中国镇静镇痛药物应用指南（2026版）

中国镇静镇痛药物应用指南（2026版）随着我国医疗技术的不断进步以及舒适化医疗理念的深入普及，镇静与镇痛技术已成为临床实践中保障患者安全、提高诊疗质量的关键环节。为了进一步规范我国各级医疗机构医务人员在镇静镇痛领域的临床行为，提升医疗服务的同质化水平，保障患者权益，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合我国临床实际情况，并吸纳了国际最新指南的精髓，旨在为成人及儿童患者在各类医疗场景下的镇静镇痛提供科学、规范、可操作的指导意见。一、基本原则与目标导向策略1.1镇静镇痛的核心目标临床实施镇静镇痛的核心目标已从单纯的“制动”或“意识消失”，转变为多维度的“患者中心化”管理。其首要任务是消除或减轻患者的生理疼痛及心理焦虑、恐惧，确保诊疗操作（如机械通气、内镜检查、有创操作）的顺利进行。同时，必须最大程度地降低镇静镇痛药物可能带来的呼吸抑制、循环波动等不良反应，促进患者早期康复，改善长期预后。1.2镇痛优先与适度镇静本指南强调“镇痛优先，适度镇静”的原则。疼痛是患者产生应激反应、焦虑躁动的主要诱因，若未有效控制疼痛，单纯增加镇静药物剂量不仅无法达到满意的镇静效果，反而会导致循环抑制、机械通气时间延长及ICU获得性衰弱。因此，在实施镇静前，必须首先评估疼痛程度，给予充分的镇痛治疗，在此基础上联合使用镇静药物，以达到预期的镇静目标。1.3目标导向的个体化给药禁止实施“一刀切”式的固定剂量给药方案。临床医师应根据患者的病理生理状态（如肝肾功能、循环功能）、年龄、体质量、合并症以及诊疗操作的刺激强度，设定明确的镇静目标（如RASS评分或SAS评分）。在治疗过程中，必须利用客观的监测指标和主观评分工具，动态评估患者对药物的反应，随时调整药物种类和输注速率，实现精准滴定。二、镇痛与镇静评估体系准确、及时的评估是实施安全镇静镇痛的基石。所有患者在实施镇静镇痛前及维持期间，均需进行常规评估并记录。2.1疼痛评估疼痛是主观体验，但对于无法自我表达的患者（如气管插管、意识障碍、婴幼儿），应采用客观行为疼痛量表。自我报告：对于意识清醒、能够沟通的患者，推荐使用数字评分法（NRS）或视觉模拟评分法（VAS）。0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛。NRS因其简单明了，是临床首选。重症患者疼痛观察工具（CPOT）：适用于气管插管或无法交流的ICU患者。该工具主要观察患者的面部表情、身体活动、肌肉张力及对通气的依从性（或发声），总分0-8分，分值越高疼痛越剧烈。行为疼痛量表（BPS）：同样针对无法交流的重症患者，通过评估面部表情、上肢运动及机械通气依从性来量化疼痛。2.2镇静评估镇静深度的评估应避免单纯依赖临床经验，需采用标准化的评分量表。Richmond躁动-镇静评分（RASS）：目前国际及国内ICU最推荐的镇静深度评估工具。其特点是对于深镇静和躁动均有详细的描述，分值范围为-5到+4。+4：有攻击性；+3：非常躁动；+2：躁动；+1：不安；0：清醒平静；+4：有攻击性；+3：非常躁动；+2：躁动；+1：不安；0：清醒平静；1：嗜睡；-2：轻度镇静；-3：中度镇静；-4：深度镇静；-5：不可唤醒。1：嗜睡；-2：轻度镇静；-3：中度镇静；-4：深度镇静；-5：不可唤醒。Ramsay镇静评分（Ramsay）：经典的镇静评分工具，分为1-6级。