职业健康检查记录表

职业健康检查记录表职业健康检查基础信息与职业史记录表一、受检人员基础信息项目内容记录项目内容记录项目内容记录姓名（填写受检者真实姓名）性别（男/女）民族（填写具体民族）出生日期（YYYY年MM月DD日）身份证号（18位身份证号码）婚姻状况（未婚/已婚/离异/丧偶）文化程度（初中/高中/中专/大专/本科/研究生）联系电话（本人有效手机号）家庭住址（填写详细居住地址）工作单位（填写用人单位全称）单位地址（填写单位注册或经营地址）单位联系人（负责人或HR姓名）单位电话（单位有效联系电话）行业类型（如：制造、采矿、化工、纺织等）经济类型（国有/民营/外资/合资等）二、职业史详细信息（既往至今）起止时间工作单位车间/部门工种/岗位接触职业病危害因素防护措施情况日均接触时间YYYY.MM-YYYY.MM（单位名称）（具体部门）（具体岗位）（如：矽尘、苯、噪声、高温等）（如：防尘口罩、防毒面具、耳塞、通风设施等）（小时/天）YYYY.MM-YYYY.MM（单位名称）（具体部门）（具体岗位）（如：铅烟、锰、电焊弧光等）（描述防护用品佩戴及工程防护情况）（小时/天）YYYY.MM-YYYY.MM（单位名称）（具体部门）（具体岗位）（详细列出化学、物理、生物等危害因素）（评价防护效果：有效/一般/差）（小时/天）（注：职业史需从参加工作开始填写，直至当前，不得中断，需准确记录接触危害的种类和浓度/强度情况）三、既往病史与家族病史记录疾病类别疾病名称确诊时间诊断单位是否治愈目前用药情况备注既往病史（如：高血压、糖尿病、冠心病等）（YYYY年MM月）（医院名称）（是/否）（药名、剂量、频次）（病情描述）手术外伤史（如：阑尾切除术、骨折等）（YYYY年MM月）（医院名称）（是/否）（无）（手术名称或外伤部位）传染病史（如：肝炎、结核、伤寒等）（YYYY年MM月）（医院名称）（是/否）（药名、剂量、频次）（是否处于活动期）家族遗传史（如：原发性高血压、血友病等）（不详/具体年份）（不详）（-）（-）（亲属关系及患病情况）四、个人生活史与习惯记录吸烟史吸烟量（支/天）吸烟年限（年）戒烟情况饮酒史饮酒种类饮酒量（ml/次）饮酒频率（有/无/已戒）（具体数值）（具体数值）（已戒X年）（有/无/已戒）（白酒/啤酒/红酒等）（具体数值）（每天/每周/偶尔）其他嗜好（如：嚼槟榔、长期服用某些药物或保健品等，需详细记录名称和用量）月经与生育史（女性专用）初潮年龄经期（天）周期（天）末次月经时间生育次数流产次数绝经年龄（年龄）（天数）（天数）（YYYY年MM月DD日）（次数）（次数）（年龄）职业健康检查症状询问与体格检查记录表:---一、症状询问（主诉与现病史）系统分类询问项目症状表现（请勾选或填写具体描述）持续时间与职业接触相关性神经系统头痛、头晕、失眠、多梦、记忆力减退、易怒、情绪激动等（无/有，具体描述：如“持续性钝痛”、“入睡困难”）（如：3个月）（如：接触噪声后加重）呼吸系统咳嗽、咳痰、胸闷、气短、喘息、咯血、呼吸困难等（无/有，具体描述：如“干咳”、“晨起咳痰”）（如：1年）（如：接触粉尘后出现）心血管系统心悸、心前区不适、心前区疼痛、活动后气促等（无/有，具体描述：如“偶发早搏”、“心绞痛”）（如：半年）（如：与高温作业有关）消化系统食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肝区疼痛等（无/有，具体描述：如“右上腹隐痛”）（如：2周）（如：接触铅毒物后）泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、水肿、性功能减退等（无/有，具体描述：如“夜尿增多”）（如：1个月）（-）造血系统乏力、面色苍白、皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血等（无/有，具体描述：如“双下肢瘀点”）（如：反复发作）（如：接触苯系物）运动系统四肢酸痛、关节疼痛、肌肉震颤、活动受限等（无/有，具体描述：如“手部震颤”、“握力减退”）（如：下班后加重）（如：接触锰或局部振动）皮肤及附属器皮疹、瘙痒、脱屑、色素沉着、溃疡、水疱等（无/有，具体描述：如“双手接触性皮炎”）（如：间歇性）（如：接触铬酸雾）五官及感觉器官视力模糊、畏光、流泪、耳鸣、耳聋、嗅觉减退等（无/有，具体描述：如“高频听力下降”）（如：渐进性）（如：噪声作业环境）二、内科常规检查检查项目检查内容与正常参考标准检查结果记录异常情况详细描述血压（