产科异常分娩诊疗常规

产科异常分娩诊疗常规1、产道异常一、软产道异常（一）外阴1.外阴静脉曲张，视外阴曲张静脉所在部位及严重程度，而决定是否可经阴道分娩，及侧切的部位。2.瘢痕狭窄，严重者须行剖宫产，轻度狭窄者，可行会阴切开。3.水肿，可用50%硫酸镁湿热敷20分钟2次/日，注意外阴清洁。4.外阴尖锐湿疣，范围广泛且体积巨大的，以剖宫产为宜。（二）阴道1.横膈薄者多可行放射状切开待胎儿娩出后再将切缘修整、缝合，膈厚而坚韧者，须行剖宫产。2.纵膈阴道分娩时，可行纵隔切开术。3.肿瘤较大囊肿可穿刺放液体，带蒂活动者，分娩前可切除。（三）子宫肌瘤位于子宫下段或宫颈的肌瘤阻塞产道，以及肌瘤有红色变时，应考虑剖宫产。产后应行盆腔B超检查随诊肌瘤的情况。（四）卵巢肿瘤肿瘤阻塞产道，应考虑剖宫产，同时可考虑肿瘤切除或挖除；若不阻塞产道可阴道分娩，产后行盆腔检查，注意肿瘤扭转或破裂。产后应随诊肿瘤情况。早孕发现卵巢肿瘤合并妊娠，可于妊娠中期手术，术后给予安胎。二、骨盆异常（一）骨盆入口狭窄入口前后径<10cm，骶耻外径≤18cm，对角径≤11.5cm为入口狭窄。处理：认真估计胎儿大小及头盆关系。绝对性骨盆入口狭窄，应行剖宫产；相对性入口狭窄，应根据胎儿大小，胎头位置，产力、宫颈情况，决定是否可以行阴道试产；初产臀位伴有骨盆入口狭窄者，应行剖宫产。（二）骨盆出口狭窄出口横径≤7.5cm，出口横径+后矢状径≤15cm，出口前后径＜10cm为出口狭窄。处理：临产前对胎儿大小，头盆关系作认真评估，以决定分娩方式。出口横径与后矢状径之和<13.5cm，应剖宫产。2、产力异常产力主要指子宫收缩力。子宫收缩失了极性，节律性和对称性，其收缩强度或频率过强或过弱，为子宫收缩异常或产力异常。产力异常包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强。子宫收缩乏力或子宫收缩过强又分为协调性和不协调性两种。（一）子宫收缩乏力1.诊断（1）协调性子宫收缩乏力，子宫收缩存在极性和对称性，但持续时间短而间隔时间长，且软弱无力，不能使宫到口很好的扩张。（2）不协调性子宫收缩乏力，子宫收缩缺乏极性和对称性。子宫收缩间歇期子宫不能完全放松，产妇自觉宫缩强，疼痛重，却为无效宫缩，不能使宫颈扩张和胎先露下降。（3）原发性子宫收缩乏力，往往于产程一开始即出现，多为不协调性，用药物亦不能纠正。（4）继发性宫缩乏力，表现为临产早期宫缩正常，产程进展到一定程度时宫缩减弱，多为协调性宫缩乏力。2.处理（1）出现宫缩乏力时，首先应寻找病因，除外头盆不称和胎位异常。应对骨盆形态及其大小，胎位和胎儿大小，宫颈扩张程度等进行全面分析和重新估计。（2）除外头盆不称和胎位异常时处理如下：（a）宫口开大不足3cm，胎膜未破，产妇一般情况好，可用肥皂水灌肠刺激宫缩。（b）宫口开大3~5cm，产妇有进食不足，紧张或劳累表现者，用度冷丁100mg肌肉注射或安定10mg静脉注射，等产妇休息3~4小时，可望宫缩自然转强。（c）宫口开大4~5cm，胎膜未破时，可行人工破膜刺激宫缩，并注意羊水量及颜色。操作方法见有关章节。（d）催产素静滴，当子宫收缩乏力时应用催产素静滴，目的在于加强子宫收缩，一般于人工破膜后1~2小时或度冷丁或安定注射后3~4小时，宫缩仍不能自然转强者，具体方法见有关章节。