临床危重患者护理工作流程、技术操作规范、护理常规汇编

危重患者护理汇编

2017年版

XXXX医院

目录

第一部分危重患者工作流程

-＞危雷患者工作流程，.................................

第二部分危重患者技术操作规范

一、CPR操作技术”.......8

二、电除颤使用技术..............9

三、鼻饲胃管留置及保留技术...........10

四、经气管插管/气管切开吸痰技术.........................15

五、气管插管患者的口腔护理技术.............1........16

六、气管切开处换药技术................…”…17

七、气管切开套管内套管更换及清洗........................17

八、无创正压通气”…-.....18

九、有创机械通气......................................19

十、中心静脉导管维护......20

十一、环甲膜穿剌技术….....................•…•…………”21

第三部分危重患者护理常规

一、危重病人基础护理常规”..........22

二、昏迷患者护理常规---------------.........23

三、休克患者护理常规............24

四、脑疝护理常规.........26

五、气管切开患者护理常规.................28

六、气管插管患者护理常规..............................-30

七、使用呼吸机患者护理常规，................32

八、深静脉置管患者护理常规.....................34

九、胸腔闭式引流护理常规……............................35

十、（血）气胸护理常规……......37

十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规............-38

十二、嫌病持续状态护理常规..............................40

十三、上消化道大出血护理常规…”..........41

十四、呼吸衰竭护理常规..........--43

十五丁.、心力•衰•竭«M护理•常规••..............44

十六、急性肾衰竭护理常规.............46

十七、儿科危重患者护理常规..............................47

第四部分危重患者应急预案

一、急性心肌梗死的应急预案..........................49

二、心跳舞停的应急预案............................50

三、高血压急症的应急预案........................51

四、恶性室性心律失常的应急颈案.................*.......52

五,心绞痛的应急案.........-53

六、急性肺水肿的应急颈案..........................54

七、介入穿刺处出血时的应急预案.........................55

八、介入病人鞘管脱出时的应急陨案..................56

九、晕厥的应急预案……--------------...........57

十、脑出血的应急预案...........................58

十一、脑出血病人发生再出血的应急8（案...................59

十二、脑疝的应急预案・...............60

十三、嫁痫大发作的应急预案..............................61

十四，脑动脉支架术后急性血管闭塞的应急颈案.............62

十五、突发上消化道大出血的应急预案.............63

十六、急性胰腺炎的应急预案….......64

十七、急性肠梗阻的应急预案….........--65

十八、血液透析发生空气栓塞时的应急项案.................66

十九、无肝素透析中发生凝血的应急HI案...................67

二十、急性白血病致颅内出血的应急颈案...................68

二十一、弥散性血管内凝血的应急预案…“................--89

二十二、糖尿病酮症酸中毒的应急预窠.....................70

二十三甲状腺功能亢进危象的应急81案...................71

二十四、肺心病合并呼吸衰竭的应急8（案...................72

二十五、重症哮喘的应急顼案..................73

二十六、大咯血的应急fit案............74

二十七、自发性气胸的应急预案.......—.........75

二十八、突发肝性脑病的应急颈案.............76

二十九、创伤性休克的应急预案................77

三十、重度颅脑操作的应急预案.................78

三十一、颅内高压危象的应急颈案.......................-79

三十二、急性胸部外伤的应急预案.........................80

三十三、胸腔穿刺术后突发血气胸的应急预案...............81

三十四、食管术后胃管脱出的应急预案.....................82

三十五、腹部术后伤口裂开的应急预案…，.........83

三十六、闭合性腹部外伤的应急预案..............84

三十七、膀胱手术后膀胱部洗留置管脱出的应急颈案….......85

三十八、前列腺摘除术后大出血的应急颈案..................86

三十九、膀胱破裂的应急预案...............87

四十、泌尿系统损伤的应急预案...........................88

四十一、开放性骨折的应急预案..............-............89

四十三、颈椎骨折的应急预案.....................90

四十三、股骨头置换术后股骨头脱出的应急预窠.............91

四十四、肛肠术后出血的应急预案......................—92

四十五、急性直肠肛管外伤的应急预案............93

四十六、大面积烧伤的应急预窠............................94

四十七、宫外孕失血性休克的应急预案.....................96

