中国肿瘤患者营养风险筛查指南（2026版）

中国肿瘤患者营养风险筛查指南（2026版）随着现代医学技术的飞速发展，肿瘤患者的生存期显著延长，生存质量日益受到临床各界的广泛关注。营养治疗作为肿瘤综合治疗中不可或缺的一环，其重要性已达成全球共识。然而，我国肿瘤患者营养不良发生率依然居高不下，且早期识别率低，导致临床结局恶化、治疗耐受性下降、医疗成本增加。为了进一步规范我国肿瘤患者的临床营养实践，提高营养风险筛查的准确性与普及率，特制定本指南。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实际情况，旨在为全体医务工作者提供科学、严谨、可操作的营养风险筛查与评估建议。一、前言与流行病学现状恶性肿瘤是一种消耗性疾病，肿瘤细胞与正常机体争夺营养物质，加之抗肿瘤治疗（如手术、放疗、化疗、免疫治疗等）带来的副作用，极易引发代谢紊乱和营养不良。流行病学调查显示，我国住院肿瘤患者营养不良及营养风险的发生率高达40%至80%，其中消化道肿瘤及头颈部肿瘤患者的情况尤为严峻。营养不良不仅导致患者体重下降、肌肉萎缩，还会削弱免疫功能，增加感染风险，延缓伤口愈合，降低对放化疗的敏感性，增加药物毒性反应，最终导致住院时间延长、再入院率提高和死亡率上升。尽管营养支持治疗的益处显而易见，但在临床实践中，营养风险筛查常被忽视。许多患者直至出现重度营养不良或恶液质才获得干预，错失了最佳治疗窗口。因此，建立标准化的营养风险筛查流程，确立“早发现、早干预”的原则，是改善肿瘤患者预后、降低医疗负担的基石。本指南强调了全员筛查的重要性，即每一位肿瘤患者在入院、治疗周期开始及病情变化时，均应接受营养风险筛查。二、核心概念界定：营养风险、营养不良与营养不足在开展筛查工作前，必须明确区分营养风险、营养不良和营养不足的概念，这对于制定干预策略至关重要。1.营养风险营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术临床结局（如感染相关并发症、住院时间等）产生负面影响的风险。它并非指发生营养不良的风险，而是强调营养因素与临床结局之间的关联。存在营养风险的患者是营养支持治疗的适应证，通过合理的营养干预可以改善临床结局。营养风险是一个动态概念，随着疾病状态和治疗过程而变化。2.营养不良营养不良是指因营养素摄入不足或吸收障碍，或因疾病需求增加、消耗过多，导致的机体营养状况下降。营养不良包括营养不足和营养过剩（肥胖），但在肿瘤患者中主要指营养不足。根据全球领导人发起的营养不良（GLIM）诊断标准，营养不良的诊断需同时满足表型标准（体重丢失、低BMI、低肌肉量）和病因学标准（食物摄入减少、吸收障碍、炎症负荷或疾病负担）。3.营养不足营养不足通常特指由于能量或蛋白质摄入不足导致的营养缺乏，主要表现为体重明显下降、BMI低于正常值等。它是营养不良的一种特定形式。明确上述概念有助于临床医生正确解读筛查结果：筛查出“营养风险”意味着患者需要营养支持以改善结局；而诊断为“营养不良”则意味着患者已经存在实质性的身体成分改变，需要更积极的营养治疗与代谢调理。三、营养风险筛查工具的选择与评价选择合适的筛查工具是确保筛查质量的关键。理想的筛查工具应具备信度高、效度高、简便易行、耗时短等特点。针对肿瘤患者，本指南推荐以下工具，并规定了其适用场景。1.营养风险筛查2002（NRS2002）NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的首选住院患者筛查工具，也是我国卫生健康委员会推荐的标准工具。它通过结合“营养受损状况”（体重丢失、BMI、摄入量）与“疾病严重程度”以及“年龄评分”（≥70岁加1分）来进行综合评分。评分逻辑：总分=营养受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分。总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划；总分<3分提示暂无风险，但需每周复筛。优势：基于128项随机对照研究（RCT）证据开发，具有良好的循证医学基础，能够有效预测临床结局。