3.处理不协调性子宫收缩力，强调调节和恢复子宫的极性和节律性，一般选用适量镇静剂为杜冷丁100mg和安定10mg肌注，使产妇充分休息后恢复子宫协调性收缩。子宫不协调性收缩乏力时，禁用催产素。4.宫缩乏力伴有胎儿窘迫时，应做剖宫产结束分娩。（二）子宫收缩过强1.诊断（1）协调性子宫收缩过强，子宫收缩的节律性与极性均正常，但宫缩过频，每10分钟内有5次或5次以上的宫缩，每次宫缩持续50秒以上，且收缩力很强。产妇多在短时间内结束分娩。（2）普遍性强直性子宫收缩子宫颈内口以上的子宫肌层均陷于强烈的痉挛收缩，宫缩间歇短或无间歇。子宫下段被动拉长，出现病理宫缩环，可能发生子宫破裂。2.处理（1）立即给产妇吸氧，进行胎心监护，宫缩过强如为静滴催产素引起，应立即停输。（2）静滴或推注硫酸或皮下注射阿托品0.5mg。（3）宫口开全时，及早消毒外阴，准备接生。（4）产后仔细检查软产道裂伤情况。（5）警惕产后出血。（6）做好新生儿抢救准备，产后严密观察新生儿有无颅内出血征象。（7）出现普遍性强直性子宫收缩时，应首先除外胎盘早剥。可紧急应用乙醚等麻醉剂或其他宫缩抑制剂以抑制宫缩，子宫收缩放松后胎儿情况好的可期待阴道分娩；宫缩不能放松，或胎儿宫内窘迫时，立即行剖宫产术结束分娩。3、瘢痕子宫试产凡产妇应在某些相对的不利于阴道分娩的情况，但又希望阴道分娩时，准许在严密观察下等产程进行一段时间，决定是否剖宫产。适应症（一）过去剖宫产适应症已不存在，或有浆膜下肌瘤手术史，手术疤痕愈合良好，妊娠晚期无压痛，此次妊娠正常。（二）轻度骨盆狭窄，没有明显头盆不称。（三）高龄初产妇希望阴道分娩。（四）初产头浮，无明显头盆不称。对骨盆，除外骨盆明显异常及盆腔肿物。（五）认真估计胎儿体重，除外头盆不称。（六）初产头浮产妇：于临产和产时均应进行胎心监护，注意脐带绕颈或肢体情况。（七）自然或人工破膜时，应警惕脐带脱垂，听胎心，并行肛门检查，了解先露部下降情况，除外脐带脱垂。（八）待产过程中，通知家属等候或待产前向家人讲清病情，试产失败即行剖宫产。（九）试产：一般试产不超过4~6小时，产程进展顺利，可继续待产至分娩。（十）避免感染：尽量避免不必要的肛门或阴道检查。（十一）前次剖宫产史行试产时，特别注意如下事项：1.孕期详细了解前次剖宫产手术指征，手术切口，宫口开大情况。新生儿体重，术后体温及伤口愈合情况。2.每次产前检查及临产时均应检查子宫切口部位是否有压痛，凹陷。临产后注意观察血尿，伤口压痛，薄弱点等先兆子宫破裂现象。3.试产与否应由产前讨论决定，并向家属交代利弊，以及可能发生的问题，签瘢痕子宫试产知情同意书及急诊剖宫产手术同意书，以便一旦有异常及时施术。4.临产时配血备用。5.如试产成功，应缩短第二产程，应用产钳或胎头吸引器助产。6.第三产程结束后，带无菌手套进入宫腔检查子宫疤痕是否有薄弱点或破裂，以便得到及时处理，7.如为二次剖宫产手术，第三妊娠分娩时不宜在试产。4、头位难产一、持续性枕后位凡正式临产后，经过充分试产，当分娩以任何方式结束时，不论在骨盆的那一个平面上，只要其枕部仍位于母体骨盆后方，即称为持续性枕后位。（一）诊断1.漏斗型骨盆易出现持续性枕后位。2.产程图表现异常。