中医老年病诊疗规范(国家标准)

中医老年病诊疗规范(国家标准)第一章适用范围与诊疗基本原则本规范适用于年龄≥60周岁老年人群常见慢性疾病、急性病恢复期调理、老年共病的中医临床诊疗，也可作为基层医疗机构老年健康中医管理的依据。临床诊疗需遵循以下基本原则：1.顾护正气，以脾肾为核心传统中医认为“年老则元气衰，元气衰则百病生”，肾为先天之本，脾为后天之本，老年脾肾两虚是所有老年病发病的核心基础。因此诊疗全程无论祛邪还是扶正，都要避免过度攻伐，时刻顾护脾肾之气，慎用峻猛有毒之品，泻下逐水、破血散结类药物剂量需较中青年减少30%~50%，中病即止，避免损伤正气。2.调和阴阳，以平为期老年人阴阳失衡多为渐进性的偏盛偏虚，不存在绝对的阴阳格拒，治疗不能追求快速纠正指标，要缓慢调整，使阴阳自和。比如老年原发性高血压多为阴虚阳亢，不能单纯大量用寒凉药物攻伐降压，要兼顾滋阴培本，使阴平阳秘，血压自然平稳，避免过度用药损伤阳气。3.整体调摄，兼顾共病我国老年人群共病发生率可达70%以上，多系统疾病同时存在，不能单一针对某一疾病辨证用药，要抓住核心病机，用一个方药兼顾多个疾病的病理特点，避免多重用药加重脏器负担。比如同时患有高血压、冠心病、2型糖尿病的老年人，核心病机多为气阴两虚、痰瘀互结，治疗就以益气养阴、化痰活血为法，兼顾三个疾病的需求，不用分别处方用药。4.防治结合，注重调护老年病多为慢性退行性疾病，治疗目标以延缓疾病进展、提高生活质量为主，不能单纯追求根治，要结合饮食、起居、运动、情志调护，调护的作用往往优于单纯用药。第二章老年人群生理病理特点2.1生理特点老年人群随年龄增长，脏腑功能逐步衰退，气血阴阳亏虚，核心表现为三个方面：一是五脏渐虚，脾肾尤甚，《素问》记载“年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实”，年过六十肾气衰减大半，骨髓失养，筋骨不健，同时脾胃运化功能减退，水谷精微吸收不足，气血生化乏源，全身脏腑组织失养，功能逐步减退；二是神气衰减，心神失养，老年人脑髓渐空，记忆力减退，情绪调节能力下降，容易出现失眠、焦虑、健忘等表现，对外界刺激的适应能力降低；三是气血不畅，津液代谢失调，老年人脏腑功能减退，气机运行减慢，血行无力，津液输布失常，容易形成痰、瘀等病理产物，长期潜伏体内，为慢性疾病的发生发展埋下基础。2.2病理特点老年病病理特点与中青年疾病差异显著，核心特征如下：一是虚实夹杂，以虚为主，不存在纯虚或纯实的情况，往往是虚中夹实，实中夹虚，比如老年人外感风寒，本身就存在肺脾两虚的基础，所以治疗不能单纯发汗，必须扶正祛邪兼顾；二是痰瘀互结，根深蒂固，老年病病程长，病机复杂，痰浊和血瘀相互胶结，阻滞经络脏腑，是很多慢性老年病持续进展的核心病理因素，动脉粥样硬化、老年痴呆、冠心病、糖尿病周围神经病变等疾病都与痰瘀互结直接相关；三是发病隐匿，变证较快，老年人痛觉、体温调节能力减退，发病后症状不典型，比如肺部感染可仅表现为乏力、纳差、精神萎靡，没有明显发热咳嗽，容易漏诊，而且老年人正气不足，一旦发病，病情进展快，容易发生变证，普通感冒就可能诱发肺炎、心衰；四是共病多发，病机交错，老年人往往同时存在多个系统的疾病，不同疾病之间相互影响，病机相互交错，增加了诊疗难度。