虽然临床应用广泛，但在区分中度与深度镇静方面不如RASS敏感，目前更多作为辅助工具。2.3谵妄评估谵妄是ICU患者常见的并发症，表现为意识急性改变、注意力涣散、思维紊乱或精神活动异常。镇静镇痛药物的不当使用是诱发谵妄的高危因素。ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）：专为气管插管患者设计，基于CAM标准，包含四个特征：精神状态急性改变或波动、注意力缺损、思维紊乱或意识水平改变。其具有高敏感性和特异性，操作简便。重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）：包含8个条目，若总分≥4分即可诊断为谵妄。该量表对混合型谵妄和低活动型谵妄有较好的识别能力。表：常用镇静镇痛评估工具对比表：常用镇静镇痛评估工具对比评估类别工具名称适用人群评分范围/特点临床应用建议疼痛评估NRS意识清醒、可沟通成人0-10分首选工具，每小时评估CPOT气管插管、无法交流成人0-8分ICU机械通气患者首选FLACC儿童（尤其是学龄前）0-10分包含5项行为指标镇静评估RASS所有成人患者-5至+4分目标导向镇静的核心工具Ramsay所有成人患者1-6级辅助工具，经典分级Comfort-B儿童8-30分儿科ICU镇静评估首选谵妄评估CAM-ICU气管插管、无法交流成人阳性/阴性每日筛查两次ICDSC气管插管、无法交流成人总分0-8分适用于低活动型谵妄筛查三、常用镇静药物药理与临床应用镇静药物的选择应基于药代动力学特性（起效时间、半衰期、代谢途径）、器官功能状态以及对呼吸循环的影响。3.1苯二氮卓类药物此类药物通过增强GABA受体的作用产生镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用。咪达唑仑：药理特点：水溶性，起效迅速（1-2分钟），作用时间短（2-3小时），但由于活性代谢产物的蓄积，在长时间输注后会出现作用时间延长。临床应用：适用于急性躁动、短期镇静或作为麻醉诱导。对于肝肾功能不全患者，需谨慎使用并延长给药间隔。注意事项：是引起ICU谵妄的独立危险因素，且对呼吸有显著抑制作用，老年患者需减量。地西泮：药理特点：脂溶性高，起效快，但半衰期长（20-50小时），且活性代谢产物去甲地西泮半衰期更长。临床应用：不推荐用于ICU患者的持续镇静，主要用于癫痫持续状态的治疗或酒精戒断综合征的替代治疗。3.2丙泊酚丙泊酚是一种烷基酚类静脉麻醉药，通过激活GABA受体产生镇静催眠作用。药理特点：起效极快（30-60秒），作用时间短（5-10分钟），苏醒迅速且完全，无蓄积作用，具有抗呕吐和一定的脑保护作用。代谢主要在肝脏，经肾脏排泄。临床应用：是ICU机械通气患者一线镇静药物，尤其适用于需要快速唤醒进行神经评估或每日唤醒试验的患者。不良反应与禁忌：丙泊酚输注综合征（PRIS）：长期大剂量输注（>4mg/kg/h，超过48小时）可能引起代谢性酸中毒、高脂血症、横纹肌溶解和心力衰竭，甚至死亡。需严密监测甘油三酯及酸碱平衡。循环抑制：具有显著的血管扩张和心肌抑制作用，给药过快易导致低血压，尤其是低血容量患者。注射痛：可通过选用前臂大静脉或预注利多卡因减轻。3.3右美托咪定高选择性肾上腺素能受体激动剂，通过激动蓝斑核受体产生镇静、抗焦虑作用，无呼吸抑制作用。