2026年卫生高级职称面审答辩(病案信息技术)历年参考题库含答案详解

2026年卫生高级职称面审答辩(病案信息技术)历年参考题库含答案详解一、单项选择题1.关于国际疾病分类ICD-10的编码规则，下列说法正确的是（）。A.星号（）编码表明疾病是单一病因A.星号（）编码表明疾病是单一病因B.剑号（†）编码表明疾病是某种临床表现C.剑号（†）编码是主要编码，星号（）编码是辅助编码C.剑号（†）编码是主要编码，星号（）编码是辅助编码D.星号（）编码是主要编码，剑号（†）编码是辅助编码D.星号（）编码是主要编码，剑号（†）编码是辅助编码【答案】C【详解】在ICD-10中，剑号（†）编码代表疾病的原因，是主要编码；星号（）编码代表疾病的表现形式，是辅助编码。这种双重分类系统主要用于肿瘤部位与形态学、以及某些损伤与外部原因的关联描述，旨在更全面地反映疾病的病理生理状态。【详解】在ICD-10中，剑号（†）编码代表疾病的原因，是主要编码；星号（）编码代表疾病的表现形式，是辅助编码。这种双重分类系统主要用于肿瘤部位与形态学、以及某些损伤与外部原因的关联描述，旨在更全面地反映疾病的病理生理状态。2.根据我国《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）。A.10年B.20年C.30年D.永久保存【答案】C【详解】根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条：医疗机构门（急）诊病历档案的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于15年；医疗机构住院病历档案的保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。这是病案管理中关于档案保存期限的最基本法规要求。3.在DRGs（疾病诊断相关分组）付费体系中，决定病例入组核心权重的主要因素是（）。A.患者的年龄与性别B.主要诊断、主要手术及并发症/合并症C.住院天数D.患者的医保类型【答案】B【详解】DRGs分组的主要依据是病例的临床特征，其中最核心的三个要素是：主要诊断（MDC）、主要手术（操作）以及并发症和合并症（MCC/CC）。虽然年龄和体重等因素也会影响细分组，但决定病例资源消耗和入组基础权重的关键是诊断和手术。住院天数是分组后的结果而非分组依据。4.下列关于病案首页数据填写质量对DRGs分组影响的描述，错误的是（）。A.主要诊断选择错误会导致高编或低编B.手术及操作编码漏填会导致病例分入低权重组C.其他诊断填写越多，DRGs权重一定越高D.离院方式填写错误会影响医院绩效评价【答案】C【详解】虽然其他诊断中包含的并发症和合并症（CC）会影响DRGs的权重（如MCC或CC级别），但并非“越多越好”。只有影响病例资源消耗和严重程度的并发症和合并症才会提升权重。随意填写无关的、未治疗的或轻微的慢性病诊断，不仅不会提高权重，反而会被视为病历填写质量不合格，甚至被大数据系统识别为“骗保”行为。5.在手术操作分类ICD-9-CM-3中，关于“根治病患术”与“姑息手术”的编码原则，下列说法正确的是（）。A.编码时应优先选择姑息手术作为主要编码B.若手术过程中同时进行了根治术和探查术，应编码探查术C.根治术通常具有特定的编码，且编码范围较高D.姑息手术不需要编码【答案】C【详解】在ICD-9-CM-3中，手术按照目的分为根治、姑息、探查、诊断等。编码原则规定，如果患者接受了根治性手术，应以根治术为主要编码。探查术如果是在进行根治术之前的步骤，通常被包含在根治术的编码中，不再单独编码，除非探查是唯一的手术或决定性手术。姑息手术在特定情况下也需要编码。C选项描述了编码的一般规律，即根治术往往处于分类系统中的特定章节且编码数值相对较高，代表更复杂的操作。二、多项选择题1.病案信息在现代医院管理中的主要作用包括（）。A.医疗评价与质量控制B.临床教学与科研C.医疗纠纷处理与法律依据D.医疗保险支付与费用核算E.医院统计与流行病学调查【答案】ABCDE【详解】病案是医院宝贵的财富，其作用是多维度的。A选项：病案是评价医疗质量、分析医疗效率的基础数据来源；B选项：病案是临床教学的活教材，也是医学回顾性研究的数据源；C选项：在《民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》中，病案是判定医疗行为是否存在过错的关键证据；D选项：在DRGs/DIP付费模式下，病案首页数据直接决定医保支付金额；E选项：病案是医院卫生统计报表生成的原始依据，也是流行病学调查的基础。