第三章中医诊断要点3.1四诊诊察要点老年病诊察要结合老年人的生理特点，重点关注容易被忽略的不典型症状，常见异常表现的临床意义总结如下：四诊类别常见异常表现临床意义望诊神志淡漠，反应迟钝，精神倦怠多提示正气亏虚，或存在隐匿性感染、电解质紊乱等危重情况，不可单纯诊为生理性衰老望诊舌底脉络迂曲增粗，颜色紫暗提示血瘀证，多见于心脑血管疾病、糖尿病等慢性退行性疾病望诊舌体胖大边有齿痕，舌苔厚腻提示痰湿内盛，多见于肥胖、高血压、高脂血症、冠心病望诊舌光无苔，舌质红绛提示阴虚重症，多见于病程较长的糖尿病、恶性肿瘤恢复期闻诊声音低弱，气短懒言，不愿多语提示气虚证，多见于肺心病、慢阻肺、慢性心功能不全闻诊口气酸臭，脘腹胀满提示食积或脾胃湿热，多见于老年人消化功能减退，饮食不节问诊近期不明原因乏力、纳差、体重下降要排除恶性肿瘤、甲状腺疾病、结核等消耗性疾病，不可单纯诊为气血亏虚问诊不明原因上腹痛、牙痛、肩背痛要警惕不典型冠心病心绞痛发作，不可单纯诊为胃病、牙痛切诊脉弦硬如按琴弦提示肝阳上亢、血瘀，多见于高血压病、动脉硬化切诊脉结代，脉律不齐提示心律不齐，心气虚损，心血瘀阻，多见于冠心病、房颤3.2辨证核心要点老年病辨证需抓住四个核心要点，提高辨证准确性：第一，辨虚实主次，老年病以虚为本，邪气为标，辨证首先要明确虚和实的主次，急性发病多实多虚少，慢性缓解期多虚多实少；第二，辨脏腑定位，老年病病位核心在脾肾，累及心肝，辨证要重点确定脾肾的亏虚程度，以及心肝的失调情况，比如眩晕病，病位在肝，根源在肾，与脾失健运生痰也密切相关，定位清晰才能用药精准；第三，辨痰瘀轻重，痰和瘀都是老年病常见的病理产物，瘀重者疼痛固定、舌紫暗，痰重者胸闷痰多、苔厚腻，多数为痰瘀互结，需兼顾治疗；第四，辨病情缓急，老年病急性发作期以治急祛邪为主，兼顾正气，缓解期以调理扶正为主，兼祛邪气。第四章常见老年病辨证分型与论治4.1老年眩晕（原发性高血压）老年原发性高血压是老年人群最常见的慢性病，对应中医“眩晕”范畴，常见辨证分型如下：（1）肝肾阴虚，肝阳上亢证证候：头晕头痛，耳鸣目眩，腰膝酸软，急躁易怒，夜寐不安，口干口苦，舌红少苔，脉弦细数。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮合杞菊地黄丸加减：天麻10g，钩藤12g（后下），石决明30g（先煎），枸杞子15g，杭菊花10g，生地黄15g，怀牛膝15g，桑寄生15g，茯神12g，生杜仲12g，炒黄芩10g，益母草15g，炙甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，75岁以上老年人剂量减半。（2）痰湿瘀阻证证候：头晕头重，胸脘痞闷，恶心纳差，肢体沉重，困倦多寐，舌紫暗，舌体胖大，苔白厚腻，脉弦滑。治法：化痰祛湿，活血通窍。方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减：法半夏10g，炒白术15g，天麻10g，茯苓15g，陈皮10g，赤芍12g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，泽泻12g，炙甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。（3）气血亏虚证证候：头晕眼花，动则加重，神疲乏力，心悸失眠，面色少华，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，健脾升清。方药：归脾汤加减：党参15g，炙黄芪20g，炒白术12g，茯神12g，当归12g，龙眼肉10g，炒酸枣仁15g，炙远志10g，木香6g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。4.2老年消渴（2型糖尿病）老年2型糖尿病多为病程较长的慢性病，对应中医“消渴”范畴，辨证以虚证为主，常见分型：（1）气阴两虚证（临床最常见）证候：口干咽燥，神疲乏力，气短懒言，自汗盗汗，五心烦热，多食易饥不明显，或纳食不香，舌淡红，苔少，脉细弱。