药理特点：“可唤醒”镇静，患者在镇静状态下仍能被语言刺激唤醒并配合指令。具有交感神经抑制作用，可降低血压和心率。半衰期较短（约2小时）。临床应用：适用于非插管患者的短时镇静（如纤维支气管镜检查）、机械通气患者的辅助镇静（减少阿片类药物用量）、戒断治疗及预防谵妄。因其无呼吸抑制，是拔管期过渡镇静的首选药物。注意事项：主要不良反应为低血压和心动过缓，尤其在负荷剂量推注过快时易发生。对于存在心脏传导阻滞或低血容量的患者应禁用或慎用。3.4其他药物氟哌啶醇：典型的抗精神病药，主要用于治疗谵妄。虽无直接的镇静作用，但可控制精神症状。需警惕QT间期延长和尖端扭转性室速的风险。依托咪酯：强效、短效静脉催眠药，对心血管抑制作用轻微。但因可能抑制肾上腺皮质功能，不建议用于长时间持续镇静，主要用于休克患者的诱导插管。四、常用镇痛药物药理与临床应用4.1阿片类镇痛药通过激动中枢神经系统μ受体产生镇痛作用，同时伴有镇静、呼吸抑制和欣快感。芬太尼及其衍生物：芬太尼：脂溶性高，起效快（1-2分钟），作用时间短（20-30分钟）。适合单次注射或短时输注。长期使用可产生蓄积，导致延迟性呼吸抑制。舒芬太尼：镇效强度约为芬太尼的5-10倍，心血管稳定性优于芬太尼，作用时间稍长，蓄积作用较芬太尼轻。瑞芬太尼：超短效阿片类药物，被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速代谢，作用时间仅3-5分钟，且不依赖肝肾功能。无论输注时间多长，停药后均能迅速苏醒。特别适用于肝肾功能不全患者及需要频繁进行神经评估的患者。吗啡：药理特点：亲水性阿片类药物，起效较慢（15-30分钟），峰值效应时间长（60-90分钟），活性代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸具有镇痛作用但可致蓄积。临床应用：是治疗中重度癌痛及术后疼痛的经典药物，价格低廉。不良反应：组胺释放作用强，易引起低血压、支气管痉挛和皮肤瘙痒。氢吗啡酮：药理特点：μ受体激动剂，镇痛强度为吗啡的5-10倍，脂溶性高于吗啡，起效较快，代谢产物无活性镇痛作用，蓄积风险小。临床应用：是老年患者及肾功能不全患者替代吗啡的优选药物。4.2非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚：通过抑制中枢前列腺素合成发挥解热镇痛作用。无明显抗炎作用，不抑制血小板，不刺激胃肠道。多用于多模式镇痛的基础用药，可减少阿片类药物用量20%-30%。非甾体抗炎药（NSAIDs）：如酮咯酸氨丁三醇、氟比洛芬酯等。通过抑制外周环氧化酶（COX）减少前列腺素合成。具有抗炎、镇痛及解热作用。需警惕消化道溃疡、出血及肾功能损害风险，有活动性消化道出血者禁用。五、不同临床场景下的镇静镇痛策略5.1ICU机械通气患者镇静ICU机械通气患者的镇静策略经历了由“深镇静”向“浅镇静”的转变。策略制定：推荐采用“每日中断镇静（SIBA）”策略或“目标导向的镇静策略”。在排除禁忌症（如癫痫持续状态、颅内高压、严重人机对抗）的情况下，每日早晨定时中断镇静药物及镇痛药物，直至患者清醒并能听从指令，以评估神经系统功能及调整用药方案。药物选择：浅镇静目标（RASS-2~0）：首选右美托咪定，次选小剂量丙泊酚。此目标有助于患者早期活动，减少VAP发生。深镇静目标（RASS-3~-4）：适用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）需允许性高通气、肌松治疗或严重人机对抗初期。