局限性：对于卧床、水肿患者，BMI及体重数据的获取可能存在困难；部分主观项目（如摄入量估算）需要患者配合。2.患者主观整体评估（PG-SGA）PG-SGA是美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的肿瘤患者特异性营养评估工具，实际上它兼具筛查与评估功能。核心模块：包括体重变化、饮食摄入、症状活动、功能状态、代谢需求、体格检查等。评分逻辑：PG-SGA得分越高，营养状况越差。通常得分≥4分提示需要进行营养干预，≥9分提示急需营养支持。优势：专为肿瘤患者设计，涵盖了症状评估（如恶心、呕吐、疼痛），能更敏锐地发现肿瘤特异性问题。适用场景：适用于肿瘤专科医院或对营养状况要求较高的科室，作为初筛后的进一步评估或直接作为中晚期患者的初筛工具。3.微型营养评定（MNA）及其简版（MNA-SF）主要适用于老年肿瘤患者。优势：包含了人体测量和综合评价，对老年人营养不良识别率高。适用场景：65岁以上的老年肿瘤患者，特别是住院或社区居住的老年人群。4.营养不良通用筛查工具（MUST）主要适用于社区门诊及家庭护理场景。适用场景：对于门诊随访的肿瘤患者，MUST因其操作简便（仅需BMI和体重丢失史）而具有优势。四、推荐筛查工具详细评分细则为了确保临床操作的标准化，以下详细列出NRS2002与PG-SGA的评分细则，作为临床执行的基准。表1：NRS2002疾病严重程度评分标准表1：NRS2002疾病严重程度评分标准疾病严重程度定义评分轻度慢性疾病患者发生急性并发症（如肝硬化、慢性阻塞性肺病）；髋部骨折；慢性疾病（如糖尿病、肿瘤）患者需卧床；肿瘤患者（化疗/放疗）但无明显并发症。1分中度腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液恶性肿瘤。2分重度颅脑损伤；骨髓移植；重症监护病房（ICU）患者（APACHE>10）。3分表2：NRS2002营养受损状况评分标准表2：NRS2002营养受损状况评分标准营养受损状况定义评分正常近期（1-3个月）体重无变化或略有增加；BMI>20.5（或根据WHO标准调整）；进食量正常。0分轻度3个月内体重丢失>5%或前1周进食量为正常需要量的50%~75%。1分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5~20.5（或存在一般营养不足）或前1周进食量为正常需要量的25%~60%。2分重度1个月内体重丢失>5%（或3个月内>15%）或BMI<18.5（或存在严重营养不足）或前1周进食量为正常需要量的0%~25%（或禁食）。3分表3：PG-SGA定性评估内容（患者自评部分）表3：PG-SGA定性评估内容（患者自评部分）评估项目核心内容与关注点体重记录当前体重、1个月前、3个月前甚至6个月前的体重；计算体重丢失百分比。进食情况近期进食量有无变化；食物类型是否改变；是否存在进食困难。症状持续时间超过2周影响进食的症状（如厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘、口腔疼痛、味觉改变、早饱、疼痛、抑郁、经济问题等）。活动与功能活动能力评估（如正常工作、卧床等）。代谢需求是否存在高代谢状态（如发热、感染等）。体格检查评估脂肪储备（三头肌、眼窝等）、肌肉消耗（颞肌、锁骨、肩胛骨、大腿、四头肌等）、水肿情况（踝部、骶部）。五、营养风险筛查的标准化操作流程筛查不应是孤立的动作，而应融入肿瘤患者的整体诊疗路径中。本指南建议建立“筛查-评估-干预-监测”的闭环流程。1.筛查时机入院时：所有肿瘤患者在入院24小时内应完成首次营养风险筛查。治疗前：在开始手术、放化疗、靶向治疗或免疫治疗前，必须进行筛查，以评估治疗耐受性。治疗中：对于放化疗患者，建议每周复筛一次；手术患者术后建议即刻或转入下一阶段治疗时复筛。病情变化时：当患者出现突发并发症、感染、消化道梗阻或病情急剧恶化时，需立即复筛。2.筛查人员与职责责任护士：通常是营养风险筛查的第一执行人。负责在入院护理评估时完成NRS2002或MNA-SF的初筛。