区避开原则：尽量避免穿刺病灶中心坏死区，应选择边缘实性部分或强化明显的活性区域，以提高取材阳性率。表2-1不同部位穿刺路径规划要点部位推荐引导方式路径规划关键点肺部CT避开叶间裂、肺大疱；尽量垂直胸膜进针；利用肋骨上缘进针避开肋间神经血管束。肝脏超声/CT/融合避开胆囊、肝内大血管、胆管；右叶病变多选右肋间或右腋中线入路；左叶病变选剑突下入路。胰腺CT/EUS胰头：经肝或经胃路径；胰尾：经脾或经胃路径；必须避开胃十二指肠动脉、肠系膜上动静脉。肾脏超声/CT经肾实质进针，避免直接穿刺肾盂肾盏以减少尿瘘；首选下极外侧。骨及软组织CT避开主要神经干；骨质破坏区进针；皮质骨需用骨钻开孔。前列腺超声/MRI融合经直肠或经会阴入路；系统穿刺结合靶向穿刺。2.3器械与药物准备引导设备：高分辨率彩色多普勒超声仪（配备穿刺引导架）、CT机（需具备透视功能或激光定位灯）、MRI专用穿刺设备及融合影像导航系统。穿刺针具：抽吸针（FNA）：通常为20-22G细针，适用于细胞学检查、囊液抽吸。切割针（CNB）：通常为14-18G粗针，带有弹射槽，适用于获取组织条。推荐使用同轴技术，即先置入套管针，再通过套管针多次切割取材，可减少肿瘤种植和出血风险。特殊针具：骨活检针（环钻）、同轴微波消融针（活检同步消融）等。药物准备：2%利多卡因、肾上腺素、止血药（如蛇毒血凝酶）、生理盐水、对比剂、急救药品（如阿托品、多巴胺、地塞米松等）。监护设备：心电监护仪、指脉氧仪、血压计、吸氧装置。2.4知情同意必须向患者及家属详细解释穿刺活检的必要性、预期效果、操作步骤、可能存在的风险（如出血、感染、气胸、针道种植、邻近脏器损伤等）以及替代治疗方案。特别需告知若取材失败或标本量不足可能需要再次活检。签署书面知情同意书是法律强制性要求。3.操作技术与规范操作过程需严格遵循无菌原则和规范化流程，推荐采用“同轴技术”以提高安全性和取材满意度。3.1基本操作流程1.体位与定位：根据病灶位置选择舒适且利于操作的体位（仰卧、俯卧、侧卧等）。利用CT激光定位灯或超声探头再次确认穿刺点，并标记。2.消毒与铺巾：以穿刺点为中心，范围直径不小于15cm，使用碘伏或氯己定进行皮肤消毒，铺无菌洞巾。3.局部麻醉：抽取2%利多卡因，在穿刺点皮内注射形成皮丘，随后沿预设穿刺路径逐层浸润麻醉直达脏器包膜或病灶边缘。对于紧张或疼痛敏感患者，可静脉给予镇静镇痛药物（如咪达唑仑、芬太尼），但需监测呼吸循环。4.穿刺进针：在影像引导下，将穿刺针（通常为同轴套管针）刺入皮肤。在影像引导下，将穿刺针（通常为同轴套管针）刺入皮肤。分步进针，实时或间断扫描确认针尖位置，确保针尖位于预定路径上。分步进针，实时或间断扫描确认针尖位置，确保针尖位于预定路径上。当针尖到达病灶边缘（通常为0.5-1.0cm处）时，调整角度，快速刺入病灶内部。当针尖到达病灶边缘（通常为0.5-1.0cm处）时，调整角度，快速刺入病灶内部。5.取材：确认针尖位于病灶实性区域（避开坏死区）。确认针尖位于病灶实性区域（避开坏死区）。若使用同轴针，保持套管针不动，置入切割针进行活检。建议至少获取2-3条组织标本。若使用同轴针，保持套管针不动，置入切割针进行活检。建议至少获取2-3条组织标本。若使用细针抽吸，需在病灶内不同方向提插并施加负压，制片。若使用细针抽吸，需在病灶内不同方向提插并施加负压，制片。标本肉眼评估：观察标本是否为完整的红白色条状组织，若为破碎液化的组织或血液，需调整位置再次取材。6.拔针与包扎：取材满意后，退出活检针。在退同轴套管针前，可经套管注射止血凝胶或生物胶封堵针道（高风险部位）。迅速拔针，无菌纱布按压穿刺点至少10-15分钟，必要时加压包扎。