首选丙泊酚，必要时联合阿片类药物。镇痛管理：无论镇静深度如何，必须保证充分镇痛。推荐瑞芬太尼或舒芬太尼持续输注，联合使用非甾体抗炎药（如无禁忌）。5.2围术期及操作镇静支气管镜及消化内镜检查：中度镇静（无痛内镜）：通常采用丙泊酚复合阿片类药物（如芬太尼或舒芬太酮）。丙泊酚靶控输注（TCI）可提供更稳定的血药浓度。监测要求：必须配备麻醉机或简易呼吸器，监测心电图、血压、血氧饱和度（SpO2），推荐监测呼吸末二氧化碳（ETCO2）以早期发现呼吸抑制。介入放射学操作：此类操作通常时间较长，且需患者保持一定体位。推荐使用右美托咪定复合小剂量丙泊酚，既可提供镇静遗忘，又保留患者自主呼吸和配合能力。此类操作通常时间较长，且需患者保持一定体位。推荐使用右美托咪定复合小剂量丙泊酚，既可提供镇静遗忘，又保留患者自主呼吸和配合能力。5.3急诊创伤镇痛急诊创伤患者常伴有剧烈疼痛，且常需进行多项检查和处置。原则：“先镇痛，后检查”。避免因担心掩盖病情而延误镇痛治疗。药物选择：小剂量芬太尼（0.5-1μg/kg）静脉推注起效快，对血流动力学影响相对较小，是首选。对于严重骨折或软组织损伤，可联合使用区域阻滞技术（如髂筋膜间隙阻滞）。监测：创伤患者可能存在气胸或颅脑损伤，使用阿片类药物后必须严密监测呼吸频率和意识状态。5.4姑息治疗与临终镇静对于终末期疾病患者，当常规药物无法控制难治性症状（如呼吸困难、躁动）时，可考虑实施姑息性镇静。伦理与法律：必须遵循知情同意原则，由多学科团队（MDT）及伦理委员会评估，并与患者家属充分沟通。药物选择：目标是缓解痛苦，而非加速死亡。通常使用咪达唑仑联合吗啡或氢吗啡酮，根据症状调整剂量，直至症状缓解。六、特殊人群的镇静镇痛6.1老年患者（>65岁）老年人药代动力学发生改变（脂肪组织增加、水分减少、肝肾功能减退），对中枢抑制药物敏感性增加。策略：“小剂量、滴定式给药”。初始剂量通常为成人剂量的1/2至1/3。药物选择：镇痛：首选芬太尼或瑞芬太尼，慎用吗啡（易致蓄积）。镇痛：首选芬太尼或瑞芬太尼，慎用吗啡（易致蓄积）。镇静：右美托咪定因无呼吸抑制且对血流动力学影响可控（需缓慢推注），优于苯二氮卓类。若使用丙泊酚，需显著减量并严密监测低血压。镇静：右美托咪定因无呼吸抑制且对血流动力学影响可控（需缓慢推注），优于苯二氮卓类。若使用丙泊酚，需显著减量并严密监测低血压。风险：极易发生过度镇静、呼吸抑制、谵妄及跌倒。应尽量缩短镇静时间，尽早停药。6.2肝肾功能不全患者肝功能障碍：主要影响经肝脏代谢的药物（如咪达唑仑、吗啡、舒芬太尼）。主要影响经肝脏代谢的药物（如咪达唑仑、吗啡、舒芬太尼）。推荐：瑞芬太尼（酯酶代谢，不依赖肝肾功能）、阿芬太尼、羟考酮（部分经肝脏代谢但活性代谢产物少）。丙泊酚虽经肝脏代谢，但清除率受肝功能影响较小，可谨慎使用。推荐：瑞芬太尼（酯酶代谢，不依赖肝肾功能）、阿芬太尼、羟考酮（部分经肝脏代谢但活性代谢产物少）。丙泊酚虽经肝脏代谢，但清除率受肝功能影响较小，可谨慎使用。肾功能障碍：主要影响经肾脏排泄的药物及其活性代谢产物（如吗啡-6-葡萄糖醛酸、去甲咪达唑仑）。主要影响经肾脏排泄的药物及其活性代谢产物（如吗啡-6-葡萄糖醛酸、去甲咪达唑仑）。推荐：瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼。