成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床诊疗指南(2026版)

成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床诊疗指南(2026版)1.前言强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种慢性、进行性、炎症性风湿性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。随着病情进展，脊柱韧带逐渐骨化，形成“竹节样”改变，导致脊柱活动度显著降低及生物力学性质发生根本性改变。成人AS患者由于骨质疏松、骨质脆性增加以及脊柱僵硬形成的长杠杆力臂，即使遭受轻微的外力作用，也极易发生胸腰椎骨折。此类骨折多属于三柱损伤，极不稳定，且常伴有严重的神经功能损伤风险，若未能得到及时、准确的诊断与治疗，将导致灾难性的临床后果。鉴于AS合并胸腰椎骨折在病理生理机制、影像学特征、治疗策略及预后评估上与普通骨质疏松性骨折或创伤性骨折存在显著差异，普通骨科常规指南往往难以完全覆盖其特殊临床需求。为了进一步规范临床诊疗行为，提高救治成功率，改善患者生活质量，基于循证医学证据及专家临床经验，特制定本指南。本指南旨在为各级医疗机构骨科医师提供具有前瞻性、可操作性及系统性的临床决策参考。2.流行病学与病理生理机制2.1流行病学特征AS在人群中的患病率约为0.1%至1.3%，好发于青壮年男性。研究表明，AS患者发生脊柱骨折的风险是普通人群的4倍以上。值得注意的是，约有50%至75%的AS合并胸腰椎骨折患者由低能量损伤引起，如平地跌倒、轻微碰撞甚至咳嗽、打喷嚏等。由于脊柱强直，疼痛传导机制改变，部分患者在受伤初期症状不典型，极易导致漏诊或误诊，从而延误最佳治疗时机。2.2生物力学与病理改变AS脊柱的病理改变是骨折高风险及其特殊性的基础：骨质疏松与骨质软化：长期炎症反应及脊柱活动受限导致废用性骨质疏松，同时部分患者伴有骨质软化，使得骨小梁微观结构脆弱，抗剪切能力大幅下降。“竹节样”强直与长杠杆效应：随着椎体间骨桥形成及韧带骨化，原本分节的脊柱转变为一个整体的长骨。在外力作用下，力臂显著延长，应力无法通过椎间盘吸收，而是直接传导至应力集中的薄弱点，通常是胸腰结合部（T10-L2）或颈胸结合部。三柱损伤机制：普通脊柱骨折通常涉及前柱或中柱，而AS骨折往往由于张力带作用，导致骨折线同时累及前、中、后三柱，甚至通过椎间盘或骨桥，造成严重的脱位或剪切骨折，极不稳定。3.临床特征与诊断评估3.1临床表现外伤史：需详细询问外伤史，不论外力大小。对于AS患者主诉背部、颈部疼痛急性加重，或原有疼痛性质改变，应高度怀疑骨折。神经功能障碍：约30%至60%的患者伴有不同程度的脊髓或神经根损伤症状，从感觉异常、肌力减弱到完全瘫痪。AS患者由于椎管容积减小及狭窄，即使轻微的移位也可导致严重的神经压迫。局部体征：检查可见局部肿胀、淤斑、棘突间隙压痛或叩击痛。由于脊柱活动度丧失，传统的脊柱畸形体征可能不明显，但可能出现“平背畸形”加重或局部后凸成角。3.2影像学检查策略影像学检查是确诊的关键，必须遵循“全面、多维度、高敏感度”的原则。检查方法临床应用价值与注意事项推荐指数X线平片作为初筛手段，可观察脊柱整体曲度、骨桥分布。但由于骨质重叠及投照角度限制，极易漏诊细微骨折，特别是通过椎间盘的骨折。★★☆CT扫描确诊的首选检查。能够清晰显示骨折线走行、碎骨块位置、椎管侵占情况及三柱受累程度。对于怀疑骨折但X线阴性的患者，必须进行CT三维重建。★★★MRI检查评估脊髓损伤、软组织损伤及韧带复合体状态的必要手段。对于鉴别陈旧性骨折与新鲜骨折（通过骨髓水肿信号）具有不可替代的价值。若患者体内有起搏器等禁忌，可考虑行CT脊髓造影。