3.产妇提前出现向下屏气。4.腹部检查：母体腹部2/3被胎儿肢体占据，胎背偏向母体的侧方或后方，胎心音于母体的外侧方或胎儿肢体侧最响亮。5.肛查或阴道检查：胎儿矢状缝在骨盆左或右斜径上，大囟门在骨盆前方，小囟门在骨盆后方，宫口开全阴道检查可根据胎儿耳廓的位置和方向诊断枕后位。6.超声协助诊断。（二）处理1.第一产程：宫口开3cm以下疑枕后位或B超下确定为枕后位者，可向同侧侧卧（即左枕后位者向左侧卧），争取自然纠正枕后位，宫口开大3~4cm时产程停滞，可考虑人工破膜；若产力欠佳，应排除无头盆不称，后静滴催产素，若有相对头盆不称，胎儿宫内窘迫，产程发展不顺利时，应考虑剖宫产。2.第二产程：根据不同情况分别给予如下处理：（1）宫口开全仍为枕后位，合并宫缩乏力或胎儿宫内窘迫者，立即行剖宫产。（2）宫口开全1小时仍不能自然分娩者，行阴道检查，根据骨盆出口情况，胎儿大小，先露高低，胎心音情况，决定阴道助产或剖宫产。二、持续性枕横位正式临产后，经过充分试产至分娩结束时不论胎头在骨盆的哪一个平面，只要胎头仍持续于枕横位，均称持续性枕横位。（一）诊断1.骨忿检查，凡扁平型及男型骨盆，应警惕发生持续性枕横位的可能性。2.产程图多异常，大致与持续性枕后位相同。3.腹部检查：母体腹部1/2被胎儿肢体占据，1/2为胎儿背部占据，胎心最响亮的部位比枕前位略偏向母体腹部外侧。4.肛门检查或阴道检查：胎儿矢状缝在骨盆横径上。5.超声协助诊断。（二）处理处理原则与持续性枕后位相同。芳用胎头吸引器助产或产钳助产时，须将胎位纠正为枕前位，再行助产。三、面先露：当抬头极度仰伸，使枕部贴近胎背，以颜面为先露时，诊断为面先露。（一）诊断主要依靠肛门检查和阴道检查，肛门检查以便与臀位鉴别。破膜后，阴道检查可直接触知胎儿口、鼻、颅骨和眼眶，得以确诊。B型超声检查亦可供参考。（二）处理1.颏前位，如无头盆不称，产力良好，经产妇可能自然分娩。有第二产程延长时，可用产钳助产。2.颏后位时，部分颏后位可自然转成颏前位经阴道分娩。多数需行剖宫产。5、臀位一、诊断（一）腹部检查：在宫底可摸及圆而硬的胎头，在耻骨联合上方可摸及软而宽的胎臀，胎心位置偏高。（二）肛门检查或阴道检查：肛门检查觉盆腔内空虚，可摸及质软而形状不规则的胎臀或胎足，即可诊断为臀位。如肛门检查不能确诊，可做阴道检查，了解宫颈口的情况及有无脐带脱垂。如果胎膜已破，可直接摸及胎臀，外生殖器或胎足，并确定胎位及区分臀位的种类。（三）超声检查，除可明确诊断臀位外，还可以除外胎儿畸形，及估计胎儿大小，协助决定分娩方式。二、处理（一）妊娠期处理，妊娠28周后，大多数臀位可自然转成头位，如仍为臀位，自妊娠30周后应纠正胎位，方法如下。1.胸膝卧位或反胸膝卧位，每天1~2次，每次15分钟。2.艾灸至阴穴，每天1~2次，每次15分钟。3.甩臀：按胎背方向行顺时针或逆时针旋转每日三次，每次10分钟。4.新外倒转术。可在妊娠32~36周内进行，操作方法见有关章节。5.凡在妊娠期有头臀转动史者，妊娠37周后应做NST试验并做B型超声检查除外脐带绕颈。（二）分娩期处理，根据对臀位阴道分娩危险性的估计，决定分娩方式。1.行剖宫产（1）臀位剖宫产术指征。前次剖宫史，难产史或婴儿分娩时损伤史；骨盆异常，估计胎儿体重≥350