避免使用吗啡和可待因。右美托咪定在肾功能衰竭患者中药代动力学无明显改变，无需调整剂量。推荐：瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼。避免使用吗啡和可待因。右美托咪定在肾功能衰竭患者中药代动力学无明显改变，无需调整剂量。6.3儿科患者评估：使用FLACC量表（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）或Comfort-B量表。药物选择：镇静：丙泊酚在儿童中使用广泛，但需警惕“丙泊酚输注综合征”，长期镇静风险较高。氯胺酮在儿科短小手术及操作中具有独特优势（镇痛强、维持气道反射），但可能引起喉痉挛及精神副作用。镇痛：芬太尼是常用药物。婴幼儿对阿片类药物呼吸抑制极为敏感，必须配备复苏设备和专业人员。环境：儿童镇静应尽量在父母陪伴下进行（如诱导期），减少心理创伤。七、不良反应的监测与处理7.1呼吸抑制阿片类药物和丙泊酚、苯二氮卓类均可引起剂量依赖性的呼吸抑制。临床表现：呼吸频率减慢（<10次/分）、潮气量降低、SpO2下降、高碳酸血症、呼吸暂停。处理：1.立即暂停或减量输注镇静镇痛药物。2.气道支持：抬高下颌，放置口咽/鼻咽通气道。3.氧疗：增加吸氧浓度。4.拮抗剂：阿片类过量：纳洛酮（静脉推注0.04-0.4mg，起效1-2分钟）。注意纳洛酮作用时间短于多数阿片类药物，需警惕再发呼吸抑制。苯二氮卓类过量：氟马西尼（静脉推注0.2mg）。注意可能诱发癫痫，尤其是长期使用苯二氮卓类的患者。7.2循环抑制低血压是镇静药物（特别是丙泊酚、右美托咪定）最常见的心血管不良反应。原因：血管扩张、心肌抑制、相对血容量不足。处理：1.减慢给药速度或暂停输注。2.液体复苏：快速输注晶体液或胶体液扩充血容量。3.血管活性药物：若补液后血压仍不回升，可给予麻黄碱（5-10mg）或去氧肾上腺素（40-100μg）静脉推注，必要时开始泵注去甲肾上腺素。4.纠正心动过缓：右美托咪定引起的心动过缓可给予阿托品（0.5-1mg）。7.3谵妄ICU谵妄与死亡率增加、住院时间延长及长期认知功能障碍相关。预防：优先使用右美托咪定而非苯二氮卓类进行镇静。优先使用右美托咪定而非苯二氮卓类进行镇静。尽早实施每日唤醒和早期活动。尽早实施每日唤醒和早期活动。保障睡眠，减少夜间不必要的干扰。保障睡眠，减少夜间不必要的干扰。纠正缺氧、电解质紊乱及感染。纠正缺氧、电解质紊乱及感染。治疗：非药物：解除身体约束，提供定向力指示（日历、钟表），鼓励家属探视。药物：首选氟哌啶醇（小剂量开始，如1-2mg静脉或肌肉注射）。若氟哌啶醇无效或禁忌（如QT间期延长），可选用非典型抗精神病药如奥氮平、喹硫平或利培酮。避免使用苯二氮卓类药物，因其可能加重谵妄。7.4戒断症状长期使用阿片类药物或苯二氮卓类药物后突然停药，可引起戒断症状（焦虑、躁动、大汗、震颤、呕吐、癫痫）。预防：避免突然停药，采用逐渐减量法（每日减少原剂量的10%-20%）。评估：使用COWS量表评估阿片类戒断，LISS量表评估苯二氮卓类戒断。治疗：恢复使用原药物或长效替代药物（如用芬太尼换算成口服美沙酮进行替代治疗），并缓慢减量。八、集束化治疗与流程管理为了提高镇静镇痛质量，推荐实施集束化治疗策略。8.1ABCDE集束化方案该方案是一系列循证医学措施的集合，旨在改善ICU患者预后：A(AssessPain,BothSpontane