一例胸心外科术后出血患者的护理个案

一例胸心外科术后出血患者的护理个案一、一般资料患者，男性，62岁，因“突发胸骨后疼痛3小时，伴大汗淋漓、濒死感”急诊入院。既往有高血压病史15年，最高血压165/95mmHg，长期规律服用氨氯地平控制血压，血压维持在130/80mmHg左右；有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片治疗，血糖控制尚可；否认冠心病、脑卒中病史。入院查体：体温36.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图提示：II、III、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mV。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）2.5ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L。心脏超声：左室下壁运动幅度减低，左室射血分数（LVEF）52%。诊断为：急性下壁、右室心肌梗死，KillipI级。急诊行冠状动脉造影术示：右冠状动脉近中段100%闭塞，左前降支中段80%狭窄。于右冠状动脉植入药物洗脱支架一枚。术后患者胸痛缓解，但于入院第5天复查心脏超声提示室间隔穿孔（室间隔膜部，直径约0.6cm），伴有左向右分流。为行室间隔穿孔修补术及冠状动脉旁路移植术，转入心胸外科准备手术。二、术前评估与准备1.身体状况评估患者转入心胸外科时，神志清，精神差，半卧位休息。查体：体温37.2℃，心率102次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg。胸骨左缘第3-4肋间可闻及全收缩期粗糙吹风样杂音，伴有震颤。双肺底可闻及细湿性啰音。四肢末梢凉，毛细血管充盈时间约3秒。实验室检查：血红蛋白110g/L，血小板计数180×10⁹/L，凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒，国际标准化比值（INR）1.05。由于患者曾服用抗血小板药物，且心肌梗死后存在心肌水肿，组织脆弱，术后出血风险极高。护理团队重点评估了患者的凝血功能、皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血情况，并详细记录了基础生命体征，作为术后对比的基线数据。2.心理与社会支持评估患者因突发心肌梗死及严重并发症（室间隔穿孔），病情危重，对手术预后极度恐惧，表现为焦虑、失眠，食欲差。家属对手术风险认知不足，期望值过高。采用焦虑自评量表（SAS）进行评分（标准分65分），提示中度焦虑。护理重点在于心理疏导，向患者及家属讲解手术的必要性、术后可能出现的并发症及监护室的常规护理流程，建立良好的护患信任关系。3.术前准备措施完善各项术前检查，备足血制品（红细胞悬液8U，血浆800ml，血小板2个治疗量）。术前一日停用抗凝药物，指导患者练习深呼吸、有效咳嗽及床上排便。术前晚给予灌肠，保证肠道清洁，防止术后腹胀影响呼吸。术前30分钟肌内注射术前针（苯巴比妥钠0.1g+东莨菪碱0.3mg）。三、手术摘要患者在全麻低温体外循环下行“室间隔穿孔修补术+冠状动脉旁路移植术（CABG）”。术中经胸骨正中切口入路，建立体外循环，转机时间145分钟，主动脉阻断时间98分钟。术中探查见室间隔穿孔位于膜部，直径约0.7cm，采用涤纶补片修补。同时取左乳内动脉（LIMA）吻合于前降支（LAD），大隐静脉吻合于右冠状动脉（RCA）。术毕鱼精蛋白中和肝素，止血彻底后放置纵隔及心包引流管各一根，逐层关胸。