四十八、中、重度妊娠高血压综合征的应急预案.............97

四十九、、子癌的应急预窠.................................98

五十、胎膜早破的应急0（案...............................99

五十一、,产后出血应急预案................................100

五十二、子宫破裂的应急顼案..................101

五十三、羊水栓塞的应急预案............103

五十四、新生儿室息与复苏的应急预案....................104

五十五、早产儿呼吸传停的应急颈案...........105

五十六、急性喉阻寤的应急预案................-..........106

五十七、,鼻出血的应急颈案.........107

五十八、视网膜中央动脉阻塞的应急案”…........108

五十九、急性闭角型青光眼的应急预案......................109

六十、化学性眼外伤的应急预案................110

六十一,口腔颌面部外伤发生曳息的应急预案................111

六十二、术中物品清点有误差时的应急颈案.................113

六十三、术中负压吸引装置发生故障时的应急万I案............114

六十四、术中发生电烧伤时的应急预案.............115

六十五、手术病人发生呼吸心跳骤停时的应急1S案...........116

六十六、休克的应急预案…….......117

六十七、昏迷的应急预案................................-119

六十八、呼吸困难的应急预案................-120

六十九、惊厥的应急预案..........................121

七十、超高热危象的应急预案…...........................123

七十一、一辄化碳中毒的应急预案........................125

、七十二,溺水的应急预案........................126

七十三、高血压危象的应急预窠............................128

七十四、高血糖危象的应急预案..............130

七十五、低血脑危象的应急预案.........................--132

七十六、,急性呼吸衰竭的应急预案..........................133

七十七、急性肝功能衰竭的应急覆案........................134

七十八、急性肾衰竭的应急预案............................136

七十九、多器官功能障碍综合征的应急颈案......1.....................138

八十、急诊洗胃过程中遇停电或故障时的应急预案............140

八十一、急诊气管插管病人出现插管脱出时的应急预案.......141

八卜二、急诊使用呼吸机过程中突然停电时的应急预案........142

八十三、危重病人转运时发生意外的应急预案................143

八十四、使用呼吸机抢救过程中突然断电时的应急预案.......144

八十五、供应室遇停水或停电时的应急颈案........*.......145

八十六、消毒锅遇冷气团或发生故障时的应急颈案..........-146

第一部分工作流程

一、危重患者工作流程

第二部分技术操作规范

一、CPR操作技术

一、评估意识及号救

1、轻1t嘉人居等,高户何，・■,你怎么了"7如认但可残解姓名.

2、同时扫视■者SET无可见的呼喂运动：

3、早期”救；及早呼救及取毒除■（AED）

二、宣芬体位

k病人触卧于硬水板或地上，头、康、基干平直.双手放于■干沟!!•

2、解开衣锁、腰芾.

三.操作襄点

1、立即彳救，同时检看*痔，时向10%再求需助，记录时间.

2、魁者卸土在坚实衰面、地面或缴板.

3、SKMK*.松开・带。

4、开始寓外校乐.术者将一手掌根・素贴在小看双孔头联建的胸件中心？另一手拿根

修■■放于其手方上，双臂伸直，》直按质.使*付下照基少5c•,每次按依后使胸廊完全

反弹.放松时手"俺离开胸壁。按压U率至少100/aln.

5、采取伸头学黑法（医务人员对干创伤患者使用推举下霞法）开放气道，

连接氧气调节HIM至少1L12LZ■加（有XU况下）.使第单与患科面部紫密制接.挤乐

气囊Is,使«1麻抬拳，建展2次.通气频率A10/・h1・

6、按压和通气比30:2.

7、反复5个if环后避行复葬效果评估，如未成功制鲤犊进行CPR,评估时向不IB过10s.

四、注意事中

1、按任值第保足通的速度与深度.尽量It少中断•如需安插人工气道或除■时.中断

不应超过10s.

2、成人使用1-2L的倚易呼吸■,如气道开的无漏气,1L简易彳吸号挤压14

2/3,2L传易解《U»挤压1/3.

二、电除颤使用技术

一、Wft

患者无反SL没有呼救或呼吸不正常（即只有・息＞•限务人员检查脉搏时间不要超过

10»,如臬在该时限内无法明■感％的秣播，要立即开始■外抽压・

二、启动W敕

如果只有一位目击者.盛立即打片敕电话.将族人放11为黛苏体位后，立即行胸外按压

进行心肺比苏内到更多的城教者并取出除■仪.如果有2位或2位以上的篇效者，一人行，

外按压遂行心肺复苏，另一人去取除■仪.

三、除■,作步・

U套时聂名、床马.

2、MB胸部，清洁监护导联及除■部位的皮肤，蝴K电极片《■开除・部位九途接导

联线.红线00接右1ra件下,黄线（1＞接左*I*骨下.蛾线接左1MM下外他.

3,遂按电源线，开电■开关，调节除■仪至监护位置•观察R示♦上的心电波第.判

断为生・.

4、除■祟断、迅速、♦分夺秒，

5、如果可能樗病人平0于木板床或纳螺床上.将除■仪墀节为SHR位艮，选择并同步

除・•

6、取下电修板.深导电期・用干纱布将电击第枚皮如干，将手控除・电假板泳以专

用导电物，井均匀分布于两块电极板上，或在安放电极处的皮肤及僮盆水妙布，索急时羲至

可用摘水，但绝对蛾用博精.否娟可引起皮蛛灼伤.消彼而舫向源明星四修而致电根与皮肤

接触不良者宜用起水妙布，井可善用几层，可改善皮肤与电幔的搂依•两个电锻板之间要保

给干燥，避免因导电■侬水相连而造成短跑•也应保势电幔板元手的干燥.不能被易电糊

或筵水污染,以免伤及操作者.

7、选界合适除■能量.除・仪克电.成人单相谀360J,双相浓选推120—200J,小儿

2-4J/kg,量变不超过9J/1%

三、鼻饲胃管留置及保留技术

一、目的

对不筵由口进食或拒给进食的病人朴充曾养、进行治疗.