2.下列关于主要诊断选择原则的说法，正确的有（）。A.对于择期手术患者，主要诊断应选择与手术相对应的疾病诊断B.对于急诊手术患者，主要诊断应选择导致急诊手术的疾病或损伤C.若患者因症状/体征入院，出院时仍未确诊，症状/体征可作为主要诊断D.住院期间新发生的疾病（如院内感染），若未行特殊治疗，不应作为主要诊断E.恶性肿瘤患者放化疗入院，主要诊断选择恶性肿瘤【答案】ABC【详解】主要诊断选择原则遵循“健康问题导向”。A、B选项是手术患者选择原则的核心。C选项符合“症状/体征住院，出院未确诊”的规则。D选项中，院内感染若导致住院时间延长或资源消耗增加，甚至导致患者死亡，应当作为其他诊断，甚至在特定情况下影响主要诊断（如果治疗重点发生转移），但通常情况下，入院时已存在的疾病是主要诊断，除非本次住院就是为了治疗院内感染，否则D选项表述过于绝对，但在常规“主要诊断”定义下，D通常不被选为主要。E选项中，恶性肿瘤患者进行放疗或化疗，主要诊断应选择Z51类目（维持性化疗或放疗等）或特指的放疗/化疗后的随诊治疗，而非肿瘤本身，除非是因肿瘤并发症入院。因此正确答案为ABC。3.下列情况属于病案管理中“复制病历”必须遵循的规范有（）。A.公安机关因办案需要查阅病历，需出具法定证件及证明B.患者本人复印病历，需提供有效身份证明C.保险机构复印病历，需提供患者本人签署的委托书D.死亡患者家属申请复印病历，只需提供亲属关系证明E.医疗科研机构为了研究需要，可以申请复制去标识化后的病历数据【答案】ABCE【详解】根据《医疗机构病历管理规定》，申请复制病历时，申请人需提供相关证明材料。A选项符合公安司法查询规定；B选项符合本人查询规定；C选项符合保险机构代理规定；D选项错误，死亡患者家属申请复印病历，除了提供亲属关系证明外，还需提供患者死亡证明，以及如果是法定继承人以外的亲属，还需提供法定继承人的授权委托书；E选项正确，科研使用通常需要经过伦理审查，且必须使用anonymized（去标识化）的数据，不能直接复制原始病历。4.ICD-10中“N18.5慢性肾脏病5期”与“N18.9慢性肾脏病未分期”的区别在于（）。A.N18.5通常需要透析治疗B.N18.5的肾小球滤过率（GFR）极低C.N18.9不需要治疗D.N18.5属于终末期肾病E.两者在编码时可以互换使用【答案】ABD【详解】N18.5特指慢性肾脏病5期，即终末期肾病（ESRD），此时GFR通常低于15ml/min，患者通常需要依赖透析或肾移植生存，因此A、B、D正确。N18.9表示未分期，说明临床未明确分期，并非不需要治疗，且编码不能互换，特异性编码优于未特指编码。三、填空题1.在病案首页质量监测中，将主要诊断选择错误、手术及操作编码错误、离院方式错误等问题统称为__________。【答案】逻辑校验错误/关键字段错误【详解】在病案首页质控系统中，这些字段直接关系到DRGs分组和医保结算，因此被称为关键校验字段或逻辑强制校验项。2.我国目前推行的CHS-DRG分组方案中，主要诊断大类（MDC）是基于__________和__________系统划分的。【答案】ICD-10；解剖系统【详解】CHS-DRG（国家医保版DRG）首先依据患者的主要诊断ICD-10编码，将病例分入26个主要诊断大类（MDC），MDC主要是依据解剖系统和生理系统（如呼吸系统、消化系统等）进行划分的。3.电子病历系统应当设置修改权限，对住院病历等电子记录创建后，修改内容必须保留__________，以便追溯。【答案】修改痕迹/历史版本【详解】《电子病历应用管理规范（试行）》规定，电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改前后的内容，确保病历的真实性和不可抵赖性。4.在手术分级管理中，根据风险性和难易程度，手术分为四级。其中，__________级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。【答案】四【详解】依据《手术分级管理办法》，四级手术通常指风险高、过程复杂、难度大的手术，需要由高年资副主任医师或主任医师主刀。四、名词解释1.病案【答案】病案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为、医疗过程和医疗结果的客观记录，也是医学科学发展的原始档案。