吉林大学核医学9-131i治疗分化型甲状腺癌

131I治疗分化型甲状腺癌(DTC)

吉林大学中日联谊医院柏林甲状腺癌甲状腺新发肿瘤48020例，占内分泌肿瘤的95.3%（2011年，美国）。占当年内分泌肿瘤死亡患者的66.4%，占总肿瘤死亡患者的0.3%。男女发病比1:3.2中国甲状腺肿瘤发病率近年来也在持续升高北京市在恶性肿瘤新发病例中，甲状腺癌发病率为15.74/10万，比2003年（3.19/10万）上升393.42%，年龄标化后，年平均增长16.92%，说明甲状腺癌已成为增长最快的恶性肿瘤。

--北京市卫生计生委发布的《2013年北京市卫生与人群健康状况报告》甲状腺肿瘤的组织学分类起源甲状腺上皮细胞滤泡细胞：分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌）甲状腺未分化癌滤泡旁细胞（C细胞）：甲状腺髓样癌起源于非甲状腺上皮细胞恶性淋巴瘤、肉瘤等乳头状癌分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）和混合癌确诊和治疗后30年，大约30%的患者复发。DTC复发53%发生在首次治疗后5年内，77%发生在10年内1.甲状腺乳头状腺癌：★多发于30～50岁★女性患者占60～80%★占甲癌发病率的50%～90%

★35～50%的PTC患者有淋巴结侵犯★PTC的变异和亚型约占20%，包括PTC滤泡样变异、弥散性硬化变异、柱状细胞变异和高细胞变异分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌2.甲状腺滤泡癌：★多发于老年人，平均年龄50岁★占甲癌发病率的10.5%～20%★FTC确诊时约5-20%已发生远处转移，常转移至肺和骨★发生远处转移、患者年龄50岁以上和明显的血管侵犯是导致预后不良的因素医疗水平在提高，仪器设备在进步，可是甲状腺癌发病率依然在飙升。面对如此困境：该怎么办？甲状腺疾病诊治需要多个学科协作，团队合作！2012年5月28日，“吉林省甲状腺疾病多学科诊治中心”成立暨挂牌仪式在吉林大学中日联谊医院举行。甲状腺疾病多学科诊治中心甲状腺外科内分泌科电诊科病理科核医学科分化型甲状腺的治疗DTC的治疗是以手术治疗为主，辅以131I治疗和TSH抑制治疗的综合性治疗。分化型甲状腺癌涉及普通外科学、头颈外科学、内分泌学及核医学科等多个临床学科，是典型的多学科疾病。OrganizationRecommendationATA“RAIablationisnotrecommendedforpatientswithunifocalcancer<1cmwithoutotherhigherriskfeatures[suchasclearmargins,novascularinvasion,nolymphnodeinvolvement,noaggressivehistologicalfeatures,nodistantmetastases].”

“RAIablationisnotrecommendedforpatientswithmultifocalcancerwhenallfociare<1cmintheabsenceotherhigherriskfeatures....”“RAIablationisrecommendedforselectedpatientswith1-4cmthyroidcancersconfinedtothethyroid,whohavedocumentedlymphnodemetastasesorotherhigherriskfeatureswhencombinationofage,tumorsize,lymphnodestatus,andindividualhistologypredictsanintermediatetohighriskofrecurrenceordeath.(Author’scomment:althoughremnantablationmaybewarranted,onemustbeconsideringadjuvanttreatmentinplaceoforinadditiontoremnantablationwiththeobjectiveoftreatmentofsuspectedbutunprovenadditionalmetastases,whichmayaffectprescribedactivityof131I.)RAIablationisrecommendedforallpatientswithknowndistantmetastases,grossextrathyroidalextensionofthetumorregardlessoftumorsize,orprimarytumorsize>4cmevenintheabsenceofotherhigherriskfeatures.(Author’scomment:Againalthoughremnantablationmaybewarrantedwithknowndistantmetastases,thefirst131Itherapybecomes131Itreatmentofdistantmetastases—notnecessarilyjustremnantablation,whichmayaffectprescribedactivityof131Iadministered.)EC**Theydesignatedthissectionas“Postsurgicalradioiodineadministration(thyroidablation).”Verylow-riskgroup,whicharepatientswithcompletesurgery,favorablehistology,unifocalmicrocarcinoma(<1cm)withnoextensionbeyondthethyroidcapsuleandwithoutlymphnodeordistantmetastases:“Nobenefitofpost-operative131I.”High-riskgroup,whicharepatientswithdocumenteddistantmetastases,persistentdisease,incompletetumorresection,tumorextensionbeyondthethyroidcapsule,highriskofpersistentorrecurrentdiseaseormortality:“Postoperative131Iadministrationreducestherecurrencerateandpossiblyprolongssurvival;italsopermitsearlydetectionofpersistentdisease.”(Author’scomment:again,althoughremnantablationmaybewarrantedwiththeabove,theobjectiveisthatofadjuvanttreatmentortreatment.)Low-riskgroup,whichincludesallotherpatients:“Noconsensus;benefitsarecontroversialandtherearestilluncertaintiesastowhetheritshouldbeadministeredtoallpatientsoronlytoselectedpatients.Manycliniciansperformablationinthissettingwherecompletenessofthyroidectomyisuncertain.”IntheirTable1,theECnotes“probablyindication”for“...lessthantotalthyroidectomyornolymphnodedissectionorage<18yearsorT1>1cmandT2,NOMO...orunfavorablehistology.”BTA“131Iablativeortumoricidal[adjuvant]treatmentofDTCwithradioiodineshouldbeconsideredinthepostsurgicalmanagementofpatientswithamaximumtumordiametergreaterthan1.0cmorwithamaximumtumordiameterlessthan1.0cminthepresenceofhigh-riskfeaturessuchasaggressivehistology(Hürthlecell,insular,diffusesclerosing,tallcell,columnarcell,trabecular,solid,andpoorlydifferentiatedsubtypesofpapillarycarcinoma),lymphaticorvascularinvasion,lymphnodeordistantmetastases,multifocaldisease,capsularinvasionorpenetration,perithyroidalsoft-tissueinvolvementoranelevatedantithyroglobulinantibodylevelafterthyroidectomy....”“Thetreatmentofverylowandlow-riskthyroidcancerswith131Iiscontroversialasmostdatasuggestnostatisticallysignificantimprovementsindisease-specificsurvival,althoughtherecurrenceratesmaydecrease.”Verylowriskwasdefinedaspatientswithouthigh-riskhistopathologyasnotedaboveandvascularinvasion.“Inpatientsundertheageof45y,thiscategoryincludesunifocalormulticentricmicrocarcinoma(<1cm),tumorssmallerthan4cmconfinedtothethyroid.”

