2026年病历书写规范培训试题(附答案)

2026年病历书写规范培训试题(附答案)一、单项选择题（本大题共25小题，每小题1分，共25分。每小题只有一个选项是符合题意的）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天5.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后（）内书写的病程记录。A.即时B.2小时C.4小时D.6小时6.死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.1周B.3天C.2周D.1个月8.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、涂改C.刀刮、橡皮擦D.以上都是9.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.法定代表人B.法定代理人C.直系亲属D.委托代理人10.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.及时B.当日C.24小时内D.下班前11.住院病历内容包括（）等。A.住院病案首页、入院记录、病程记录等B.仅包括入院记录和病程记录C.仅包括医嘱单和辅助检查报告单D.仅包括体温单和护理记录12.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）至少书写一次。A.每天一次B.每两天一次C.随时D.每周一次13.对病重患者，且病情稳定者，日常病程记录至少（）书写一次。A.每天B.2天C.3天D.5天14.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时15.术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对患者病情、手术指征、手术方式、术中及术后可能出现的问题及应对措施所作的总结。术前小结应在（）完成。A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前即刻D.术前72小时内16.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。其中，转入记录由转入科室医师于患者转入后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时17.交接班记录应当（）书写一次。A.每周B.每月C.每个班次D.每天早班18.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过（）的患者，应书写阶段小结。A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月19.病历书写应当（），文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。A.客观、真实、准确、及时、完整B.主观、真实、准确、及时、完整C.客观、推测、准确、及时、完整D.客观、真实、模糊、及时、完整20.电子病历系统应当设置（）功能。A.复制粘贴B.修改痕迹C.随意删除D.模板覆盖21.住院病案首页填写要求中，主要诊断的选择原则是（）。A.花费最多的疾病B.病情最严重的疾病C.对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.住院时间最短的疾病22.医师实施医疗措施时，若患者提出不同意见，且该意见可能影响治疗效果或安全，医师应当（）。A.无视患者意见，按医疗原则执行B.记录并向上级汇报，必要时终止操作C.坚持执行，后果自负D.说服患者强行执行23.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括（）。A.仅包括患者姓名、血型B.仅包括输血目的、方式C.患者的基本情况、输血原因、输血成分、输血风险、可能产生的后果及替代治疗方案等D.仅包括输血风险24.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。下列不属于特殊检查、特殊治疗的是（）。A.手术治疗B.输血治疗C.常规心电图检查D.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗25.病历应当按照规定的内容和格式书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.科室主任B.护士长C.本医疗机构注册的医务人员D.医务科处长二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。每小题有两个或两个以上选项是符合题意的，未选、错选、少选均不得分）1.病历书写的基本原则包括哪些？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要书写知情同意书？（）A.手术治疗B.输血治疗C.特殊检查D.特殊治疗E.常规静脉输液3.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房记录D.会诊记录E.医嘱更改及理由4.下列关于医嘱书写的要求，正确的有（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱E.抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱5.住院病历中，属于客观病历的部分包括（）。A.病程记录B.住院志C.病历首页D.体温单E.医嘱单F.辅助检查报告单6.住院病历中，属于主观病历的部分包括（）。A.病程记录B.死亡病例讨论记录C.疑难病例讨论记录D.术前讨论记录E.会诊意见7.电子病历的管理要求包括（））A.应当设置修改权限B.应当设置修改痕迹保留功能C.应当设置电子签名功能D.打印的病历应当符合病历保存的要求E.可以通过复制粘贴功能批量生成相同内容的病程记录8.下列关于手术记录的描述，正确的有（）A.应当由手术者书写B.特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名C.应当在术后24小时内完成D.包含一般项目、手术经过、术中发现及处理等情况E.可以在出院后补记9.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。其内容包括（）。A.操作名称B.操作时间C.操作步骤D.结果及患者一般情况E.操作医师签名10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。内容包括（）。A.24小时B.入院情况C.诊疗经过D.出院情况E.出院医嘱11.发生医疗纠纷时，应当在医患双方在场的情况下封存病历。封存的病历可以是（）。A.复印件B.原件C.电子病历的打印件D.病历摘要E.护理记录单12.病历书写中，关于时间记录的描述，正确的有（）。A.应当使用阿拉伯数字B.应当采用24小时制记录C.一般记录到年、月、日、时、分D.急诊抢救记录可以只记录到分E.手术记录可以只记录到日13.下列关于再次入院记录的描述，正确的有（）。A.是指患者因同一种疾病再次住院时书写的记录B.要求重点描述本次住院的主要症状、体征及辅助检查结果C.必须在入院后24小时内完成D.可以完全复制上次的入院记录E.对于既往史中明确的既往诊断，可以简略书写14.辅助检查报告单是指对患者进行的各种实验室检查、影像学检查、功能检查等结果的记录。