二、插管适应证

I、急性胃犷米.

2、上清化道穿孔或胃段坂有梗阻.

3、不能张口的病人，如破伤风痛人.

心急有明显景气者或较大屐部手术前算・

5、中建病人或不能轻口进食省♦

6、早产儿和病情危意的病人及拒能进食病人.

三、播胃，,忌证

1、鼻事部有癌症瑰冬性炎症的患者.

2,食管伸豚曲去、上消化道出■，心力衰号和欧度育■压患者.

3.吞食腐生性药物的患者.

食管的三个狭窄，

第f狭窄.位于『、*«««».即含得的起蛤施.成年人拘平第611椎.物刍于

环状软替下餐处，是食管猿虫最明显处，距门费的15c.,常处于匍合状由.<2>第二

个典窄，位于，僧角平面，触主动豚弓和左主支气管号越食管前面对食管器成氏班所致，门

BWMT管与主动赛弓交情处的25b•足食管与左主支气管交*8处均21s,此狭窄是会

管异物易存皆及食管制好发部位.（3）集三个狭勺，为食管通过食管裂孔处，妁相当于

第10胸椎平面，距门537・40B,常处于闭合状本.

四、,胃管方法

（-）清醒病人

<->的迷病人：包话1气管■管病人（昏迷）2气管切开病人（昏迷）

用物准番：一次性胃管、口但（治疗巾、0缺、绿子））清洁用水，治疗碗，20.1

注射*h般布、听烽石・油、楠要.无鼻手套.电侑.

（一）清・者■!!管的•作流程,

（1）操作者洗手.替齐用物，携至病人床旁，搐M人，向篇人及其家属鲫理推作目

的及配合方法,戴口罩，■手套

C2）协助病人取率安卧位.铺治疗巾，置寿敏于口角.检爽病人鼻腔，清泊鼻孔.

（3）取出胃管.■量胃管■入长度，

（♦）用石修油梯球措词11管前增.

（5）沿选定的鼻孔知入骨管•先局向上而经平行再向后下拉慢轻粒地插入，插入14〜

1&■《事事部》时，・病人做吞■动作，当病人吞■时・势将胃管向酋推进，直嗔覆定长度.

（6）初步国定，管，检查胃管是否盘曲在口中.

（7）■认同♦在胃内后，用即布拭去口角分潺物，擞弯北,一手套1

（8）用般花将胃曾固定于面♦部.

（9）将#管束墙反折，用纱布包好,■治疗巾，用别针得定于枕旁UI病人衣》1处.

（10）擀助前人取暂延卧位.南角病人・受，整理病床及用匐.

■管长度的浏景方法，1.成人■量所■的长度和梯记管道的刻度,（1）M管长度为从

病人的耳拿到鼻尖，再从鼻尖到剑夹的距离•（2）从前发际到制突（Tt45-558）.新生

儿，从病人的鼻尖到制支（杓10»）,幼儿及隼长儿，从病人的耳■到鼻尖装囹女，1岁儿

*ftlO-12ca,5岁儿Aft16c.,2O-25<».

《二》谷逮病人插管法

1、常牌舞作

对无，显便内压*口的病人，因其型B障碍插管时不能配合微吞3动作，故采用刎人去

枕头向后仰.当骨管■入153（会庆部）时，左手将病人头部托起，下修需近■骨柄，以增

加咽熏通道的MUt，使管壁从后壁滑行.Q45〜5g.

2.«1龄位法

对有嗯工陨内压增高的病人，折管时将病人头部托起有造成♦痛的危险，采取偏静使法,

将病人取左H0位,在病人肩部及后用ft一软枕，««*#«.先后仰，将为管自鼻IMM

*九此法对防止胴吐湿费和气管播管状蠡下布置H管也适用•

3、应用舌的法

昏崖病人有舌后酷阻吸道与JH化也，凌用舌舌拉出・我们在拉舌时，只将舌头

拉到门坦内《!即可.这样用能通过W，舌慢■又能阻止同,向前篇伸出，而且不影响呼吸.

若格含拉到口外会・大噌部的空易造成同曾在携进时向前伸入口KU

4、口e通气炮辅助tr置胄管

口喝通气片管多在•床中用于舌后餐、长多、神道不精通又需行气管插管或气管切口

的病人，用于留置胃曾，口塞通气导管只作为一个・助用具.放置时将导管弓层面向房部反

*入口，到舌体根林再转到正需位■.用皎布暂时固定，此后，再按常线方法播入胃管，M

定胃管在胃内后.拔除导管•此方法.羟*床应用，一次成功率很离，因而X少了因反足插

入H青对#人身体及料种造成的不适及翕苦,也提育了我僦1理工作的效率：

5、抬起下罐关节插入胃胃法：,拾起下演关节一入冏管法，此法制角名护士操作.患

・

者取仰卧位,捡高床头20-30-t一名护士托起两创下关半向前上用力加起，使其头呈

后仰状态将舌根肌提起.总后由另一名护士按希规操作将口臂插入.