收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg）收缩压：____/舒张压：____mmHg（如：左上肢血压偏高/低血压）脉搏（60-100次/分，律齐）______次/分（如：心律不齐、脉搏短绌）呼吸（12-20次/分，呼吸平稳）______次/分（如：呼吸急促、三凹征）皮肤（颜色正常，无黄染、皮疹、出血点、色素沉着）（正常/异常）（描述部位、形态、颜色）淋巴结（全身浅表淋巴结未触及肿大）（未触及/触及）（描述部位、大小、质地、活动度、压痛）甲状腺（大小正常，质地软，无结节及压痛）（正常/肿大/结节）（描述肿大程度、结节质地）肺部检查（胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音）（呼吸音：清/粗/异常）（描述啰音部位、性质，胸廓畸形）心脏检查（心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5-1cm）（心界：正常/扩大）（描述心音强弱、杂音部位、时期、性质、传导）腹部检查（腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及）（软/紧张/舟状/板状）（描述压痛部位、肌卫、肝脾大小、质地、移动性浊音）脊柱四肢（脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢关节无红肿压痛）（正常/异常）（描述脊柱侧弯、强直、关节变形、杵状指等）神经系统（生理反射存在，病理反射未引出）（正常/异常）（描述肌力、肌张力、感觉障碍、病理征）三、外科常规检查检查项目检查内容检查结果记录异常情况详细描述浅表淋巴结（全身淋巴结触诊，注意锁骨上、腋下、腹股沟等）（正常/异常）（描述肿大淋巴结的融合情况）甲状腺（触诊大小、质地，听诊血管杂音）（正常/异常）（描述震颤、杂音情况）乳腺（视诊、触诊，检查有无肿块、乳头溢液）（正常/异常）（描述肿块位置、质地、活动度）四肢关节（检查各关节外形、活动度、红肿、积液）（正常/异常）（描述关节弹响、摩擦感、畸形）泌尿生殖器（男性：睾丸、附睾、精索、前列腺；女性：外阴）（正常/异常）（描述发育情况、包块、压痛、分泌物）肛门直肠（视诊、指诊，检查痔、瘘、裂、肿瘤）（正常/异常）（描述痔的类型、位置、直肠狭窄）四、眼科检查检查项目检查方法/仪器右眼数据左眼数据结果判定裸眼远视力（标准对数视力表，5米距离）____________（正常/低下）矫正远视力（佩戴眼镜或插片）____________（正常/低下）裂隙灯检查（检查角膜、晶状体、前房）（正常/异常）（正常/异常）（描述白内障、角膜斑翳）眼底检查（检眼镜检查视盘、视网膜血管、黄斑）（正常/异常）（正常/异常）（描述视乳头水肿、出血、渗出）色觉检查（石原氏色盲本）（正常/红绿色盲/全色盲）（正常/红绿色盲/全色盲）（-）五、耳鼻喉科检查检查项目检查内容右耳/右侧数据左耳/左侧数据结果判定外耳与鼓膜（耳廓、外耳道、鼓膜色泽、活动度）（正常/异常）（正常/异常）（描述穿孔、充血、分泌物）鼻部（鼻中隔、鼻甲、鼻道、鼻黏膜）（正常/异常）（正常/异常）（描述鼻中隔偏曲、息肉、糜烂）咽喉（扁桃体、咽后壁、喉部）（正常/异常）（-）（描述充血、滤泡增生、伪膜）嗅觉（醋、酒精、水辨别）（正常/减退/丧失）（-）（-）六、口腔科检查检查项目检查内容检查结果记录异常情况详细描述颌面部（对称性、肿块、淋巴结）（正常/异常）（描述畸形、炎症、外伤疤痕）牙齿（龋齿、缺失、义齿、残根）（正常/异常）（记录龋齿位置、数量，义齿修复情况）牙周（牙龈出血、肿胀、牙周袋、牙石）（正常/异常）（描述牙龈萎缩程度、松动度）口腔黏膜（颜色、完整性、溃疡、白斑）（正常/异常）（描述白斑、扁平苔藓、色素沉着）职业健康功能检查与实验室检验记录表:---一、肺功能检查（针对粉尘、化学毒物等作业）检测指标预计值实测值实测值占预计值%正常参考范围结果判定FVC(用力肺活量)______L______L______%≥80%（正常/限制性通气障碍）FEV1(一秒量)______L______L______%≥80%（正常/阻塞性通气障碍）FEV1/FVC(一秒率)______%______%______%≥70%（正常/阻塞性通气障碍）PEF(呼气峰值流速)______L/s______L/s______%（正常/异常）（-）MVV(最大通气量)______