下列说法正确的有（）。A.报告单上应当有检查医师的签名或电子签名B.报告单上应当有报告日期C.诊断性辅助检查结果应当有“印象”或“诊断”意见D.可以在患者出院后补写检查报告单E.异常结果应当用红笔标注15.医疗机构打印病历应当统一纸张、统一字体、字号及排版格式。打印字迹应当清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。关于打印病历，下列说法正确的有（）。A.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改B.打印病历需经医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.打印病历作废时，应当在病历上明确标注D.打印病历可以不保留修改痕迹E.打印病历应当与电子病历内容一致三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（）2.患者入院后，经治医师必须立即书写入院记录，最迟不能超过48小时。（）3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，只要内容正确，不需要上级医务人员审阅、修改并签名。（）4.病程记录中，对病情稳定的患者，可以3天记录一次。（）5.抢救记录是指抢救过程加时间的记录，抢救结束后必须立即补记。（）6.手术记录必须由手术者本人书写，第一助手书写无效。（）7.死亡病例讨论记录中，必须明确记录死亡原因。（）8.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕即可，无需补记医嘱。（）9.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份识别和识别手段，并设置操作权限。（）10.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）11.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。（）12.门诊病历记录可以由接诊医师在患者就诊后次日完成。（）13.知情同意书必须由患者本人签字，家属签字无效。（）14.住院病案首页中，损伤和中毒的外部原因是指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、汽车车祸、投毒、服毒、自杀等。（）15.阶段小结是针对住院时间超过一个月的患者必须书写的记录。（）四、填空题（本大题共10小题，每空1分，共20分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和________。2.入院记录的要求：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。3.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化________书写一次，最长不得超过1天。5.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后________小时内完成。6.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。7.护理记录是指根据医嘱和病情对________的客观记录，包括护理级别、病情观察、护理措施和效果等。8.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、________等。9.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是________的组成部分。10.医疗机构打印病历应当统一纸张、统一字体、字号及排版格式。打印字迹应当清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照________要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。五、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分）1.病历书写2.主观病历3.客观病历4.知情同意书5.电子病历六、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）1.简述病历书写的基本规范要求中，关于“书写过程中出现错字”的处理规定。2.简述入院记录的主要内容。3.简述因抢救急危患者未能及时书写病历的补记要求。4.简述电子病历系统应当具备的功能（至少列举四项）。七、案例分析题（本大题共2小题，每小题10分，共20分）1.案例一：患者张三，男，45岁，因突发腹痛3小时入院。入院后诊断为急性阑尾炎，急诊行阑尾切除术。术后第3天，患者出现发热、腹痛加剧，考虑切口感染。值班医师李四（执业医师）在病程记录中描述了病情，但未记录具体的处理措施。上级医师查房后指示给予抗感染治疗及切口换药。李四在执行医嘱后，未在病程记录中记录上级医师查房意见及处理执行情况。问题：（1）李四医师的病历书写行为存在哪些问题？（2）根据《病历书写基本规范》，上级医师查房记录应包含哪些内容？（3）该案例中，若患者因感染加重引发纠纷，病历书写的不规范可能会带来什么法律后果？2.案例二：某医院内科医师王五在书写病历时，为了节省时间，直接复制了前一位患者的入院记录模板，仅修改了姓名和性别，但在既往史中未删除“糖尿病”病史（该患者无糖尿病史）。随后，护士按医嘱给予了降糖药物，导致患者发生低血糖反应。问题：（1）王五医师的行为违反了病历书写的哪些原则？（2）电子病历的“复制、粘贴”功能在使用时应注意哪些事项？（3）该事件反映了电子病历管理中可能存在的哪些风险？应如何防范？参考答案与解析一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.A解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。3.C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。4.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。5.A解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。6.C解析：死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。7.A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。8.A解析：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。9.B解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。10.A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。11.A解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。12.C解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次。13.B解析：对病重患者，且病情稳定者，日常病程记录至少2天书写一次。14.B解析：手术记录应当在术后24小时内完成。15.A解析：术前小结应在术前24小时内完成。