住院病历、门诊病历书写试题及答案

住院病历、门诊病历书写试题及答案一、单项选择题1.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.门诊病历中，首次就诊记录的“主诉”应重点体现：A.患者本次就诊最主要的症状或体征及持续时间B.医生对疾病的初步判断C.既往治疗经过D.家族遗传病史答案：A3.住院病历中，“现病史”需记录的内容不包括：A.起病情况与患病时间B.预防接种史C.伴随症状D.诊疗经过答案：B二、填空题1.门诊病历的“现病史”应包括：发病时间、诱因、________、伴随症状、________、________及效果。答案：主要症状特点；与鉴别诊断有关的阴性症状；院外诊疗经过2.首次病程记录的核心内容包括：________、拟诊讨论（鉴别诊断）、________。答案：病例特点；诊疗计划3.住院病历的“既往史”需记录患者过去的健康状况、________、________、________及预防接种史等。答案：疾病史；手术史；外伤史；输血史（注：四选三即可）三、简答题1.简述门诊病历与住院病历在书写要求上的主要差异。答案：门诊病历因就诊时间短、信息收集受限，需重点记录主诉、现病史（核心症状及演变）、阳性体征、辅助检查结果、初步诊断及处理意见（用药、检查、随诊），语言需简洁；住院病历需全面系统，包括完整的主诉、现病史（含起病、发展、诊疗经过、阴性症状）、既往史、个人史、家族史、系统回顾、体格检查（全身体格检查）、辅助检查（含入院前重要结果）、初步诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划等，要求内容详实、逻辑清晰，需在入院24小时内完成。2.首次病程记录中“拟诊讨论”应包含哪些内容？答案：需阐述初步诊断的依据（包括病史、症状、体征、辅助检查）；针对可能的鉴别诊断，分析支持与不支持的依据（如患者有发热、咳嗽，需鉴别上呼吸道感染与肺炎，需结合肺部体征、血常规、胸片结果分析）；对不明确的诊断需说明进一步检查方向。四、案例分析题患者，男，55岁，因“间断胸痛3天，加重2小时”就诊急诊。急诊记录如下：“患者3天前无诱因出现胸痛，位于心前区，未在意；2小时前胸痛加重，伴出汗。既往有高血压史。查体：BP150/95mmHg，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。心电图：V1-V4ST段抬高0.2mV。诊断：冠心病。处理：收入心内科。”请指出该急诊病历书写中的5处缺陷，并说明正确写法。答案：缺陷及修正：1.主诉不完整：未记录胸痛性质（如“压榨性”）及3天来的变化（如“每次持续5-10分钟，休息缓解”），应补充为“间断压榨性胸痛3天（每次持续5-10分钟，休息缓解），加重2小时（持续不缓解）”。2.现病史遗漏关键信息：未记录胸痛的放射部位（如“左肩背部”）、伴随症状（如“恶心”）、本次加重的诱因（如“活动后”）、院外是否用药（如“未含服硝酸甘油”）。需补充：“3天前活动后出现心前区压榨性疼痛，向左肩背部放射，持续5-10分钟，休息后缓解，未诊治；2小时前步行时胸痛再发，程度较前加重，持续不缓解，伴恶心、大汗，未用药”。3.既往史不详细：未记录高血压病程（如“10年”）、控制情况（如“规律服用氨氯地平，血压控制140/90mmHg左右”）、是否合并糖尿病等其他疾病。需补充：“高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制可；否认糖尿病、吸烟史”。4.辅助检查记录不规范：未记录心电图具体时间（如“2023-10-1514:30”）、其他关键检查（如心肌酶谱结果）。需补充：“急诊心肌酶：肌钙蛋白I0.8ng/