【详解】病案不仅是医疗记录，更是法律凭证和科研数据。它包括门（急）诊病历和住院病历。现代病案还包括电子形式的各种检查检验结果。2.主要诊断【答案】指经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。通常是指住院时间最长、医疗资源消耗最多、对健康危害最大的诊断。【详解】在DRGs付费体系下，主要诊断的选择至关重要。它不是指病情最严重的诊断，也不是指患者基础疾病，而是指“本次医疗事件中，解决的主要问题”。例如，患者因肺炎入院，既往有高血压，主要诊断是肺炎。3.剑号与星号编码系统【答案】是ICD-10中使用的一种双重分类系统。剑号（†）编码表示疾病的原因，星号（）编码表示疾病的表现形式。在使用时，剑号编码必须作为主要编码，星号编码作为辅助编码。【答案】是ICD-10中使用的一种双重分类系统。剑号（†）编码表示疾病的原因，星号（）编码表示疾病的表现形式。在使用时，剑号编码必须作为主要编码，星号编码作为辅助编码。【详解】例如，糖尿病性视网膜病变，E11.3†（2型糖尿病伴视网膜并发症）是剑号编码，H36.0（糖尿病性视网膜病变）是星号编码。这种系统有助于同时统计疾病原因和临床表现。【详解】例如，糖尿病性视网膜病变，E11.3†（2型糖尿病伴视网膜并发症）是剑号编码，H36.0（糖尿病性视网膜病变）是星号编码。这种系统有助于同时统计疾病原因和临床表现。4.诊断相关分组【答案】DRGs（DiagnosisRelatedGroups）是一种根据患者的年龄、性别、主要诊断、主要手术、并发症及合并症等因素，将临床特征相似、医疗资源消耗相近的病例分入同一组的病例组合分类系统。【详解】DRGs是现代医院管理、医疗付费和绩效评价的重要工具。它旨在实现“同病同治同价”，激励医院控制成本、提高效率。五、简答题1.简述病案首页中“其他诊断”填写的基本原则。【答案】（1）填写所有影响本次住院处理、延长住院时间、增加资源消耗或影响出院后护理计划的疾病。（2）包括入院时已存在的慢性病和住院期间发生的并发症。（3）若患者既往有某种疾病，但本次住院期间既未治疗也未对该疾病进行检查或处理，且未对住院过程产生影响，则不应填写。（4）对于恶性肿瘤，若患者本次住院是针对肿瘤进行治疗（如手术、化疗），则肿瘤作为主要诊断；若本次是治疗并发症（如感染），则肿瘤作为其他诊断。（5）填写顺序应按照病情的严重程度或对资源消耗的影响程度排列，而非按照时间顺序。【详解】其他诊断的填写质量直接影响DRGs入组的权重（MCC/CC）。漏填并发症会导致医院成本回收不足；多填无关诊断会被视为数据造假。病案编码员需仔细阅读病程记录、检验报告和用药记录，确保其他诊断的准确性和完整性。2.简述电子病历系统（EMR）与医院信息系统（HIS）的关系及区别。【答案】关系：电子病历系统是医院信息系统的核心组成部分。HIS是一个广义的概念，涵盖了医院管理、经济、药品、医技等多个子系统，而EMR专注于临床医疗信息的生成和管理。区别：（1）侧重点不同：HIS侧重于医院的管理流程和物流、资金流（如挂号、收费、药房管理）；EMR侧重于患者的临床诊疗过程（医嘱、病历文书、检查结果）。（2）数据内容不同：HIS数据多为结构化的事务性数据；EMR数据包含大量文本、图像等半结构化或非结构化数据。（3）服务对象不同：HIS主要服务于行政管理人员和财务人员；EMR主要服务于临床医生、护士和医技人员。（4）集成度要求：EMR需要集成检验（LIS）、影像（PACS）等系统的数据，形成以患者为中心的完整视图。【详解】理解两者的关系有助于病案信息化建设。病案管理系统通常从EMR中抓取临床数据，从HIS中抓取管理数据（如科室、床号、费用），共同构成完整的病案首页数据。3.在ICD-10编码中，何为“合并编码”？请举例说明。【答案】合并编码是指当两个相关的诊断（如一个疾病伴随其常见的并发症，或两个经常同时发生的疾病）出现在同一个类目或亚目中时，ICD-10提供了一个单一的编码来代替两个分别的编码。举例：（1）高血压性肾病：高血压（I10）和肾病（N18）通常合并编码为I12（高血压性肾病）。（2）流行性腮腺炎伴睾丸炎：不用分别编码流行性腮腺炎（B26）和睾丸炎（N45），而直接使用B26.0（流行性腮腺炎性睾丸炎）。（3）慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染：使用J44.0，而不是分别编码J44（慢阻肺）和J22（急性下呼吸道感染）。