L/min______L/min______%≥80%（正常/异常）检查结论（肺功能正常/肺功能轻度损伤/肺功能中度损伤/肺功能重度损伤）备注（描述配合程度、曲线质量、是否重复测试）二、纯音听阈测试（针对噪声作业）频率500Hz1000Hz2000Hz3000Hz4000Hz6000Hz8000Hz右耳(dBHL)__________________________________________左耳(dBHL)__________________________________________双耳高频平均听阈值(dBHL)（右耳：______/左耳：______）语频听阈平均值(dBHL)（右耳：______/左耳：______）听力损失性质判定（正常/传导性聋/感音神经性聋/混合性聋）职业性噪声聋听力曲线图（此处附听力图或描述听力曲线形态，如“呈V型切迹”、“4000Hz处凹陷明显”）检查建议（如：建议脱离噪声环境48小时后复查）三、心电图检查检查项目检查内容与结果正常参考范围结果判定心率______次/分60-100次/分（窦性心律/心动过缓/心动过速）PR间期______s0.12-0.20s（正常/延长/缩短）QRS时限______s0.06-0.10s（正常/增宽）QT间期______s≤0.44s（正常/延长）电轴______度0-90度（正常/左偏/右偏）波形描述（P波、QRS波、ST段、T波形态描述）（无异常）（异常描述：如ST段压低、T波倒置）诊断结论（正常心电图/窦性心律不齐/左室高电压/心肌缺血/陈旧性心肌梗死等）四、血常规检查检测指标英文缩写实测值单位正常参考范围结果提示白细胞计数WBC______10^9/L（4.0-10.0）（升高/降低/正常）中性粒细胞百分比NEUT%______%（50.0-70.0）（升高/降低/正常）淋巴细胞百分比LYMPH%______%（20.0-40.0）（升高/降低/正常）红细胞计数RBC______10^12/L（男：4.0-5.5女：3.5-5.0）（升高/降低/正常）血红蛋白HGB______g/L（男：120-160女：110-150）（升高/降低/正常）红细胞压积HCT______%（男：40-50女：37-48）（升高/降低/正常）血小板计数PLT______10^9/L（100-300）（升高/降低/正常）五、尿常规检查检测指标实测值单位正常参考范围结果提示尿比重______SG（1.010-1.030）（升高/降低/正常）尿酸碱度______pH（4.6-8.0）（酸性/碱性/正常）尿蛋白______g/L（阴性）（阳性/弱阳性/阴性）尿葡萄糖______mmol/L（阴性）（阳性/阴性）尿酮体______mmol/L（）（阳性/阴性）尿胆红素______μmol/L（）（阳性/阴性）尿胆原______μmol/L（）（阳性/阴性）尿白细胞______/HP（0-3）（增多/正常）尿红细胞______/HP（0-3）（增多/正常）镜检其他（如：管型、结晶、上皮细胞等）（-）（-）（描述具体成分）六、生化检查（肝功能、肾功能、血糖、血脂）检测指标英文缩写实测值单位正常参考范围结果提示丙氨酸氨基转移酶ALT______U/L（0-40）（升高/正常）天门冬氨酸氨基转移酶AST______U/L（0-40）（升高/正常）谷氨酰转肽酶GGT______U/L（11-50）（升高/正常）总胆红素TBIL______μmol/L（3.4-20.5）（升高/正常）直接胆红素DBIL______μmol/L（0-6.8）（升高/正常）尿素氮BUN______mmol/L（2.9-8.2）（升高/正常）肌酐Cr______μmol/L（44-133）（升高/正常）尿酸UA______μmol/L（男：150-416女：89-357）（升高/正常）空腹血糖GLU______mmol/L（3.9-6.1）（升高/降低/正常）总胆固醇TC______mmol/L（<5.2）（升高/边缘升高/正常）甘油三酯TG______mmol/L（<1.7）（升高/边缘升高/正常）特定职业病危害因素专项检查记录表:---一、粉尘作业专项检查（尘肺病筛查）检查项目检查方法检查结果描述影像学表现结果判定高千伏胸部X射线摄片（后前位胸片，高电压120-150kV）（肺野清晰度、纹理走向、阴影形态）（描述类圆形小阴影、不规则小阴影、大阴影）（0/0+/I/I+等，依据尘肺病诊断标准）胸片质量判定（一级片/二级片/三级片/废片）（-