6・气管切开的插管技巧，气管切开患者往往因气管套管的插入压地了食管，从而便司

管播入不，，造成PI青可・，使M曾的力分鳏.播管不易成功♦应对方法，意考取0位或

半熟位.掾作者按禽烧将胃管■入至16〜18s并・般力*加时（即达气管切开处以由助手

将气管窘管轻轻向外拨出0,—L0s,操作者■第往下播入,等通过气管切开部也6.助

手叫气管套管放还序位，操作者维蛾按常规将■管排入口内.叱/A作前后均须抽冷气管

内长液,并备好气管切开包;援管时动作宜轻■・避免将套管全礴出气管外.造成患者痘

息.

7、留置气管套管后,，管套管会造成食詈上・相对狭窄，胃管通过时有一定IW，向

前托起.采用此法可以充少气管套管对管管上*ifi成的赛察，有利于口管的滑行.

喉头水肿的也急喉关水肿#曾■以理过.喉头水肿导我食管狼个.崎床上采取单饨的

ur/n入比岐用电，可借的导纹»助管.将介入导篦的K管从鼻腔轻轻插入,进入

妁14〜168时精停《!・如无素ttt和呼吸用曜乳象，咐用手有6快熄地将同管推至所550,

,认冏管在M内后，固定胃管.介入导隹对胃管起到良好的支撑作用，使同管易于通过食管

狭窄处从而提高了■管的成功率.

㈢注意事项

U对于鸿■病人应充分做好岬工作，以取得病人的理*和充分配合.

2、掾作前做好评估工作.选界无损伤、依宜的TI鼻腔进行插管.

3.捕管过程中要注心动作轻柔，内管应充分洞相.避免损仿食道就・，尤其是通过食

道管三个兼窄部位时.

4、插管过程中如通病人耳心、咳*H烈应让,人皆时休息.不可动作粗鼻，如果出现

««.呼吸用腺.发甜等现象，表明iR入■管，应立力拨出内管.

5、留JK胃管期间要加餐病人的口腔护理.

6、对精淞t度索张者做好心理护理，指导配合技巧，对收看或呕吐剧JH者=情允许可

适当用假冷药・

九安迷患者安全问题，因昏迷痛人对善种反应非常退惋或完全无反应.在播胃管过程

中要严密观泉病情，一旦出现紫税、呼吸异常等病情变化，鬟立即提出FI管，斯操作

8、险比胃皆在的内的方法

(D用注射器抽吸，能够抽出K«U

(2)向胃管中注入10-1空，，用忻诠■在病人同M健,听到气过水肉.

(3)将田管次竭放人盛有水的瑰中，无气体逸出.

(四)相关知识

h胃管的速算

网管的型号、簿力、力度、发度对抽冏管术的成功率起着重襄作用.曾身鬓挺，震度

大(较直的)用•弹性好、力度大，擅肿H管在推进时由于力度和弹性的作用，胃管3才

会有指向＜1后壁的力量，遇到阻力时极少复生折曲和弯前而改劝向，也就是说当胃管从固

有鼻腔出来后，管头根自然的指向।•后赋的正中位，管身也就会*贴于咽后壁向下运行9Hl

喉下部的食管入口.关于U管的型号跟鬻病人的个体控界选界.一©横宣的艘型鼻腔牧蜜.

口腔解也收就.可选择较粗的日管.狭长的脸觉口事部则收小而狭窄，要选用较细的胃管・

将胃胃固定在病人鼻部应避免将管道按压到鼻腔*上・

2、鼻旧饮食的蝴人在护理时W孽

《D刚刚开始鼻伺饮tr的病人应从低流度.慢速度开始•达斯地做浓度及滴速，且■速

攻恒定，以免引起病人怨心、呕吐和■海.

⑵进行鼻馆饮食的第一个2仙，应该在每2〜3h抽啜一次月管，如果抽出物超过lOOub

应值时减少或停止输入.

(3)鼻饲饮食的JMt度控制在37〜401c.

(4)鼻馆饮食比制好后应立即便用.放置不宜超过24h,以防变腐・鼻胃完毕应用203

■JF水冲洗用管,保持其通修、清油.

(5)对年老体患、卧床或意识改变的病人,应将病人床头抬离30〜•以M少反温和

课吸的可能？

(6)注意观察和瑁防并发更，加ft对IR代*和水电解质及生化指标的陈《|・

3,留置胃管期间的护理

(1)妥善固定、防止打折，避免脱出.

•.固定胃管的胶布应每天更段.

b.胃管插入的长度要合城,若怀疑K管移位,此时鼻饱者应管时停止，特施定H管在

用内方可进行鼻倒.

e.保持H詈的通4»,防止打折，蠢动或■动翕人时应防止用管艮出或打折.

⑵保证#臂的通畅,定时冲洗、MIN»»

a.定时冲洗，每2~4h一次.冲洗时注■用力不可过戈•若有阻力不可立行冲臂,以

免握伤网壁，造或出血.冲洗时若有用力应先回抽胃液，如有H宸物出表示胃皆通幡.可再

冲洗.若抵不出II液、冲洗粗力大,可以帏前一下U曾C有时打折)如祟还是不行应及时通

如医生，及时处理.

b,每次*养前后均应用RBI生理盐水冲导管，以施保其■♦・

(3)密切观察胃液的*色、性质，量，井fit好记录・

(0口腔清洁尤为霞要，就励病人融牙漱口.养成良好的卫生习慢.生话不能自理的精

人或再迷的病人蛤于口腔护鼻.