【详解】合并编码的使用体现了ICD分类的轴心特性。编码员必须熟练掌握合并编码规则，避免将一个合并编码拆解为两个编码，或者将两个可以合并的编码分开列出，这都会导致编码错误和统计数据偏差。六、应用分析题1.案例分析：ICD-10编码患者男性，65岁。因“突发胸痛3小时”急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“2型糖尿病”病史5年。入院查体：血压160/90mmHg，心率90次/分，心电图示V1-V4导联ST段抬高。心肌肌钙蛋白升高。诊断：急性前壁心肌梗死。行急诊冠状动脉造影术+经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）+支架植入术。术后给予抗血小板、调脂、降压、降糖治疗。住院10天，好转出院。问题：（1）请写出该患者的主要诊断编码及名称。（2）请写出该患者的主要手术操作编码及名称。（3）请分析该患者其他诊断应包括哪些，并说明理由。【答案】（1）主要诊断编码及名称：I21.0急性前壁心肌梗死（经皮冠状动脉介入治疗）。注：如果病历中明确指出STEMI，使用I21.0；如果是NSTEMI，使用I21.4。本例描述为急性前壁心梗，通常对应I21.0。如果需要区分是否行PCI，可以使用ICD-10的扩展码或通过手术操作体现。（2）主要手术操作编码及名称：36.06经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）或36.07经皮冠状动脉支架植入术。注：通常支架植入术是主要操作，因为它是治疗的核心且资源消耗最大。如果只做了球囊扩张，则编码36.06。本例植入支架，应选36.07。（3）其他诊断应包括：I10特发性（原发性）高血压E11.92型糖尿病（不伴有并发症）理由：这两个疾病是患者既往病史，且在本次住院期间给予了治疗（降压、降糖治疗），并影响了医疗资源的消耗（药物使用、护理监测）。根据其他诊断填写原则，影响住院处理的慢性病必须列出。【详解】本题考察急性心肌梗死的编码和手术操作编码。在ICD-10中，急性心肌梗死按部位（前壁、下壁等）和类型（STEMI/NSTEMI）分类。I21.0对应急性前壁透壁性心肌梗死。手术操作方面，ICD-9-CM-3中，冠脉介入治疗编码在36.00-36.09范围内。支架植入术（36.06/36.07）通常比单纯的PTCA（36.00）权重更高，是主要操作。其他诊断方面，虽然高血压和糖尿病不是本次入院的主要原因，但病历中提及了“给予降压、降糖治疗”，说明这些疾病在住院期间处于活动状态并消耗了医疗资源，因此必须作为其他诊断填报，这对于DRGs入组（MCC/CC判定）至关重要。2.案例分析：病案质量管理与DRGs某医院在病案首页质量检查中发现，心血管内科上月出院病例中有30%的主要诊断选择了“心力衰竭”。经抽查病历，发现大部分患者实际是因为“冠心病、急性心肌梗死”入院，治疗后好转，出院时医生将“心力衰竭”填为主要诊断。问题：（1）这种主要诊断选择方式对DRGs分组有何影响？（2）请根据主要诊断选择原则，分析上述案例的正确做法是什么？（3）作为病案科编码员/质控员，应如何与临床医生沟通并纠正此类问题？【答案】（1）影响分析：将“心力衰竭”（I50.9）作为主要诊断，会导致病例分入以“心力衰竭”为核心的DRGs组，通常该组的权重（RW）相对较低，且往往属于内科保守治疗组。而实际上，患者因“急性心肌梗死”入院，若正确编码为急性心肌梗死，病例将分入权重较高的“心肌梗死”DRGs组，且若伴有PCI手术，将进入高权重的手术组。因此，这种低编行为会导致医院医保收入减少，同时造成科室收治病例CMI（病例组合指数）偏低，严重影响医院和科室的绩效评价，也未能真实反映医疗技术水平。（2）正确做法：根据主要诊断选择原则“以原因优先于后果”：急性心肌梗死是导致心力衰竭的原因（尽管患者可能以心衰症状就诊，或心衰是主要表现，但心肌梗死是根本的病理生理改变）。因此，主要诊断应选择“急性心肌梗死”。心力衰竭应作为其他诊断（并发症）填写。（3）沟通与纠正策略：①数据反馈：向科室主任展示数据对比，说明因主要诊断选择错误导致的科室CMI下降和医保亏损金额。②规则培训：组织科室医生学习《住院病案首页填写质量规范》，重点讲解“急慢性病原则”和“因果关系原则”。