卫生院医保内部管理制度

PAGE卫生院医保内部管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策，结合卫生院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及医保服务相关活动。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，依法依规开展医保管理工作。2.真实性原则：确保医疗服务记录、费用结算等信息真实、准确、完整。3.合理性原则：合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。4.便民高效原则：优化医保服务流程，提高服务质量和效率，方便参保人员就医。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导卫生院医保管理工作，制定医保管理政策和规划，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医务科，负责医保管理日常工作。其职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，制定并组织实施医保管理制度和工作流程。2.负责与医保经办机构沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈工作中存在的问题。3.对医保服务质量进行监督检查，定期开展医保工作考核评估。4.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率。5.负责医保费用审核结算、报表统计等工作，确保医保基金安全合理使用。（三）各科室职责1.临床科室：严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊治参保患者，控制医疗费用。负责本科室医保患者的身份识别、病历书写、费用核算等工作，并配合医保管理部门做好相关检查和整改工作。2.药房：严格执行药品目录管理规定，确保药品供应安全、有效、合理。负责审核药品费用，杜绝超医保目录范围用药等违规行为。3.收费室：准确收取医保患者费用，严格执行医保报销政策和结算流程。负责与医保经办机构进行费用结算和对账工作，及时反馈结算过程中出现的问题。4.信息科：保障医保信息系统正常运行，负责医保数据的采集、传输、存储和维护。协助医保管理部门做好医保信息统计分析工作，为医保管理决策提供数据支持。三、医保服务管理（一）参保患者就医管理1.严格执行首诊负责制，对参保患者进行认真检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊。2.在挂号、就诊、检查、治疗、收费、取药等环节，认真核对参保患者身份信息，确保人证相符。3.为参保患者提供清晰、准确的就医指导，告知患者医保报销政策、流程及注意事项。（二）诊疗服务规范1.严格按照国家和地方医保诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准提供医疗服务。不得擅自新增诊疗项目、提高收费标准或分解住院等违规行为。2.遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，控制医疗费用不合理增长。严禁过度检查、过度治疗、滥用药物等行为。3.加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量。建立健全医疗风险防范机制，妥善处理医疗纠纷。（三）医保报销流程1.参保患者就医时，收费室按照医保报销政策收取个人应负担的费用，并出具相应票据。2.临床科室负责整理、审核参保患者病历资料，确保资料完整、准确。3.医保管理办公室定期对参保患者费用进行审核，审核通过后将费用信息上传至医保经办机构进行结算。4.医保经办机构审核结算后，卫生院根据结算结果与参保患者进行费用清算，多退少补。四、医保费用审核与控制（一）费用审核制度1.建立医保费用三级审核制度，即科室初审、医保管理办公室复审和院长终审。2.科室初审：临床科室在费用结算前，对本科室医保患者费用进行自查，确保费用项目合理、合规，病历资料完整。3.医保管理办公室复审：医保管理办公室对科室上报的医保费用进行全面审核，重点审核费用的合理性、合规性及病历资料的完整性。对审核中发现的问题及时与科室沟通核实，并督促整改。4.院长终审：院长对医保管理办公室审核通过的费用进行最终审批，确保医保费用审核工作的准确性和严肃性。（二）费用控制措施1.加强医疗费用监控，定期对医保费用数据进行分析，及时发现费用异常增长情况，并采取有效措施进行控制。2.建立医保费用预警机制，设定医保费用控制指标，对超出指标的科室进行重点监控和考核。3.加强对高值耗材、贵重药品使用的管理，严格执行审批制度，控制不合理使用。4.开展医保费用合理性评估工作，定期对医保患者费用进行评估，总结经验教训，不断优化医疗服务行为。五、医保信息管理（一）信息系统建设与维护1.按照医保经办机构要求，建立完善的医保信息系统，确保与医保经办机构信息系统实时对接。2.加强医保信息系统的安全管理，设置专人负责系统维护和数据备份，防止信息泄露和系统故障。3.定期对医保信息系统进行升级和优化，确保系统功能满足医保管理工作需要。（二）医保数据管理1.严格按照医保经办机构要求，准确、及时采集、上传医保患者就医信息和费用数据。2.做好医保数据的统计分析工作，定期生成医保报表，为医保管理决策提供数据支持。3.建立医保数据档案管理制度，妥善保管医保数据资料，保存期限按照国家相关规定执行。六、医保政策培训与宣传（一）培训制度1.制定医保政策培训计划，定期组织全体工作人员参加医保政策培训。2.培训内容包括国家及地方医保政策法规、医保服务规范、医保费用审核要点等。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析等多种形式，提高培训效果。4.建立培训考核制度，对参加培训的人员进行考核，考核结果与绩效挂钩。（二）宣传工作1.利用多种渠道开展医保政策宣传工作，如在卫生院宣传栏张贴宣传海报、发放宣传资料、设置咨询台等。2.定期组织医保政策宣传活动，深入社区、农村等地，向参保人员宣传医保政策和报销流程，提高参保人员的知晓率和满意度。3.加强与媒体合作，通过新闻报道、专题访谈等形式，宣传卫生院医保管理工作成效，树立良好社会形象。七、医保监督与考核（一）内部监督机制1.建立健全医保内部监督机制，加强对医保服务行为、费用审核结算等环节的监督检查。2.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员及社会各界的监督举报。对举报投诉事项及时进行调查处理，并将处理结果反馈举报人。3.定期开展医保工作自查自纠活动，对发现的问题及时整改，不断完善医保管理制度。（二）考核制度1.制定医保工作考核方案，明确考核指标、考核方法和考核周期。2.考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制效果、信息管理水平、培训宣传工作等方面。3.对考核结果进行排名通报，将考核结果与科室和个人绩效挂钩，对表现优秀的科室和个人给予表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行督促整改和问责。八、医保违规处理（一）违规行为界定1.下列行为属于医保违规行为：分解住院、挂床住院。伪造、篡改病历资料。超医保目录范围用药、诊疗、收费。虚记、多记医疗费用。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施。诱导、协助参保人员冒名就医、骗保。其他违反医保政策法规的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，一经查实，按照相关规定严肃处理。2.对违规科室和个人，视情节