四、经气管插管/气管切开吸痰技术

一、评估病人

了『病人生命体征及病精变化情况.评估病人发液分泌情况I呼吸机令故设定情况.对

•••4••丁・二°•・•▼・▼♦,••

清・券者应当充分向病人解骅吸筑时注意・项.取得患者配合.

二,«#

1＞洗手1整口罩.

2、条齐用物，放置合理.

3、用物近番，电动吸型号或中C啜引器、无照盒内放置无皿玳胃、治疗巾、无■款

水、一次住无餐手套、递医•备程化液.

三.操作过程

K携物品瓠鼠者床旁、杳詈患者.町助患者取Qi»位，头记向一《h

2、特呼硬机的H浓度调至1屿・ift于患者纯气2分".

头检杳吸灾设备性能及管道连接是否正・，

4、接负压吸J海电源或者中。皴国及引装置，立节压力（成人为lXL2OHg%打

开冲洗生理筵水瓶篇.

•V•、

加将无萌治疗巾放于患者一儡.

6.检查如管外包蒙有效期及有无■气，打开耐管外包装就墙，一只手就无修手套,

将吸安管抽出并盘绕在手中.根部与负木管相座

7、另一手断开彳喉机与气管导管还接处.将呼吸机接头放在治疗巾上，用・无■手套

的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入（管.嗔罐管遇阻力略上提后加负压，边上提边经

转边吸引，一次吸罐时间小于15秒，避免在气管内上下羯*.

8＜观察0者疾液情况、血气渔和度，生命体征变化情况・

9.联状结束后立即按呼吸机通气，呼吸机连接管和气管一臂处现方法曲明给予患者

18%的婉氧2分仲，特Iixia和炭开更正常水平后再将辄浓度・至♦来水平.

10＞用您水冲洗负压吸引管，脱手叁・

11、美闭吸引flh盒爆皮管放置不及心气管口■）!«＞布.

12.及时清理病人潮部的污也.

13、观察朝情变化及费液情况

14、协助患弄取安全、令透体位・祭理床单位।

四.鼻作后

U倒好冲洗水瓶、泊疗巾放问护理盘中（治疗巾每4小时更换一次.0要时K时更换）,

・现用临・

2、选手,记录观案情况，执行笠字.

五、气管插管患者的口腔护理技术

f目的

h保持口腔清洁，硬防感柒等并发症，

2.观察口股内的变化，提供病情变化的信息.

3.保倭患者毋适.

二.常用漱口液

根据口腔PH值、者.理作用选用不同的溶液

«林作用适用的口腔用用途

生理It水清沽口靓，M防感染清油口腔

朵贝尔溶液轻微抑0,除臭中性口腔轻度晶染

0.02%陕•西林溶液消给口腔,r-wwa中性清清口般

遇有机物时，放出新生《（,口腔感染、出

1%~3%过料化气液Mttt

抗■除臭

1%、%喂酸氢纳溶液为贸性溶液，用于*01感染偏酸性Afll累染

2%~3%«V*溶液为"性腐惨剂，抑苜偏0性细蒂感染

0・1%事酸沼液用于倩但假单胞塞感染等偏*性缴倚感染

三、用物法备

治疔制内备18球、倒入16信生理读水、加1注射黝、寸止鼻钳、压舌板、手电筒各一，

长20c®宣】,2B的胶布网条、«««>«««,护士四名.

四.■作过程

记景气管■管距门揖用度，向病人或家属修弊口腔户理的目的，取樗病人的配合.他底

««.用5el一次性注射■将气管插入气囊内的气体抽空后.再次注入气体・一

名护士岗定好气管及牙虫，去獐固定气管播管的岐死，•病人慢慢张口，将牙染移到病人一

儡磨牙.并将气管■管轻轻偏向牙蚣,另一名护士做该值晌口鸵拧理（方法用再迷病人口腔

护理）■同时将牙差及，管插管移到■人另TW牙，再行另T口16步理.口腔护理完毕

后.擦净面前放祁痕迹，脱扇交叉固定气管播售・

五、指导要点

1、恰如I微者A*■口腔护理的目的.方法及可值迨成的不近，以取种配合.

2、相导清度电者充分•雾口腔以利于■作.

大、注意事项

K口腔护理前,气・一定充务气体，以防口水*青海入下呼吸道造成肺部雪染.

2、至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管播管.如庸人出现礴心，

事脚人轻咬牙塾同时做涕“吸.

3,固定插管餐,检查气管插管距门映是否?•确.如病人不能根好的配合，不宜行

口腔护理以防脱管发生危险•

六、气管切开处换药技术

一、评佑和观蔡震点

1、W者的病情、意识及合作程度.

2,评估悔作环境、用物濡备情况.

3.评估气管切•开伤*口7情况、杳管,有,无•脱出%造象.敷P料污染•情—况、覆部皮肤情况.