术中总失血量约600ml，尿量约1500ml。术后带气管插管、起搏导线、深静脉置管、动脉测压管返回重症监护室（ICU）。四、术后病情演变与出血事件患者术后返回ICU，接呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO250%），持续心电监护。术后初期血流动力学相对稳定，多巴胺5μg/(kg·min)及去甲肾上腺素0.05μg/(kg·min)维持血压。术后1小时，纵隔引流管引出鲜红色血性液体，量约150ml；术后2小时引流量累计达300ml，且引流液温度较高，呈稀薄血水样，无明显凝块。此时心率逐渐上升至110-120次/分，血压有下降趋势，维持在95-100/60-65mmHg，中心静脉压（CVP）由8cmH₂O降至4cmH₂O，尿量减少至0.5ml/(kg·h)。护士立即挤压引流管，保持通畅，并通知医生。术后早期引流液变化监测表时间点(术后)纵隔引流量心包引流量总引流量性质心率(次/分)血压CVP(cmH₂O)护士干预措施0.5h8020100鲜红，有血块95110/708妥善固定，观察水柱波动1.0h15030180鲜红，稀薄98108/687挤压引流管，记录出入量1.5h12025145鲜红，无凝块105105/656持续挤压，加快输液速度2.0h20040240鲜红，似血液11598/605通知医生，准备血制品2.5h25050300鲜红，持续涌出12090/554紧急输血，备开胸包3.0h28060340鲜红，量大12585/503配合二次开胸探查准备五、出血的急救护理与干预1.循环系统的监测与支持面对患者术后引流量急剧增加且伴有血流动力学不稳定的征象，护理团队立即启动低血容量性休克应急预案。容量复苏：立即开放两条大口径静脉通道，遵医嘱快速输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml及平衡盐液500ml，同时紧急联系血库交叉配血。在输注液体过程中，严密监测CVP及肺部啰音变化，防止急性肺水肿。考虑到患者心功能较差，容量复苏需在有创血流动力学监测下进行，维持CVP在8-12cmH₂O，MAP在65mmHg以上。血管活性药物调整：随着血容量下降，原有的去甲肾上腺素剂量逐渐增加至0.1μg/(kg·min)，并联合使用肾上腺素0.02μg/(kg·min)以增强心肌收缩力，维持重要脏器灌注。护士每5分钟巡视一次泵管，确保药物泵入速度准确，无中断、外渗。识别心脏压塞征象：密切观察患者有无Beck三联征（血压下降、心音遥远、颈静脉怒张）。虽然患者主要表现为引流管大量出血，但需警惕引流管堵塞导致的心脏压塞。本例患者引流管通畅，主要表现为失血性休克。2.呼吸系统的管理由于出血导致血红蛋白下降，机体携氧能力减弱，呼吸管理至关重要。呼吸机参数调节：适当增加潮气量（8ml/kg）及呼吸频率（16次/分），保持轻度过度通气（PaCO235-38mmHg），以抑制脑血管扩张，降低脑耗氧，同时改善氧合。维持SpO2在98%以上。呼吸道清理：患者带管期间，按需吸痰。吸痰前给予100%纯氧吸入2分钟，吸痰时间控制在15秒以内，动作轻柔，避免剧烈呛咳导致胸腔内压急剧升高，诱发或加重出血。听诊双肺呼吸音，保持呼吸道通畅。3.引流管的专项护理引流管是观察胸心外科术后出血的“窗口”，其护理质量直接关系到病情判断的准确性。保持通畅：定时（每15-30分钟）自上而下挤压引流管，防止血凝块堵塞管腔。本例患者术后3小时引流量大且流速快，护士采取持续低负压吸引（-10至-15cmH₂O），确保积血及时排出。准确记录：采用刻度引流瓶精确计量，摒弃目测估算。