复方磺胺甲噁唑治疗药物监测临床应用专家共识总结2026

复方磺胺甲噁唑治疗药物监测临床应用专家共识总结2026磺胺甲噁唑（SMZ）与甲氧苄啶（TMP）的复方制剂广泛应用于耶氏肺孢子菌肺炎、诺卡菌病、嗜麦芽窄食单胞菌感染等疾病的预防与治疗。该药血药浓度个体差异大，高浓度暴露可致严重不良反应。本共识基于现有药代动力学/药效学（PK/PD）及临床研究证据，对TMP-SMZ治疗药物监测（TDM）的关键问题提出推荐意见，旨在推动精准给药。一、TDM适用人群推荐意见：建议对以下人群开展TMP-SMZTDM：①对敏感病原菌感染治疗应答不佳者，或自身免疫病合并感染者；②因生理、病理变化影响PK的危重症及体外生命支持患者；③药物清除异常者，如肾功能受损或接受肾脏替代治疗者；④用药时间超过3个月、剂量高、接受静脉治疗、低体重指数、低白蛋白血症且疑似毒性反应者；⑤依从性较差的患者。推荐级别：专家建议。危重症及肾功能不全患者的TMP-SMZ清除存在显著不确定性。接受肾脏替代治疗者，SMZ总清除率可达非透析期的3.5倍。长期或高剂量使用时，血药浓度变异度大，不良反应风险增加。二、监测指标推荐意见：系统性感染时，TDM指标为TMP-SMZ峰浓度（Cmax）。推荐级别：建议。TMP-SMZ的PK/PD特征呈多样化，对革兰阳性菌表现浓度依赖性，对部分革兰阴性菌呈时间依赖性。尽管游离药物浓度-时间曲线下面积与最低抑菌浓度比值（fAUC0-24/MIC）在预测SMZ疗效上具优势，但多点采血临床可行性差。Cmax与AUC高度相关，且与治疗效果及不良反应直接相关，重症患者治疗失败率及28天全因死亡率均与Cmax未达标显著相关。目前建议首选Cmax作为评估指标。三、达标浓度推荐意见：一般病原菌感染：TMP1.5～2.5μg/mL，SMZ30～60μg/mL；耶氏肺孢子菌：TMP5～10μg/mL，SMZ100～200μg/mL；诺卡菌：SMZ100～150μg/mL。推荐级别：建议。上述目标浓度参考多项临床研究及《CriticalCare》2020年发布的药物血浆浓度汇编。耶氏肺孢子菌肺炎患者SMZCmax中位数约118.98mg/L，血清浓度达标是治疗成功的关键。四、毒性浓度范围推荐意见：SMZ毒性浓度范围为200～400μg/mL。SMZ浓度超过200μg/mL时，应密切观察患者，出现不良反应及时干预。推荐级别：建议。每日TMP组分剂量超过16mg/kg时不良反应显著增加。高剂量组（>640/3200mg/d）电解质紊乱、超敏反应、急性肾损伤的发生率均高于标准剂量组。SMZ峰浓度超过150μg/mL的诺卡菌感染患者即有多数出现药物毒性，超过200μg/mL时风险更高。五、采血时机推荐意见：血药浓度达稳态后采血。静脉输注结束后立即采集；口服给药后2～3小时内采集。推荐级别：建议。静脉输注后Cmax在输注结束后5分钟内达峰，口服给药达峰时间约2～3小时。危重症患者可根据初期药物浓度及临床情况提前调整剂量，不必完全等待稳态。六、剂量调整原则推荐意见：根据病原体及肝肾功能选择剂量。治疗耶氏肺孢子菌肺炎时，若TMP<5μg/mL或SMZ<100μg/mL，且临床无改善，建议增量；若TMP>10μg/mL或SMZ>200μg/mL，建议减量以降低肾毒性风险。肾功能不全时按肌酐清除率调整：30～<50mL/min用2/3剂量，15～<30mL/min用1/2剂量，<15mL/min或血液透析用1/3剂量。推荐级别：专家建议。七、检测方法推荐意见：推荐采用液相色谱串联质谱法同时检测TMP和SMZ血药浓度。推荐级别：推荐。TMP、SMZ为小分子药物，免疫原性差，免疫法不可行。液相色谱串联质谱法灵敏度高、分析时间短、选择性好，适合TDM。检测要点包括：使用稳定同位素内标、尽可能扩大线性范围、样品检测前充分混匀、血浆尽快与血细胞分离、定期运行室内质控等。参考文献[1]