二、■作襄点

K阱助愚者取合适体位，4Hl残第.

以换药前充分喉短，观察气道是否通«h防止换药时假液外滋污染.

3、■作就后枪看气曾6开表管位置，气囊压力及固定带松索度，防止操作过程中因牵

投使导管脱出.

4、撩找伤口■序正崎，无鼻纱布敷料完全及■气管切开伤口.

三、指导央点

1.告知患春气管切开饬口狭药的目的及配合要点.取得配合.

2、指导患者及家■气管切开伤口的护理方法和注意事项，曲并发症.

四、注意•项

h根据患者气管切开伤口情况选界敷料.

2,每天换药至少一次,保持伤口敷日及固定带清泊.干燥.

3,|»作中助止奉拉・

七、气管切开套管内套管更换及清洗

一、评估和双察要点.

1、褥估患者的痛情、意识、呼嘲型毒，震液、血氧诱和度和合作程AL

2、坪依患者的气管切开伤口、气臂套管的种类,足号和气塞压力.

次评估气臂切开套管内套管有无被捐及鼻物“

二、1•作基点

U的助患者取合适体位.

2、取出气管切开内套管，避免牵拉，

3、冲洗消毒内套管.

4、窗无鼻手套.将干净内套管放回气管切开套管内.

三.指导襄点

皆知患者操作目的及配合要点.

四、注意1MI

操作中保持呼嗫遒通修，取出和放回套暂时动作轻柔.

八、无创正压通气

一•评估相观察要点

1、评的患科的病情、意识.生命体征，呼吸道通畅程度、排族情况及q*渔和度.

2、评估操作环境、设看仪-准餐及运行情况.

3.评估呼吸机川fc、人机同步性及患者合作程度等.

;、■作要点

k正❷连接”吸机管路程化,中加无・H馆水按电源、«*.

2、患者取坐位或半卧位.

3.选择合适的鼻3UI面罩,使患者AUK舒适,n♦量・小・

4、根据病情选界最佳电气模式及道直套数.

5、箱导恩者呼吸“率与W机同步，从收抵出力开始.逐渐增加到肥者健8耐受的适

宜压力，保证有如■气量.

6、观察有无并发注，如釉惧或精神*张、口咽部干*,腹IK气、鼻面第出地性殖饬、

气胸等.

三，指导要点

L告知患者及家属无创通包的目的、方法.可能出现的不适及加何避免•取得康者和

家属的配合.

、教会患者正通使用头带，固定校景适宜.

2••・，

3、指U患者有爆体地放检蜉吸.不■※口厅，.

4.掰号患者有我樗羲.

四、注意事事

1,每次使用范检如隈机管路遥接情况，*免破保持呼啜道通畅.使用过程

中检查呼吸机，it及接头是否■气.

2.固定松索适宜，避免张力过得引起不适.

B、保妒受东部位皮肤,名妻时使用道质站.

4,在柏疗前或常疗中协助.患者物身拍背，鼓励粤者有效嗜微.««.适当间眼饮水.

5、注*PM化.

6、注京疗吸机管道的消毒及鼻罩或面罩的精清，鼻单或面罩专人专用•

7、舞免在饱餐后使用呼吸机,一般在雪后lh左右为宜•.

8、若使用后出现不适如・网、气短，剧烈头痛，鼻或耳疼痛时，应停止使用呼啜机.

并通知医.

九、有创机械通气

一、讦估相观察量点

I、评估患者病情,■:识状龙、合作程度.

2,评估人工气道类型.气道通幅程度、部部情况、廉痕性旗及信,

3.评估”吸机参数设定.抿鲁曾定:双袁白主呼展与呼啜机是否同步.野吸机运特情夜.

4.观察■者的症会状况，包结疝■德和度水平、・气分析的指标交化务.

二，，作鬟点

1••连接好呼吸机，接模拉加战机，试机正南方可与0者连接.

2•节等吸机，敷.设置报鲁眼・

工加设装置工作正常,■度适宜.

4.监•缴者生命体征、血敏饱程度及“吸机实际猿患值的变化.

5.听修双肝呼吸杳，检表通气效果.

三、指导鬟点

1.告知患者及女属机统通，的H的、方法、M能出眼的不适，取得患者加家属的配合.

2.指导患者正胸使用肢体语言遗行交疏.

3.指导患者进行呼喂功能锻嫁及有效撑度.

四.注意事事

1.执行标濡覆防，覆防医院感染.

2.无禁JB流血者保持床头抬离30—45".

3,间斯进行船机训练，遍免患者产生呼吸机依■・

4.及时处理握鲁，如彳吸机发生故PMUR警未能押修，应断开呼啜11蛤子面易呼吸■手

动通气，待故障解除次机正常后再连接号吸机.

十、中心静脉导管维护

一、评佑和观察要点

1・评估患者中C♦麻导管BI定情况，导管是否通畅.

2、评估穿刺点局■和敷料情况，查看贴膜变换时间.置暂时间.

二、排作要点

k•1!穿川部位，热一次性治疗巾.樗敷料水平方向桧解，脱＜皮腴后自下船上去除

敷料.

2、打开换荷包，/无•!手套.