主治医师：负责审核筛查结果，对于筛查阳性（如NRS2002≥3分）的患者，开具营养会诊医嘱或进一步制定营养支持计划。临床营养师/医师：负责对筛查阳性患者进行详细的综合评估（使用PG-SGA、人体成分分析等），并制定具体的营养处方。3.筛查结果的处理路径无营养风险（NRS2002<3分）：给予常规饮食指导，建议保持健康均衡饮食，每周随访。有营养风险（NRS2002≥3分）或PG-SGA≥4分：进入营养评估阶段：详细询问病史、膳食调查、体格检查、实验室检查、人体成分分析。进入营养评估阶段：详细询问病史、膳食调查、体格检查、实验室检查、人体成分分析。制定营养干预计划：根据评估结果，确定营养支持路径（肠内营养EN或肠外营养PN）、能量与蛋白质目标量、过渡方案等。制定营养干预计划：根据评估结果，确定营养支持路径（肠内营养EN或肠外营养PN）、能量与蛋白质目标量、过渡方案等。实施与监测：开始营养治疗，并监测耐受性及疗效指标（如氮平衡、体重变化、生化指标等）。实施与监测：开始营养治疗，并监测耐受性及疗效指标（如氮平衡、体重变化、生化指标等）。六、特殊肿瘤人群的筛查策略不同部位的肿瘤及其特定的治疗方式会带来独特的营养问题，通用的筛查工具可能需要结合特定的检查指标进行补充。1.消化道肿瘤患者特点：直接涉及消化吸收器官，进食和吸收障碍最为突出。筛查策略：除常规工具外，应重点关注“吞咽困难”、“反流”、“早饱”等症状的筛查。对于胃癌、胰腺癌、肠癌患者，建议常规加测血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白，并尽早进行人体成分分析以评估肌肉量。补充指标：内镜检查评估消化道通畅程度；营养风险评分应适当上调权重。2.头颈部肿瘤患者特点：因机械性梗阻、黏膜炎或放疗导致的口干、味觉丧失，严重影响经口进食。筛查策略：重点评估吞咽功能（如洼田饮水试验）。PG-SGA中的症状评分在此类患者中往往较高。筛查时应询问是否有管饲需求。3.老年肿瘤患者（≥65岁）特点：常合并多脏器慢性疾病、肌少症、认知功能障碍，对营养需求的感知能力下降。筛查策略：推荐使用MNA-SF进行初筛。必须包含肌少症的筛查，如握力测定（男性<28kg，女性<18kg提示可能存在肌少症）、步速测定。老年患者的BMI界值应适当放宽（如BMI<22kg/m²即应关注）。4.终末期肿瘤/姑息治疗患者特点：处于恶液质状态，代谢极度紊乱，且常伴有厌食。筛查策略：筛查重点从“改善临床结局”转向“维持生存质量”和“减轻症状”。应评估患者是否存在顽固性恶液质，筛查结果应结合患者及家属的意愿，避免过度医疗。七、实验室检查与人体成分分析在筛查中的辅助价值虽然主观筛查工具是基础，但客观指标能提供更精准的定量数据，弥补主观评估的偏差。1.生化指标血清白蛋白：半衰期较长（约20天），虽反映营养状况不够灵敏，但可作为预后评估指标。前白蛋白与视黄醇结合蛋白：半衰期短（约2-3天），能更灵敏地反映近期营养摄入与代谢状况，是监测营养支持疗效的良好指标。炎症指标：C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等。肿瘤患者常伴有系统性炎症反应，导致白蛋白合成抑制。因此，解读营养指标时必须结合炎症指标进行综合判断（如改良Glasgow预后评分mGPS）。2.人体成分分析重要性：体重稳定并不代表营养状况良好，因为可能同时存在脂肪增加和肌肉减少（肌少性肥胖）。方法：生物电阻抗分析法（BIA）：无创、便捷，可估算去脂体重（LBM）、体脂量、细胞外液等。建议有条件的医院对每例肿瘤患者常规进行BIA检测。CT/MRI图像分析：利用第三腰椎（L3）层面的骨骼肌指数（SMI）来诊断肌少症，是目前的“金标准”。对于腹部肿瘤患者，可利用复查的CT图像同步评估肌肉量，无需额外增加费用。应用：当BMI正常但存在肌肉量下降时，应诊断为“肌少症”，此类患者属于营养风险高危人群，需进行抗阻运动联合高蛋白营养干预。八、营养筛查与诊断的整合：GLIM标准的应用筛查是第一步，诊断是第二步。为了与国际接轨，本指南建议在筛查阳性的基础上，采用GLIM标准进行营养不良的诊断，以便统一数据和研究比较。1.