Howtomanage?DoItypeallofitout?Theeasiestbuttimeconsuming.

SNM“131Iablativeortumoricidal[adjuvant]treatmentofDTCwithradioiodineshouldbeconsideredinthepostsurgicalmanagementofpatientswithamaximumtumordiametergreaterthan1.0cmorwithamaximumtumordiameterlessthan1.0cminthepresenceofhigh-riskfeaturessuchasaggressivehistology(Hürthlecell,insular,diffusesclerosing,tallcell,columnarcell,trabecular,solid,andpoorlydifferentiatedsubtypesofpapillarycarcinoma),lymphaticorvascularinvasion,lymphnodeordistantmetastases,multifocaldisease,capsularinvasionorpenetration,perithyroidalsoft-tissueinvolvementoranelevatedantithyroglobulinantibodylevelafterthyroidectomy....”“Thetreatmentofverylowandlow-riskthyroidcancerswith131Iiscontroversialasmostdatasuggestnostatisticallysignificantimprovementsindisease-specificsurvival,althoughtherecurrenceratesmaydecrease.”Verylowriskwasdefinedaspatientswithouthigh-riskhistopathologyasnotedaboveandvascularinvasion.“Inpatientsundertheageof45y,thiscategoryincludesunifocalormulticentricmicrocarcinoma(<1cm),tumorssmallerthan4cmconfinedtothethyroid.”Howtomanage?DoItypeallofitout?Theeasiestbuttimeconsuming.NCCN*FromacombinationofmultiplealgorithmsfromtheNCCNguidelines.No131Itherapywhenallofthefollowingaremet:negativemargins,nocontralaterallesion,tumor<1cmindiameter,nosuspiciousnodes,nodistantmetastases,thyroglobulin<1ng/mlwithnegativeantithyroglobulinantibodiesandradioiodineimagingnegative.Suspectedorproventhyroidbeduptake:consideradjuvantradioiodineablationtodestroyresidualthyroidfunctionTumor1-4cmindiameteroraggressivevariantCSENo131Itherapywhenallofthefollowingaremet:negativemargins,nocontralaterallesion,tumor<1cmindiameter,nosuspiciousnodes,nodistantmetastases,thyroglobulin<1ng/mlwithnegativeantithyroglobulinantibodiesandradioiodineimagingnegative.Suspectedorproventhyroidbeduptake:consideradjuvantradioiodineablationtodestroyresidualthyroidfunctionTumor1-4cmindiameteroraggressivevariant不同国家、地区对甲状腺疾病的指南该指南由中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰，四个学会共56

位专家历时一年时间进行编写和审阅工作，于2012年8月8日正式发布。指南主编是滕卫平、刘永锋、高明、黄钢。

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》目前最常使用的肿瘤术后分期系统是美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期，这是基于病理学参数（pTNM）和年龄的分期系统，适用于包括DTC在内的所有类型肿瘤（见表2和3）。DTC的术后分期和复发危险度分层

