温病重症需安宫 肝风内动定风珠（中医医案）

温病重症需安宫肝风内动定风珠（中医医案）近日诊治一高龄女性难治性多发性骨髓瘤行CAR-T治疗后出现极危重的温病重证，采用大定风珠与安宫牛黄丸等方剂成功救治。大定风珠与安宫牛黄丸这类方剂很少用到，特记录如下：患者候某某，女，71岁，难治性多发性骨髓瘤行CAR-T治疗后，患者出现腹泻，腹泻控制后高热不退，达39℃，予以亚胺培南，替考拉宁，两性霉素，美罗培南，伏立康唑及更昔洛韦等效果不佳，各种退热药、地塞米松40mg及各种物理降温均无效，已下书面病危。202*7-10上午10时请会诊，患者意识不清，呈浅昏迷状态，发热，四肢抽动，撬开口观其舌质干燥赤红，苔中心黄干燥，脉弦燥急。辨为：热灼营阴肝风内动。此为温病极危重症候，急嘱患者家属买安宫牛黄丸一粒，先取半粒化开经胃管注入。仿大定风珠意开方以血肉有情之品峻补真阴，三甲潜阳安神，并加芳香醒神，豁痰开窍之药。处方：生龙骨30

生牡蛎30

鳖甲30

玄参30

麦冬15

生地20

赤芍20

丹皮15

生鸡子黄2枚

阿胶10

石菖蒲15

郁金12五付

水煎服嘱患者代煎好后，从胃管注入，一天至少三包。患者应用安宫牛黄丸半粒后，体温降至37℃多，下午16:00中药熬好，注入半包，17:00患者体温又有所升高，将剩余半粒安宫牛黄丸注入。家属将中药慢慢注入，至第二天早晨已注入三包。探视患者意识已恢复，体温降至37℃左右。下午看患者意识恢复，四肢抽动消失，未再发热，查体伸舌配合。嘱继续中药注入，明日调方。二诊患者口干、口苦，意识正常，无抽动，喘促，体温波动于37至38℃，查舌质赤红、干燥，苔干黄剥脱，脉弦数有力，辨为气阴两虚，气血两燔，肝阳上亢。202*7-12凝血常规：D-二聚体

49.3mg/L,

纤维蛋白原0.91g/l，纤维蛋白降解产物95.9μg/l，呈纤溶亢进状态。继续重镇潜阳，凉营活血，峻补气阴。202*7-12处方：生牡蛎50

制龟甲30

醋鳖甲30

人参9

麦冬15

五味子9

生石膏50

知母12

玄参30

生地20

生白芍30

炙甘草6

赤芍20

连翘15

鸡子黄2枚五付水煎服日一剂202*7-13患者已用上述中药三包，查舌质已经变淡，脉已和缓，意识清楚，喘促也较昨日好转，肝阳上亢已敛，嘱继续一日三包。凝血常规：D-二聚体

28.38mg/L,纤维蛋白原0.96g/l，纤维蛋白降解产物59μg/l，纤溶亢进已得到有效抑制，逐渐脱离危险期。方剂分析与个人感悟此患者曾出血腹泻而致阴液亏损，后再加发热更伤体内阴液，会诊时已是温病气营两燔重证，阴液枯竭，水不养木而肝风内动，故出现抽动。意识不清呈浅昏迷状态，舌苔黄干燥，为热灼痰湿，蒙蔽心窍。故急与安宫牛黄丸清热镇惊开窍，药方则仿《温病条辨》的大定风珠，以龙骨牡蛎鳖甲潜镇肝阳，安神定惊，玄参、麦冬、生地、丹皮、赤芍凉营行血，以防由营入血，用鸡子黄、阿胶这些血肉有情之品峻填浊阴，石菖蒲、郁金芳香醒神，豁痰开窍。用安宫牛黄丸半粒体温可下降至37℃，从胃管灌注中药两袋后意识恢复。二诊指标呈纤溶亢进，有DIC可能，此时的温热病最怕由营入血，故继续大剂凉血行血，用连翘透营热转气，重用白虎加人参汤清气分热，用山药代粳米护脾胃，同时补肺肾。因患者喘促合用参麦饮气阴双补，因脉仍弦劲有力故继续用三甲潜镇龙雷之火。三包后查舌质已不再那么干燥，色泽也不是那么赤红，脉已和缓，相应的纤溶亢进的指标也好转。大定风珠除非温病极危重证，一般不用。以前会诊血液高热不退的曾用过几例三甲复脉汤，但此患者已有抽动等肝风内动和痰迷心窍的昏迷情况，故予以大定风珠与安宫牛黄丸合用，效果确实立竿见影。所以虽然西医在急救中有绝对优势，但中医在此方面的作用也不容忽视，特别是在尚无器质性病变出现时。当时昏迷状态时曾请神经内科医生会诊，排除神经内科证。此患者如果进一步发展就会由营入血，而出现出