16.C解析：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。17.C解析：交接班记录应当每个班次书写一次。18.A解析：对于住院时间超过1个月的患者，应书写阶段小结。19.A解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。20.B解析：电子病历系统应当设置修改痕迹功能，以保留原始记录。21.C解析：主要诊断的选择原则是对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。22.B解析：医师应当记录并向上级汇报，必要时终止操作，以保障患者安全。23.C解析：内容包括患者的基本情况、输血原因、输血成分、输血风险、可能产生的后果及替代治疗方案等。24.C解析：常规心电图检查不属于特殊检查、特殊治疗。25.C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。二、多项选择题1.ABCDE解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整。2.ABCD解析：手术、输血、特殊检查、特殊治疗均需签署知情同意书。常规静脉输液一般不需要。3.ABCDE解析：病程记录内容广泛，包括病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师查房、会诊记录、医嘱更改及理由等。4.ABCDE解析：以上选项均符合医嘱书写规范。5.CDF解析：客观病历包括病历首页、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。病程记录、住院志（入院记录等）通常包含主观分析，虽也有客观内容，但在法律分类中，病程记录整体常被视为主观病历范畴（包含分析判断），但在某些特定语境下，纯客观数据如体温、医嘱是客观的。严格按《医疗事故处理条例》，客观病历包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。因此，A（病程记录）属于主观病历，B（住院志）属于客观病历（注：住院志包含入院记录等，但在条例分类中，住院志属客观，病程记录属主观）。更正：根据《医疗事故处理条例》第十条，客观病历包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。主观病历包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。故本题选CDF。6.ABCDE解析：主观病历包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。7.ABCD解析：电子病历系统应设置权限、修改痕迹、电子签名，打印病历应符合保存要求。禁止随意复制粘贴生成相同内容。8.ABCD解析：手术记录应由手术者书写，特殊情况由第一助手书写需手术者签名，术后24小时完成，包含指定内容。9.ABCDE解析：有创诊疗操作记录应包含操作名称、时间、步骤、结果、医师签名等。10.ABCDE解析：出院记录应在24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。11.ABC解析：封存病历可以是复印件、原件或电子病历打印件。12.ABCD解析：时间记录使用阿拉伯数字，24小时制，记录到分。13.ABCE解析：再次入院记录针对同种疾病，重点描述本次情况，24小时内完成，既往诊断可简略。不能完全复制。14.ABC解析：报告单需有医师签名、日期、诊断意见。不能在出院后补写，异常结果通常不要求红笔标注（这是旧习惯，现代规范无此强制要求，且电子病历难以实现）。15.ABCE解析：打印病历按权限修改，需审阅签名，作废需标注，必须保留修改痕迹（电子版），打印件与电子版一致。三、判断题1.×解析：应当采用24小时制记录。2.×解析：入院记录最迟不能超过24小时。3.×解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经注册医务人员审阅、修改并签名。4.×解析：病情稳定的患者，日常病程记录至少2天一次。5.×解析：抢救结束后应当在6小时内补记。6.×解析：特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名。7.√解析：死亡病例讨论记录中必须明确记录死亡原因。8.×解析：口头医嘱执行后，医师必须即刻据实补记医嘱。9.√解析：电子病历系统必须具备身份识别和权限设置功能。10.√解析：病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。11.√解析：抢救结束后6小时内据实补记。12.×解析：门诊病历记录应当即时完成。13.×解析：患者不具备完全民事行为能力时，可由其法定代理人签字。14.√解析：损伤和中毒的外部原因定义正确。15.√解析：住院时间超过一个月的患者必须书写阶段小结。四、填空题1.住院病历2.243.拟诊讨论（或诊断依据）4.随时5.246.医师7.护理对象（或患者）8.讨论意见（或总结意见）9.门（急）诊病历和住院病历10.权限五、名词解释1.病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2.主观病历：指在医疗活动过程中，医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而形成的病历资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。3.客观病历：指在医疗活动过程中，通过查体、辅助检查等获得的客观资料，以及医务人员实施的医疗操作、护理措施等形成的病历资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。4.知情同意书：是指医务人员在医疗活动中，向患者告知其病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意该医疗措施的医学文书，包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等。5.电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是门（急）诊病历和住院病历等纸质病历的数字化形式。六、简答题1.简述病历书写的基本规范要求中，关于“书写过程中出现错字”的处理规定。答：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.简述入院记录的主要内容。答：入院记录的内容主要包括：患者一般情况（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。由经治医师于患者入院后24小时内完成。3.简述因抢救急危患者未能及时书写病历的补记要求。答：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。补记的内容应包括抢救时间、措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、患者病情变化及抢救结果等。4.简述电子病历系统应当具备的功能（至少列举四项）。答：（1）用户认证与授权管理功能；（2）病历书写与编辑功能；（3）病历模板管理功能；（4）病历修改痕迹保留与追溯功能；（5）电子签名功能；（6）病历查询与统计功能；（7）数据备份与恢复功能。七、案例分析题1.案例一分析：（1）李四医师的病历