3.2不同影像引导下的技术要点超声引导（US）：实时监测是其最大优势。操作者需具备熟练的手眼配合能力。对于深部小病灶，可使用超声造影技术显示病灶微循环灌注，引导穿刺至高增强区。在穿刺过程中，应全程清晰显示针尖强回声，避免盲目进针。CT引导：具有极高的密度分辨率，适用于肺部、骨骼等超声难以显示的部位。操作需在呼吸配合下进行，通常采用吸气末或呼气末屏气扫描。进针过程中需多次扫描（如每进针1-2cm扫描一次）以校正方向。利用CT机架角度功能可调整进针角度，避开肋骨或肩胛骨遮挡。MRI引导：无电离辐射，软组织分辨率极佳。适用于肝脏、前列腺等软组织病变。需使用磁兼容穿刺针及非铁磁性监护设备。操作节奏相对较慢，需注意磁体噪音对患者的影响。多模态影像融合导航：这是2026版指南重点推荐的前沿技术。将术前高分辨率的MRI或PET-CT图像与术中实时超声或CT图像进行配准融合。既能利用术中影像的实时性，又能利用术前影像的高分辨率和功能代谢信息，精准定位活性区，特别适用于小病灶（<1cm）或复发病灶的活检。3.3特殊部位的活检技术肺穿刺活检：建议使用同轴技术。对于磨玻璃结节（GGO），由于密度低，肉眼观察针尖位置困难，推荐使用局部薄层扫描或C臂CT确认位置。对于深部贴近大血管的病灶，可采用“人工气胸”技术制造安全间隙，但需由高年资医师操作。胰腺穿刺活检：胰腺位置深，周围血管丰富。推荐首选经胃或经肝路径。EUS引导下细针穿刺（EUS-FNA）对于胰头部病变具有较高安全性。若经皮穿刺，必须严格避开肠系膜上动静脉，术后需严密监测胰淀粉酶及腹部体征。骨与软组织活检：对于成骨性病变，需使用专用的骨钻突破皮质骨。取材应包含肿瘤边缘、髓腔及软组织肿块成分，以利于病理分型。严禁在手术切口线或计划放疗野内进行活检，以免污染手术野。4.标本处理与送检标本的处理质量直接关系到病理诊断的准确性。临床医师与病理科医师的密切沟通至关重要。4.1标本处置原则肉眼评估：操作医师应立即观察标本，确认有足够量的白色或红褐色组织。固定液：组织标本应立即放入10%中性缓冲福尔马林液中固定。固定液体积应为标本体积的10-20倍。分子病理标本：若需进行基因检测，应在取材后第一时间将部分组织放入专用保存管（如含RNAlater液或直接冻存），切勿使用福尔马林固定，以免降解DNA/RNA。细胞学标本：抽吸物应立即推片，涂片2-4张，干燥后送检或放入95%酒精固定。表4-1标本送检项目与临床意义送检项目适用情况临床意义常规病理（HE染色）所有活检病例明确病变性质、组织学类型、分化程度。免疫组化（IHC）肿瘤鉴别诊断确定肿瘤来源（如原发与转移）、特定蛋白表达（如HER2、PD-L1）。流式细胞术淋巴瘤、白血病分析细胞表面标志，精确分型。分子遗传学检测肺癌、结直肠癌、GIST等检测驱动基因突变（EGFR,KRAS等），指导靶向药物使用。微生物培养疑似感染性病变明确细菌、真菌、结核分枝杆菌等病原体，指导抗生素使用。4.2快速现场评估（ROSE）对于深部器官（如肺、纵隔、胰腺、淋巴结）的穿刺，强烈推荐引入ROSE技术。由病理科医师在操作现场对穿刺标本进行快速染色（如Diff-Quik染色）并镜检评估。优势：可在数分钟内判断标本是否充足、是否有肿瘤细胞。作用：若ROSE提示标本不足或坏死组织过多，可立即调整穿刺方向或增加取材次数，显著降低假阴性率，避免二次穿刺。5.并发症及其防治策略虽然影像引导下穿刺活检相对安全，但仍可能发生并发症。医师需熟悉并发症的早期识别与处理流程。5.1出血出血是最常见的并发症，包括针道出血、脏器包膜下血肿、脏器实质内血肿或血管损伤。