）（-）（-）CT检查（如需）（高分辨率CTHRCT）（-）（描述更细微的结节、肺气肿、间质改变）（-）粉尘接触史复核（累计接触工龄：____年）（-）（-）（-）二、苯及苯系物作业专项检查检查项目检查目的实测值单位正常参考范围结果提示白细胞计数(WBC)（造血系统抑制监测）______10^9/L（4.0-10.0）（降低/正常）中性粒细胞(NEUT)（严重感染风险评估）______10^9/L（2.0-7.0）（降低/正常）血小板计数(PLT)（凝血功能监测）______10^9/L（100-300）（降低/正常）红细胞计数(RBC)（贫血监测）______10^12/L（4.0-5.5）（降低/正常）网织红细胞计数（骨髓造血功能评估）______%（0.5-1.5）（降低/正常）骨髓穿刺检查（如需）（确诊造血系统疾病）（增生程度/粒细胞系/红细胞系/巨核细胞系）（-）（-）（-）三、铅及其无机化合物作业专项检查检查项目检查目的实测值单位正常参考范围（职业接触限值相关）结果提示血铅(Pb-B)（近期铅接触水平）______μg/L（<400）（升高/正常）尿铅(Pb-U)（体内铅负荷）______μg/L（<70）（升高/正常）尿δ-氨基乙酰丙酸(δ-ALA)（铅中毒早期指标）______μmol/L（<30.5）（升高/正常）尿粪卟啉(CP-U)（铅中毒辅助诊断）（阴性/弱阳性/阳性）（-）（阴性）（阳性/阴性）红细胞游离原卟啉(FEP)（铅对血红素合成影响）______μg/gHb（-）（升高/正常）四、锰及其化合物作业专项检查检查项目检查内容检查结果记录结果判定肌张力检查（被动运动四肢，检查阻力）（正常/增高/降低）（-）震颤检查（静止性震颤/意向性震颤）（有无/部位/频率/幅度）（-）轮替试验（双手快速交替动作）（灵活/笨拙/不协调）（-）闭目难立征（平衡功能检查）（稳/摇晃/倾倒）（-）尿锰（接触指标）______μg/L（-）五、噪声作业专项检查（补充）检查项目500Hz1000Hz2000Hz3000Hz4000Hz6000Hz8000Hz右耳听力阈值__________________________________________左耳听力阈值__________________________________________双耳高频平均听阈值（计算3000,4000,6000Hz平均值）右耳：______dBHL左耳：______dBHL语频听力平均值（计算500,1000,2000Hz平均值）右耳：______dBHL左耳：______dBHL听力损失图示（此处应附听力曲线图，标注语频和高频切迹）六、高温作业专项检查检查项目实测值单位正常参考范围结果提示脉率______次/分（60-100）（增快/正常）血压______/______mmHg（90-140/60-90）（升高/降低/正常）体温______℃（36.0-37.0）（升高/正常）水盐代谢状况（尿比重、尿钠等）（-）（-）（-）七、电焊烟尘与锰作业专项（混合）检查项目检查结果备注高千伏胸片（同粉尘作业检查）（重点关注肺纹理改变及尘肺样改变）神经科体征（同锰作业检查）（重点关注肌张力、震颤）尿锰/粪锰______（-）职业健康检查总体评价与处理意见记录表:---一、检查综述综述内容（本部分由主检医师根据所有检查结果进行汇总。内容包括：受检者主要阳性体征发现、实验室异常指标汇总、功能检查异常情况、既往病史与本次检查结果的关联性分析、职业接触史与疾病的相关性分析等。需语言精炼，逻辑清晰，涵盖所有关键异常点。）二、目标疾病筛查结果危害因素类别目标疾病名称检查结果判定依据是否疑似职业病（如：粉尘）（如：尘肺病）（未见异常/疑似尘肺/观察对象）（依据X射线片号及影像学特征）（是/否）（如：苯）（如：苯中毒/白血病）（未见异常/血象异常/疑似苯中毒）（依据白细胞、血小板计数及临床表现）（是/否）（如：噪声）（如：职业性噪声聋）（双耳高频听力正常/异常）（依据听力图及计算结果）（是/否）（如：铅）（如：铅中毒）（未见异常/轻度铅中毒/中度铅中毒）（依据血铅、尿铅及临床表现）（是/否）（如：高温）（如：热射病/热痉挛）（未见异常/相关症状）（依据体温、脉率及神经系统症状）（是/否）三、职业禁忌证判定禁忌证代码禁忌证名称判定结果具体原因说明（-）（如：活动性肺结核）（有/无）（胸部X光显示活动性病灶，不宜从事粉尘作业）（-）（如：I级及I级以上高血压）（有/无）（血压多次测量超过160/100mmH