表型标准至少符合以下一项：非意愿性体重丢失：6个月内>5%，或6个月内>10%（需排除水肿）。非意愿性体重丢失：6个月内>5%，或6个月内>10%（需排除水肿）。低BMI：根据亚洲人群标准，BMI<18.5kg/m²；对于70岁以上老年人，BMI<20kg/m²可能更适宜。低BMI：根据亚洲人群标准，BMI<18.5kg/m²；对于70岁以上老年人，BMI<20kg/m²可能更适宜。低肌肉量：通过BIA或DXA或CT检测确认。低肌肉量：通过BIA或DXA或CT检测确认。2.病因学标准至少符合以下一项：食物摄入减少或吸收障碍：由厌食、消化道梗阻、吸收不良等引起。食物摄入减少或吸收障碍：由厌食、消化道梗阻、吸收不良等引起。疾病负担或炎症：由肿瘤本身或治疗引起的系统性炎症反应。疾病负担或炎症：由肿瘤本身或治疗引起的系统性炎症反应。3.诊断流程第一步：使用NRS2002或PG-SGA进行筛查。第二步：若筛查提示风险，则进行综合评估。第三步：在评估数据基础上，对照GLIM标准。若同时满足1项表型标准和1项病因学标准，即可诊断为“营养不良”。第四步：对营养不良进行分级：轻度（体重丢失<5%或伴有轻度进食减少）、中度（体重丢失5%-10%）、重度（体重丢失>10%或BMI<18.5或严重低蛋白血症）。九、医院营养支持团队（NST）的建设与管理高质量的营养筛查离不开多学科协作。指南强烈建议二级及以上医院建立规范化的营养支持团队。1.团队组成核心成员：临床医师（肿瘤科、外科）、临床营养师、药剂师、护师。扩展成员：康复师（指导运动）、心理咨询师、社会工作者。2.团队职责制定并更新医院营养筛查与治疗规范。制定并更新医院营养筛查与治疗规范。承担全院疑难病例的营养会诊。承担全院疑难病例的营养会诊。开展营养教育与培训，提高医护人员的筛查意识。开展营养教育与培训，提高医护人员的筛查意识。监测营养支持治疗的并发症（如导管感染、再喂养综合征）。监测营养支持治疗的并发症（如导管感染、再喂养综合征）。定期进行质量控制（QC），审核营养病历，统计筛查率、干预率等指标。定期进行质量控制（QC），审核营养病历，统计筛查率、干预率等指标。3.质量控制指标医院应将以下指标纳入科室绩效考核，以推动指南的落地：营养风险筛查率（目标：住院肿瘤患者100%）。营养风险筛查率（目标：住院肿瘤患者100%）。营养风险患者营养支持率（目标：≥80%）。营养风险患者营养支持率（目标：≥80%）。营养诊断与病理诊断符合率。营养诊断与病理诊断符合率。营养支持相关并发症发生率。营养支持相关并发症发生率。十、展望与信息化建设随着“互联网+医疗”的发展，2026版的指南特别强调信息化手段在营养筛查中的应用。1.电子病历系统（EMR）集成将NRS2002或PG-SGA量表嵌入医院电子病历系统和移动护理终端（PDA）。自动抓取：系统应能自动抓取患者身高、体重、近期进食记录、化验结果（白蛋白、血红蛋白）等数据，自动计算BMI和部分评分，减少医护人员手工录入工作量，提高数据准确性。智能提醒：当患者体重丢失超过5%或白蛋白低于30g/L时，系统弹出“营养风险预警”，强制医生进行营养评估。2.人工智能（AI）辅助筛查利用AI技术分析患者病历中的自然语言描述，识别“厌食”、“腹胀”、“乏力”等关键词，辅助判断营养风险等级。AI还可以通过分析面部图像识别肌肉消耗情况，为无法下床的患者提供无创筛查参考。3.家庭营养监测平台开发患者端APP或小程序，指导出院及门诊患者居家记录体重、饮食摄入量，并定期上传。云端数据异常时自动反馈给主治医生，实现院外营养风险的实时监控。十一、总结营养风险筛查是肿瘤患者临床诊疗的“第一公里”。忽视这一环节，任何后续的抗肿瘤治疗都可能大打折扣。本指南（2026版）通过梳理循证证据，明确了NRS2002作为住院患者首选工具的地位，强调了PG-SGA在肿瘤专科的应用价值，并引入了GLIM诊断标准与人体成分分析等先进理念。我们呼吁全体肿瘤临床医护人员：营养治疗不应是“可有可无”的辅助手段，而应成为肿瘤多学科综合治疗（MDT）的核心组成部分。通过落实全员筛查、规范评估、精准干预，我们能够切实改善肿瘤患者的生存质量，为延长生存期提供坚实的营养保障。各