DTC的术后分期和复发危险度分层DTC的术后分期和复发危险度分层但是，AJCCTNM分期系统预测的仅是死亡危险度而非复发危险度。对于DTC这种长期生存率很高的恶性肿瘤，更应对患者进行复发危险度分层。目前尚无公认的“最佳”分层系统。建议采用美国甲状腺学会（ATA）的3级分层（表4）：DTC的术后分期和复发危险度分层

DTC的术后分期和复发危险度分层

病因1、辐射损伤婴幼儿期头颈部外照射6.5～1200rad致癌可能性大3.6～14年发病，平均8年131I诊治，发病无明显升高病因2、高碘与缺碘,遗传因素★高碘甲状腺乳头状癌★缺碘甲状腺肿甲状腺滤泡癌★甲状腺髓样癌5%～10%有家族史★甲状腺乳头癌3.5%～6.2%有家族史病因3.内分泌及免疫因素★TSH升高★抗甲状腺抗体★甲状腺乳头癌雌激素受体密度增高原理任何残存的甲状腺组织都有可能含有恶性病灶，而这些难以手术切除的隐匿性病灶可以被去除剂量的131I发现并清除；当具有合成功能的甲状腺组织完全去除以后，Tg可以作为一种肿瘤标志物来诊断和监测复发；原理正常甲状腺组织的摄碘功能要强于甲状腺癌组织，去除掉正常甲状腺组织以后能够便于使用核素扫描检测复发或转移灶；去除掉正常甲状腺组织以后，体内的高TSH水平，可以刺激肿瘤组织摄取131I。所以131I治疗DTC主要包括两个方面：一是去除术后残留甲状腺组织，二是转移灶的治疗。适应症分化型甲状腺癌的转移灶手术后复发或残留的转移灶不能手术切除的转移灶甲状腺癌原发灶不能切除，但转移灶聚131I甲状腺癌术后,甲状腺床131I摄取率大于1%WBC在3.0×109/L以上，全身情况良好131I清甲治疗的适应证

禁忌症妊娠、哺乳期妇女术后伤口未愈合WBC低于3.0×109/L计划在6个月内怀孕的患者治疗前准备1.可切除的转移灶和原发病灶尽可能手术切除，以减少患者接受辐射剂量2.忌碘饮食2周3.停用L-T43周，以促使TSH水平升至30mU/L治疗前准备4.测定甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb及甲状腺摄131I率，作X线胸片、心电图、肝功和肾功检查。5.可行99mTcO4-甲状腺显像，了解残留甲状腺组织的多少。常规入院宣教（治疗流程、辐射安全防护、核素留置病房特殊性及注意事项）131I治疗患者由于其治疗方法的特殊性，需要在核素留置病房中隔离治疗，患者与医务工作者、家属的面对面接触机会很少，在治疗过程中容易产生焦虑、恐惧、孤独等不良情绪。治疗前准备针对以上情况，可从预约住院开始就为患者安排指定的责任医生或护士，全程指导患者，随时为患者解决各种问题，解答相关疑问。通过细致心理护理和疏导，可大大降低不良情绪的发生比例。治疗步骤★手术切除★

131I清除术后残留甲状腺组织★

131I治疗DTC转移灶一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织治疗方法★常规口服131I1.11～3.7GBq（30～100mCi）以清除残余甲状腺组织★若同时有转移灶存在可增加剂量5.55-7.4GBq（150-200mCi）治疗方法★辅助措施服131I前2天至服后1周用强的松10mgt.i.d减轻局部水肿反应多饮水，常排空小便含化VitC或咀嚼口香糖治疗方法★服去除剂量131I后5～7天行全身显像★可能发现未被发现的转移灶★对制定随访和治疗方案有重要价值出院前的全身131I扫描131I显像出院前的全身131I扫描Case1Case2甲状腺激素替代治疗目的★纠正甲低维持甲功、抑制TSH分泌而有利于抑制病灶的复发和生长。★服131I后24～48小时开始替代治疗★剂量为L-T41.5～2.5μg/kg清甲效果判定清甲成功的标准★诊断剂量131I显像甲状腺床无放射性摄取，或刺激状态下Tg＜1μg/L，达到其中一条为清甲成功。清甲效果判定随访★清甲治疗后3～6个月进行。★第一次复查未发现转移灶，一年后复查★以后可根据情况延长复查的时间★若有不能切除的病灶、或去除治疗时已发现有转移灶，应尽早随访，并进行治疗。随访内容★X线胸片或胸部CT，测定甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb及颈部超声检查★根据上述结果决定是否行诊断剂量131I全身扫描★99mTc-MIBI肿瘤显像，有助于131I全身扫描阴性而Tg异常者重复治疗★甲状腺清除不完全★甲状腺床摄131I率>1%★残留甲状腺显影★发现转移灶二、

131I治疗DTC转移灶适应症★

手术切除原发灶★

131I清除残留甲状腺组织不完全★复发灶、转移灶不能手术、病灶有浓聚131I功能★

WBC＞3.0×109/L病人准备★与131I清除治疗相同★停用甲状腺激素