每小时总结引流量，并计算单位时间内的出血速度。当发现连续3小时引流量>200ml/h时，立即作为“活动性出血”的预警信号报告医生。观察性质：重点观察引流液颜色及温度。鲜红色、温热、无凝块的液体提示有活动性出血；暗红色、有凝块提示陈旧性出血。本例患者引流液始终呈鲜红色，且随着引流速度加快，颜色变得更红，证实为活动性出血。4.凝血功能监测与成分输血护理体外循环术后血小板功能受损及凝血因子消耗是出血的重要原因。实验室监测：遵医嘱急查血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）及血栓弹力图（TEG）。结果显示：Hb85g/L，PLT90×10⁹/L，FIB1.5g/L。提示存在稀释性血小板减少及纤维蛋白原降低。成分输血：严格执行输血查对制度。先输注红细胞悬液4U改善携氧能力，随后输注新鲜冰冻血浆400ml补充凝血因子，最后输注血小板1个治疗量。输血过程中密切观察有无发热、过敏、溶血等输血反应。输血前后用生理盐水冲洗管道，确保血液成分全部输入体内。止血药物应用：遵医嘱给予氨甲环酸0.5g静脉推注，随后以10mg/h维持泵入，抑制纤溶亢进；给予维生素K130mg静脉推注，补充凝血因子。5.二次开胸探查的术前准备鉴于患者引流量>200ml/h持续3小时，且伴有血流动力学不稳定，药物治疗效果不佳，医生决定行急诊二次开胸止血术。术前准备：护理团队在10分钟内完成备皮（去除原切口周围敷料及毛发）、备血（再次申请红细胞及血小板）、准备抗生素（术前30分钟静滴）、更换无菌引流袋。物品准备：备好开胸包、除颤仪、临时起搏器、抢救车等物品，确保处于备用状态。心理支持：在抢救的同时，握住患者的手（虽患者镇静但听觉可能存在），告知需要再次手术止血，给予安全感，避免因极度恐惧导致儿茶酚胺大量释放加重出血。六、二次开胸术后护理手术探查发现：胸骨后骨蜡处渗血，乳内动脉床边缘有小动脉活动性出血。予以电凝止血、重新填塞骨蜡、缝合止血点。术后再次返回ICU。此次护理重点在于预防再次出血、预防感染及促进心功能恢复。1.严格止血与引流观察监测引流曲线：术后前4小时每15分钟观察一次引流情况，随后每小时记录。目标为术后第1小时<100ml，第2小时<50ml，之后逐渐减少。避免管道移位：妥善固定引流管，防止因翻身、吸痰等操作牵拉引流管，导致缝线处撕裂出血。本例患者采取了双固定法（皮肤缝线固定+敷料胶布高举平台法固定）。体温监测：术后低体温（体温<35℃）会导致凝血功能障碍。患者返回ICU时体温34.8℃，立即使用充气式加温毯覆盖体表，输入液体及血制品均经输液加温仪加温至37℃输入。2小时后患者体温回升至36.5℃。2.血流动力学精细化管理控制心率与血压：术后高血压是导致再次出血的独立危险因素。遵医嘱持续泵入硝酸甘油0.5μg/(kg·min)，根据血压调整剂量，控制收缩压在90-110mmHg之间，避免血压波动过大。同时，给予美托洛尔2.5mg静脉推注控制心率在70-80次/分，降低心肌耗氧量，减少吻合口剪切力。容量管理：术后早期适当限制液体入量，量出为入，保持轻度负平衡，减轻心脏前负荷。每日监测体重变化，评估水肿情况。3.呼吸机脱机策略与肺部护理延迟拔管：考虑到患者经历了两次手术，且体外循环时间长，呼吸功能储备下降，适当延长呼吸机辅助时间至术后24小时。肺保护性通气：采用低潮气量（6ml/kg）、适当PEEP（5cmH₂O）通气，预防肺不张及呼吸机相关性肺损伤（VILI）。肺部物理治疗：待拔除气管插管后，每2小时协助患者翻身拍背。指导患者使用呼吸训练器（三球仪），每日4次，每次10-15下，促进肺复张。给予雾化吸入（布地奈德+特布他林），每日3次，稀释痰液，解除支气管痉挛。4.