治法：益气养阴，健脾滋肾。方药：参芪地黄汤加减：炙黄芪30g，党参15g，生地黄15g，山萸肉12g，怀山药15g，茯苓12g，牡丹皮10g，泽泻10g，五味子10g，天花粉15g，粉葛根15g，炙甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。（2）阴虚燥热证证候：口干多饮，多食易饥，尿频量多，烦躁不安，大便干结，舌红苔黄，脉滑数，多见于血糖控制不佳的新发老年糖尿病。治法：养阴清热，润燥止渴。方药：玉女煎加减：生石膏30g（先煎），生地黄20g，麦冬15g，知母10g，怀牛膝15g，黄连6g，天花粉20g，葛根15g，大黄3g（后下），炙甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，血糖平稳后调整方药，转为益气养阴调理。（3）阴阳两虚证证候：病程日久，小便频数，甚至饮一溲一，腰膝酸软，畏寒肢冷，下肢浮肿，面色黧黑，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细无力，多见于糖尿病肾病期的老年患者。治法：温阳滋阴，补肾固摄。方药：金匮肾气丸加减：熟地黄15g，山萸肉12g，怀山药15g，茯苓12g，牡丹皮10g，泽泻10g，桂枝6g，制附子6g（先煎），覆盆子12g，桑螵蛸10g，炙黄芪20g，丹参15g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。4.3老年胸痹（冠心病稳定型心绞痛）老年冠心病稳定型心绞痛对应中医“胸痹”范畴，核心病机是心脉痹阻，本虚标实，常见分型：（1）气阴两虚，心脉瘀阻证（临床最常见）证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力，自汗，口干，活动后加重，舌淡红，少苔，脉细弱或结代。治法：益气养阴，活血通脉。方药：生脉散合丹参饮加减：党参15g，麦冬12g，五味子10g，丹参15g，檀香6g，砂仁6g（后下），炙黄芪20g，赤芍12g，炒酸枣仁15g，炙甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。（2）心血瘀阻证证候：心胸疼痛，痛如针刺，固定不移，入夜加重，胸闷心悸，舌紫暗有瘀斑瘀点，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减：桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤芍12g，生地黄12g，柴胡6g，炒枳壳10g，怀牛膝12g，桔梗6g，丹参15g，炙甘草6g。（3）痰浊闭阻证证候：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，纳呆便溏，舌体胖大，苔浊腻，脉滑。治法：通阳散结，化痰通脉。方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减：全瓜蒌15g，薤白10g，法半夏10g，胆南星6g，茯苓15g，炒枳实10g，陈皮10g，石菖蒲10g，丹参12g，炙甘草6g。