I装治疗巾,消毒穿刺点及网国皮联.更IMk料，妥善因定.

%先关司CVC导管夹，用无■妙布树柒取下原有*液接臭，消毒接口，更换■波接头.

5,在透明敷制上注明摸药者姓名.换的日期和附间・

6,冲、封管皮丽生理能水、莉物注射、生理It水，肝痛切^的W0・

7、■液幽藤后应用20a生理抵水脉冲式冲洗导臂，用肝索维水正压封管.封管流量应

2倍于导管加辅助装置*&・

三、指导要点

I,告知患者保持穿■部位的清泊干燥，如贴■有卷曲、松动或贴膜下有汗液.注■及

时通知护士.

2、告知患者寰善保护体先导管修分.

&注意事项

1,中C伸脉导管的雄护应由经过维训的医护人员进行.

、出现液体很速不修，使用注射■物吸照点，不应正压捶注液体.

2%,••10«1

3、・入化疗药物、气基酸、胞防乳等高诊.强剌激性弱物成■血•府应及N冲债.

4、无菌透明敷料每3天更换1次.炒布敷料常康每日更换I次，出现泊・、出杆等号

致的敷科潮湿~卷曲、松脱或破损时应立即更软.

5、注量观察中©伸以导臂体外长度的变化，防止导管展出.

十一、环甲膜穿剌技术

当上气道阻塞不能清除时，可行环甲■穿■术室急开放气MU一根大口径。2~14号）

针或窘管计通过环甲■进入，管.这种方法无论在院内城院外皆是救命之举,可为更■切的

气道拄制指靖M得时间.

【适应证】

I、突发户重呼吸困电或宝息，无气管切开!《«或短时间内无法完成气管切开.

2,・认患都・喉部有异物阻塞.

【■作要点】

I、霰者去枕仰卧,府背郃会起.头后仰.不能耐受者可取半卧位.

2、甲状软骨下鼻与环状软骨弓上■之间与孜警正中线交界处即为环甲■穿刷点.

3.常城消毒穿刺部位，♦无・手套・

4、术者左手以食、中指固定环甲■两儡，右手持粗叶头从坏甲膜垂直剌入.

、接注射骞网物有空气，■定无后垂亶固定穿剌针.

5■，6r•一•・w»K•%•

【注意•事】

K勿用力过猛，出现落空感睥裹示针尖已进入喂通.

2.穿川过程中出现心跳■停应立即行心肺复苏.

3.如遇・凝块联分流M*富针头，可用注时春注入空气或用少在生闻K水冲洗.

4、若穿剌部位皮肤出11L较多应注意止血，以免血液返潦入气管内.

5、穿剌计电・廿间不宜过长.

6•下呼吸道用邕忠才不用环甲膜穿叶.

第三部分危重病人护理常规

一、危重病人基础护理常规

1、热情按杵痔人.杵病人安置于抢救室或■症病房，保持室内空气新爆，・、温度适

立，做好病人及家属的人编（科）直教.

2、及时评估3他括基本情况、主要症状、皮肤情况.阳性一鼬检青，各构管道，药物

治疗情出等.

火急救护理指俺，快速建立舲脑通道（视病情及药物性殖墀鳖■速%««（视岸情洞

心电监护.留11导尿，保眼，傲好各聆徐本果集，协助相戌检查，必要时枳

横行术■准备等.

4、0位与安全

UMMI病情果取合适体位.

（2）«骄号我送通畅，对昏迷痫人应及时H出口鼻及气管内分褪物，予以H气嗫入•

Q）牙关紧闭.抽掳的科人可用牙垫、开口黝，防止舌攻翁.看后■!（ft）.

0）高热、昏迷、・安、假■不安、年老体弱及嬖幼儿应加用俨笆，。要时给予的京带,

防止K床，鼻保病人安全•

（5）善齐一切抢效用羯4药品和0・，室内各种推数设夏处于备用状有.

5、尸密观察娴情，专人护理，对病人生★体征.朴去、■孔、出叁情况、Sp02,CVP、

末梢韬环及大小便等情况进行动蠢观察；配合医生初校进行推效，做好护理记录.

区遵医事给为，实行口头医事时，懦贪述无俄方可虬U

7、保持各种管道通畅,受善用定，安全放JL防止鼠落、扭曲,堵塞；严格无修技术,

防止更行感染.

8、保持大小便通修，有收想眼者采取立导方法以助推原,必要时导成,便秘者民病情

予以UIS.

9、椀病情予以饮食护理，保持水、电鲜及网足机体对詈养的基本・求；事食利

人可予以外耀1HMMU

10、基础护理

（D做好三I&九泊、五到床头（三短：头发、胡须、指甲fib九泊：头发、・、身,口，

鼻.手足，会隔、肛门，皮族清洁，五到床头，医、护，恒、药，水到病人床头＞・

⑵晨、晚间护理每日2次,尿道口护理每日2次,气管切开护理每日2次I注意■的

保护.

（3）保持股悻功能，加,破体被动活动或为助主动活动.

（4）做好呼吸嗤*训练，每幅悔助病员・身、的背，指导作深野收.以助分泌物揖出.