疼痛与镇静管理疼痛可引起交感神经兴奋，导致血压升高、心率增快，增加出血风险。疼痛评估：采用CPOT（重症监护疼痛观察工具）每4小时评估一次。镇痛镇静：术后早期持续泵入右美托咪定0.2-0.7μg/(kg·h)及舒芬太尼0.1μg/(kg·h)，达到Ramsay镇静评分3-4分，使患者安静配合治疗，减轻应激反应。拔管后改为口服曲马多缓释片及静脉注射帕瑞昔布钠进行多模式镇痛。5.皮肤与切口护理预防压疮：患者因病情重被迫制动，使用气垫床，每2小时变换体位，保持床单位清洁干燥。重点保护骶尾部、足跟等骨隆突处。切口观察：每日观察胸骨切口及大隐静脉取血管处切口敷料。观察有无渗血、渗液、红肿。换药时严格无菌操作。本例患者胸骨固定良好，无胸骨不稳征象（如“咔哒”声）。6.营养支持与心理康复营养支持：术后第一天即给予肠内营养乳剂（TPF-T）鼻饲泵入，从20ml/h起始，逐渐加量至80ml/h，监测胃残留量，防止误吸。同时静脉补充白蛋白、维生素，促进伤口愈合。心理干预：患者经历二次手术，心理创伤重，出现ICU谵妄症状（注意力不集中、幻觉）。护理团队采取ABCDE集束化策略（每日唤醒、呼吸配合、谵妄监测、早期运动、家庭参与）。允许家属每日下午进行视频探视，给予情感支持，减轻患者的孤独与恐惧。七、并发症预防与康复指导经过10天的ICU监护与治疗，患者病情平稳，转回普通病房。转入后继续进行康复护理。1.预防深静脉血栓（DVT）机械预防：持续使用抗栓泵（气压治疗），每日2次，每次30分钟。药物预防：遵医嘱皮下注射低分子肝素钙4100U，每日1次（注意监测有无出血倾向）。基本预防：鼓励患者早期下床活动。指导患者在床上进行踝泵运动（每小时做20次），促进静脉回流。2.感染预防肺部感染：继续加强呼吸功能锻炼，指导有效咳嗽。切口感染：保持切口清洁干燥，遵医嘱准时使用抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0gq12h）。监测体温、白细胞计数变化。导管相关血流感染（CRBSI）：每日评估深静脉置管及动脉测压管留置必要性，尽早拔除不必要的导管。本例患者术后第5天拔除所有中心静脉导管。3.康复锻炼计划制定分阶段心脏康复计划：第一阶段（术后1-3天）：床边坐立，床边洗漱，自行进食。第二阶段（术后4-7天）：病房内慢走（50-100米），床边体操。第三阶段（术后8-14天）：走廊内步行（200-500米），上下楼梯（1-2层）。活动过程中遵循“循序渐进、持之以恒、量力而行”的原则，若出现胸闷、气促、心悸等不适，立即停止活动并休息。八、护理体会与讨论本例为急性心肌梗死并发室间隔穿孔行急诊修补及搭桥术后发生活动性出血的患者，病情危重，护理难度大。通过成功的救治，总结以下体会：1.早期识别是关键胸心外科术后出血多发生在术后24小时内，特别是术后3-6小时的高危期。护士不能单纯依赖引流量的数值判断，必须结合引流速度、颜色、温度及生命体征的变化进行综合评估。本例患者在引流量尚未达到极值（如>500ml/h）但出现进行性血红蛋白下降、心率增快、CVP降低的“休克前期”表现时，护理团队即给予了高度重视，为后续抢救赢得了时间。因此，培养护士敏锐的病情观察能力和临床思维是ICU护理工作的核心。2.引流管管理的精细化引流管是观察胸内活动的“眼睛”。传统的定时挤压虽重要，但更需注意观察引流液的性质。温热、鲜红、无凝块的引流液往往提示出血迅猛，因为血液未及凝固即被引出；而引流突然停止且伴有血压下降、心率增快，则提示可能发生了心脏压塞，需立即进行床旁超声检查甚至开胸。本例患者全程保持引流管通畅，避免了心脏压塞的发生，但也因出血量大导致失血性休克，提示在处理不同类型出血并发症时需采取不同的侧重点。3.凝血功能的平衡艺