第五章老年病常用中医适宜技术规范中医适宜技术副作用小、操作简便，适合老年慢性疾病长期调理，临床常用技术规范如下：适宜技术名称适用疾病/证候操作要点注意事项艾灸疗法脾胃虚寒型胃脘痛、泄泻；阳虚型咳喘、关节痛；气虚型反复感冒选穴：足三里、关元、气海、中脘、肺俞，每次选2-3穴，艾条温和灸，每穴10-15分钟，每周2-3次老年人皮肤感觉减退，操作时要随时询问温度，避免烫伤，皮肤破溃、阴虚内热者禁用耳穴压豆高血压、失眠、便秘、糖尿病周围神经病变、焦虑选穴：神门、交感、对应病变脏腑穴位，每次选3-5穴，用王不留行籽贴压，嘱患者每日自行按压3-4次，每次每穴1分钟，每周更换1-2次耳廓皮肤有炎症、破溃者禁用，孕妇禁用中药熏洗疗法下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病周围神经病变、退行性骨关节病、下肢水肿选用活血化瘀、通络止痛药物，红花15g、艾叶30g、透骨草30g、伸筋草30g，水煎取汁1500-2000ml，先熏后洗下肢，温度控制在38-40℃，每次20-30分钟，每日1次皮肤破溃者禁用，温度严格控制，避免烫伤，糖尿病患者尤需注意穴位贴敷疗法慢性支气管炎、慢阻肺、哮喘（冬病夏治）、高血压、便秘三伏贴治咳喘：白芥子、甘遂、细辛按2:1:1比例研末，生姜汁调膏，贴敷肺俞、心俞、膈俞，每次贴敷2-4小时，每年三伏天每伏贴1次皮肤过敏者缩短贴敷时间，起水泡者按烫伤规范处理，孕妇禁用针刺疗法中风后遗症、腰腿痛、原发性高血压、糖尿病周围神经病变选穴辨证取穴，采用浅刺法，留针15-20分钟，隔日1次，避免大幅度提插捻转年老体弱患者采用卧位针刺，避免晕针，凝血功能障碍者禁用第六章老年共病与多重用药的中医干预策略我国约三分之一的老年人同时服用5种及以上药物，多重用药不仅增加药物不良反应风险，还会加重脏器负担，中医干预核心遵循以下原则：6.1抓住核心病机，简化用药方案老年共病虽然涉及多个脏腑多个系统，往往存在共同的核心病机，临床辨证抓住核心病机，用一个处方兼顾多个疾病，避免一个疾病一个处方增加用药负担。比如一名78岁男性患者，同时患有原发性高血压、2型糖尿病、冠心病稳定型心绞痛，三个疾病的核心病机都是气阴两虚、痰瘀互结，治疗就以益气养阴、化痰活血为核心，处方中怀牛膝引血下行兼顾降压，天花粉、葛根生津降糖兼顾糖尿病，丹参、赤芍活血通脉兼顾冠心病，不用分别开具针对三个疾病的处方，有效减少用药种类，降低不良反应风险。6.2顾护脾胃，减轻药物不良反应多重用药最常见的不良反应就是脾胃损伤和肝肾功能损伤，中医认为“脾为后天之本”，长期用药首先损伤脾胃，因此临床干预要时刻顾护脾胃，在处方中加入炒白术、茯苓、砂仁、焦山楂等健脾和胃药物，保护脾胃功能。针对已经发生的药物不良反应，辨证干预：长期服用非甾体类抗炎药、阿司匹林导致的胃黏膜损伤，表现为胃脘隐痛、泛酸、纳差，辨证属脾胃虚寒、气滞血瘀，用香砂六君子汤合丹参饮加减调理，多数患者症状可以明显缓解；长期服用他汀类调脂药导致的转氨酶升高、肌肉酸痛，辨证属肝郁脾虚、湿瘀内阻，用逍遥散加丹参、五味子、茵陈、葛根调理，可有效改善症状，降低转氨酶；长期服用利尿剂导致的电解质紊乱、乏力口干，辨证属气阴两虚，用生脉散加减调理，可快速改善症状。6.3防治结合，非药物干预为主对于老年共病缓解期，优先选择中医适宜技术、饮食调护、运动调摄等非药物干预方法，减少药物用量，提高生活质量。比如老年轻度高血压患者，在血压稳定期，可以坚持艾灸足三里、耳穴压豆降压沟，配合八段锦锻炼，可减少降压药的用量，部分患者甚至可以停用降压药，仅靠非药物干预维持血压稳定。第七章中医调护与健康管理老年病的治疗效果和预后，很大程度上取决于日常调护，中医调护遵循个体化原则，根据不同体质、不同疾病进行调整：7.1饮食调护老年人群脾胃运化功能减退，饮食要遵循“温、软、淡、少”的原则，忌食生冷、