（5）加强皮陕护理，赖舫出感。

U.©理护理：及时邃覆,美3人，第情况作好与家属沟通.建立良好护患H,以

取用病人.家属的信任、配合和理第.

二、昏迷患者护理常规

一、观察要点

K产套观察生命体征（T,P.R、BP）.・几大小、对无反应.

2、评估GIS意M碍指效及反应程度，了解曹建程及，发现变化立即报告医生.

3、观察患者水、电解朋的平离.记录2轴出入量，为指导补液提供依1R.

4、注总检套患者共使的■色.性质.

二、护理要点

1.呼嗅患者，操作时，菅先要”嗅其姓名，鲜林操作的目的及注盘事项.

2、建立并保持呼吸道通脩，取用卧位头偏向一儡，一时清除，管内分逐物，备好吸罐

用物，随时明寅.

3、保持静脓输液通畅，产格记录所用药物及量.

4、保掉股体功能位，定期给予被体检动荷动与按*,fl（防手足搴蝇,安帝及神经除解.

5、促进■功能恢复，指雌头30〜45度，遵底•管予药物治疗和氧气展入.

6、健椅正常律言功能：定时检式患者1MI有无尿AHL按时龄于床上使■,协助按摩

下飘部促进排尿.导尿着腹更换跳蝮时应注意无Utt*.

A罐南削ft与缶道。取出义齿,发卡，管第指（M）甲；绿田I仔口腔护理两次，保

将口腔梢消湿洞.可修石靖油（就膏）防止・襄3定时迸行床上擦浴和会胡冲庆，更换清清

衣服・

8,注意安全：■•动・者应■加.，味档，若出现、极r，-度■，动不安K看，适•当4绐于•的•束W.:•意.G识f▼降“伴

高热”摘、*服）»点征时，应蛤予有效降・并故且牙垫，防止啖伤舌♦部,固定各种管路，

退免滑脱.

9、M防肺箫咯染，定时・身拍背，««•«««»及时喂注意保暖，•免受》.

使用热水袋时水温不宜18过50匕，不俺直接接触皮肤，防止簧伤.

10、9（防压能，使用气虫床，骨突出部分施用海编集，保痔床N位整洎，平整.每1~

加翻身一次・

11、曜部护理。摘除*形・愉交家属保管.患#眼龄不倦用合时，定时用生理隹水清洗

眼部，用眼药毒或凡士林油眇保妒角膜，覆防角■钠及炎症.

三、健康欣育

1、取得京Mie合.指导家JK对患弁进行相应的意砍恢复洲鲜，福助患者肢体被动活动

与按摩・，

2。心理炉理*关心戢勉■者，使嶷者认设到自己在宗庭和社会中存在的价值，以*和

故胜赎病债心.

三、休克患者护理常规

【评估】

1、症状：就搏懒＜、能压下降，*长蝇小，湿冷，少尿，神志障叼和全身代修紊乱等

一系列疫状.

2、体征：皮肤莅白,生命体征变化.

3.心理状况・

【护仙德】

一、症状护理

U体位,取体克卧位（头里干抽离1F20度，下肢招育2530度%心胃性休克H时伴

有心力衰用的病人取半卧位.

2・建立静林通道，输液犷容是抗体克治疗的■要措德・对于严重的病人，应建立2-3

条龄肽通道.合理安排•液・序（先快后侵，先出后糖，先■后腹，见卜仰》.堡医事及

时、正・龄沟•

3.除甄，建立和卷特呼吸通野，及时曦贞、等颂，必要时的予人工呼吸、气管插臂欢

气管切开・

4、尽快消“休克原因，如止血」包扎困定*麟静、««《有邛吸困雄者禁用修咻）.抗

过敏，抗感染.

二、一般护理

U饮食8可给予高热量.高餐生素的流质饮食,不偷进食我给予鼻狗.

2,休息和坛勃，纳对卧球休息.避免不必要的,动，应取平卧位或头和脚抬离加度.

注意保■・

3、环境和安全,保持环境安静，■少焦虑,空气不好.室内H湿度度直，防止交又也

染.若出现翰神抻经症状，如烦■不安警，凌加■防护.防坠床.

4、做好口腔、皮肤.管道和擀疮护理,注玄四肢保曜，改善末幅暂环・

8、病情观察，伸键赛,直设、・孔、皮肤・度及•色，*压'小率、呼吸、BUL详

・记录病情变化及液体出入量.陈肺、誓.■、水、电解质、・*平衡等情况.

6、KMfft产重休克的病人早期一疑有尿失禁的情也，而大手术或尸■创伤的病人必

有尿詹口的可能，及早■尿管，可有助于獐尿.记录屎置和尿比重，了解肾功能.

二抽血备血*帙据收床衰现.Affi.CVP的情■入全血或血裁制品.

8、帆静止福，不安恰予磕抵慎■剂.瘠痫邦于履鲁唆盼100=或吗啡5-iOmg.

肌肉注射成静肽推注.但。绩在修断不雷要做精种系统体征双察使用.

四、脑疝护理常规

施痛，在■血管病的急性期，由于疆内长的极度*高