预防：严格掌握适应证，纠正凝血功能；采用同轴技术；避开大血管；进针经过正常肝/肾实质。处理：轻微出血：卧床休息，监测生命体征，使用止血药物。轻微出血：卧床休息，监测生命体征，使用止血药物。活动性出血：立即补液扩容，应用血管活性药物，必要时进行介入栓塞治疗（DSA）。活动性出血：立即补液扩容，应用血管活性药物，必要时进行介入栓塞治疗（DSA）。对于肾出血，绝对卧床至关重要。对于肾出血，绝对卧床至关重要。5.2气胸（肺穿刺特有）气胸发生率与病灶深度、操作者经验、患者肺功能有关。预防：避免反复穿刺肺组织；利用同轴套管针；减少咳嗽。处理：少量气胸（肺压缩<30%）：无需特殊处理，吸氧，自行吸收。少量气胸（肺压缩<30%）：无需特殊处理，吸氧，自行吸收。中大量气胸（肺压缩>30%）或症状明显：立即进行胸腔穿刺闭式引流。中大量气胸（肺压缩>30%）或症状明显：立即进行胸腔穿刺闭式引流。5.3感染包括穿刺部位感染、脏器脓肿、菌血症等。预防：严格无菌操作；对于胆道梗阻或感染高风险患者，术后预防性使用抗生素。处理：敏感抗生素治疗，必要时置管引流。5.4针道种植肿瘤细胞沿针道播散种植，发生率极低（<0.01%-0.1%）。预防：推荐使用同轴套管技术，使肿瘤细胞不直接接触穿刺道肌肉和皮下组织；退针时注射生理盐水或止血胶“冲洗”针道；避免反复穿过包膜。5.5疼痛与迷走神经反射处理：轻度疼痛给予止痛药；若出现心率减慢、血压下降、面色苍白等迷走神经反射症状，立即停止操作，静脉注射阿托品，加快补液。表5-1并发症分级与处理建议（参考CTCAE标准改良）分级定义处理建议1级轻微症状，无需干预。观察，无需药物治疗。2级症状明显，需要局部或非侵入性干预（如吸氧、止痛药）。对症药物治疗，延长观察时间。3级严重症状，需要住院或侵入性干预（如输血、血管栓塞、胸腔引流）。紧急处理，住院治疗，多学科会诊。4级危及生命的后果，需要急救复苏。立即抢救，ICU监护。5级死亡。死亡病例讨论，根本原因分析。6.术后护理与随访6.1常规护理生命体征监测：术后常规监测血压、心率、血氧饱和度，每15-30分钟一次，持续2-4小时。对于高危患者，应延长监测时间。卧床休息：肺、肝、肾穿刺后，建议绝对卧床24小时（部分中心可缩短至6-12小时，视情况而定）。避免剧烈咳嗽、屏气用力。伤口观察：观察穿刺点有无渗血、红肿、皮下血肿。影像复查：肺穿刺术后1-2小时需常规行CT或胸片检查排除迟发性气胸。腹部穿刺术后若出现腹痛加剧，应立即行超声或CT检查排除出血。6.2结果随访与假阴性分析病理结果回报：临床医师应结合影像学表现综合评估病理结果。假阴性判断：若病理结果为“炎性”、“坏死”或“正常组织”，但影像学高度提示恶性，视为假阴性。需分析原因（如取材部位偏差、标本量不足、病理诊断困难等）。再次活检：对于假阴性结果，在充分告知风险后，应建议再次活检或转为手术切除活检。7.质量控制与培训为了确保全国范围内穿刺活检水平的同质化提升，必须建立严格的质量控制体系和医师培训机制。7.1医师资质要求穿刺活检操作医师必须取得《医师执业证书》，并具有中级及以上专业技术职称。穿刺活检操作医师必须取得《医师执业证书》，并具有中级及以上专业技术职称。必须接受过系统性的介入放射学或超声介入专业培训，并通过考核。必须接受过系统性的介入放射学或超声介入专业培训，并通过考核。初学者应在上级医师指导下，从简单、表浅、大病灶开始操作，逐步过渡到复杂、高风险部位。初学者应在上级医师指导下，从简单、表浅、大病灶开始操作，逐步过渡到复杂、高风险部位。7.2质量控制指标各医疗单位应定期统计并公示以下质控指标，以持续改进医