明确指出：当本次住院治疗了多个疾病时，选择对病情影响最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；心衰往往是心梗的并发症或临床表现，而非独立病因。③系统辅助：建议在电子病历系统中嵌入临床辅助决策系统（CDSS），当医生选择“心力衰竭”作为主要诊断且病历中存在“急性心肌梗死”等更特异、更严重的诊断时，系统弹出提示预警。④个案指导：针对典型病历，编码员应与主管医生一对一沟通，解释DRGs分组逻辑，达成共识。【详解】本题考察高级职称人员对病案首页质量与DRGs付费之间深层逻辑的理解，以及管理协调能力。“心衰”作为主要诊断是临床常见的误区。医生往往习惯以患者最难受的症状（心衰）或出院时的状态（心衰好转）来填写诊断。但在DRGs和卫生统计学中，强调的是“病因”。病案信息技术高级人员不仅要会编码，更要懂得利用数据说话，具备培训临床医生和优化病案管理流程的能力。答案中提到的CMI、RW等专业术语体现了高级职称应具备的专业素养。3.综合分析：手术编码与扩展码应用患者女性，45岁。因“宫颈癌”入院。行“腹腔镜下广泛性全子宫切除术+双侧输卵管-卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术”。术后病理回报：宫颈鳞状细胞癌II期。问题：（1）请写出该手术的主要操作名称及标准ICD-9-CM-3编码。（2）在ICD-9-CM-3中，如何区分“根治性子宫切除术”与“广泛性子宫切除术”？编码上有何不同？（3）如果该手术是在“机器人辅助”下完成的，编码应如何处理？【答案】（1）主要操作名称及编码：操作名称：广泛性全子宫切除术编码：68.61（根据具体细目，可能需要扩展码，如68.6101等，但在标准ICD-9-CM-3中通常归类于68.6根治性子宫切除术）。注：在标准ICD-9-CM-3中，广泛性子宫切除通常归入68.6（Radicalhysterectomy）。如果是腹腔镜下，需要增加腹腔镜辅助的编码（54.51）。（2）区分与编码差异：在ICD-9-CM-3基础版中，68.6涵盖了根治性和广泛性切除。但在国家临床版或医保版扩展码中，两者有明确区分：68.6100通常代表广泛性全子宫切除术（切除范围包括宫旁组织、阴道穹隆等）。68.6200可能代表其他类型的根治术。编码员需要根据手术记录中的具体描述（如切除主韧带宽度、阴道壁长度）来判断是“广泛”还是“根治”，并选择对应的扩展码。广泛性切除范围通常大于单纯的根治性（筋膜外）全切。（3）机器人辅助手术编码处理：如果手术是在机器人辅助系统（如达芬奇）下完成，除了编码原手术（68.61）和腹腔镜（54.51）外，还应增加机器人辅助系统的编码。在ICD-9-CM-3中，通常使用17.41-17.49范围的编码来表示机器人辅助手术系统。或者，根据具体版本要求，将“机器人辅助”作为手术修饰词体现在扩展码中（如68.610x机器人辅助腹腔镜下广泛全子宫切除术）。同时，必须准确填写手术附页中的“切口等级”、“手术级别”等信息。【详解】本题考察手术编码的精准度，特别是针对复杂手术和新技术的处理能力。随着微创技术的发展，单纯的标准码已无法满足临床需求。高级职称病案人员必须熟练掌握“国临版”或“医保版”等ICD-9-CM-3的扩展规则。机器人手术是高值耗材手术，其编码直接关系到DRGs入组和医保支付。漏编机器人辅助码可能导致高价值技术无法被统计，医院无法获得相应的技术加成或医保补偿。因此，编码员必须仔细阅读手术记录，捕捉“机器人”、“DaVinci”、“机械臂”等关键词。4.案例分析：医疗纠纷与病案借阅管理患者张某，2020年曾在A医院行“右股骨骨折内固定术”。2023年因右股骨再次骨折前往B医院就诊。B医院医生在询问病史时，家属称A医院手术失败，要求复印A医院的病历作为证据。家属向A医院医务处提出复印申请，但医务处以“病历已归档，且涉及医疗纠纷，需经法定程序批准”为由拒绝家属直接复印。家属投诉至卫健委。问题：（1）A医院的拒绝理由是否合法？为什么？（2）根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者家属有权复印哪些病历资料？（3）作为病案科主任，接到此类复印申请时，应如何规范操作流程？【答案】（1）A医院的拒绝理由不合法。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及《医疗纠纷预防和处理条例》，患者本人或其代理人有权复印其客观病历资料。医疗机构应