★★★注：检查范围应足够广，不能仅局限于疼痛点，需包括相邻的上下节段，防止遗漏多发性损伤。3.3鉴别诊断需重点与以下疾病进行鉴别：AS病理性骨折：无明显外伤史，多由严重骨质疏松引起。Andersson损毁（假关节形成）：这是AS晚期椎间盘终板破坏形成的局部假关节，需通过MRI鉴别是否伴有急性骨折征象。脊柱肿瘤或结核：破坏骨结构导致病理性骨折，MRI增强扫描及实验室检查（如肿瘤标志物、感染指标）有助于鉴别。4.骨折分型与治疗原则4.1骨折分型目前临床常用的分型多基于AO或TLICS分型进行改良，但针对AS特点，本指南建议采用以下简化分型以指导治疗：A型（压缩型）：椎体前方压缩，后方韧带复合体完整，相对稳定。B型（牵张型/分离型）：包括后方韧带复合体断裂导致的水平分离或过伸性损伤。此类骨折极不稳定。C型（移位/旋转型）：伴有明显的椎体移位或侧方旋转，常伴有严重的神经功能损伤。4.2治疗原则AS合并胸腰椎骨折的治疗核心目标是：恢复脊柱序列稳定性、解除神经压迫、早期康复及防治并发症。稳定性评估：绝大多数AS胸腰椎骨折属于不稳定骨折（TLICS评分通常≥5分），原则上倾向于手术治疗。神经功能状态：伴有进行性神经功能恶化或完全性脊髓损伤者，需尽早手术减压。患者全身状况：评估心肺功能、凝血功能及手术耐受性。对于高龄、合并严重基础疾病无法耐受手术者，可考虑保守治疗，但需警惕并发症。5.非手术治疗策略非手术治疗在AS骨折中应用指征相对狭窄，且需严格监控。5.1适应证神经功能完好且无进行性加重趋势。神经功能完好且无进行性加重趋势。骨折移位轻微，后凸成角小于20°，且影像学证实为单柱损伤。骨折移位轻微，后凸成角小于20°，且影像学证实为单柱损伤。患者全身状况极差，存在绝对手术禁忌证。患者全身状况极差，存在绝对手术禁忌证。患者及家属坚决拒绝手术治疗。患者及家属坚决拒绝手术治疗。5.2治疗方法与注意事项制动：推荐使用定制硬质胸腰骶支具（TLSO）或石膏背心。由于AS患者脊柱生理曲度消失或呈后凸，普通支具往往贴合不良，需定制模具以确保三点固定原理的有效实施。体位管理：严格卧硬板床，避免翻身时的扭转剪切力。轴线翻身是护理重点，需多人协同操作。药物应用：应用抗骨质疏松药物（如双膦酸盐、活性维生素D、钙剂）及抗炎药物控制AS病情。风险警示：保守治疗期间骨折移位、迟发性瘫痪及压疮、坠积性肺炎风险极高，需每周复查影像学，一旦发现移位加重或神经症状出现，应立即转为手术治疗。6.手术治疗策略手术是治疗成人AS合并胸腰椎骨折的首选方案，旨在通过内固定提供即刻稳定性，促进早期活动。6.1手术时机开放性骨折或伴有进行性神经功能恶化：建议在伤后24小时内（黄金期）尽早实施减压复位固定。无神经功能损伤或稳定神经损伤：可在病情稳定后尽早手术，通常建议在伤后3-5天内，待全身炎症反应及水肿稍消退后进行，以降低术中风险。6.2手术入路选择手术入路的选择取决于骨折类型、移位方向及神经压迫部位。入路方式适应证优缺点分析后路入路绝大多数AS胸腰椎骨折的首选。适用于三柱损伤、后凸畸形、椎管后方受压或需通过间接复位恢复椎体高度者。优点：暴露广泛，操作相对熟悉，可进行长节段固定；通过撑开复位可间接减压前柱。缺点：对于前方巨大骨块压迫直接减压困难；无法直接修复前方椎体骨折缺损。前路入路单纯前柱骨块压迫导致神经损伤，后路固定失败或需行前路支撑植骨者。优点：减压直接，植骨融合率高。缺点：创伤大，对AS患者常伴有呼吸功能不全者耐受性差；暴露困难，容易损伤大血管。前后联合入路严重三柱粉碎性骨折、巨大骨缺损、严重后凸畸形需截骨矫形者。优点：稳定性最强，减压彻底，矫形能力好。缺点：手术时间长、出血多、创伤极大，仅用于极复杂病例。6.3内固定技术要点由于AS患者存在骨质疏松及脊柱弥漫性骨化，内固定技术具有特殊性：长节段固定：原则上固定范围应跨越骨折端至少2-3个椎体（即至少固定4-5个椎体）。因为强直脊柱应力传导广泛，短节段固定极易导致内固定拔出或失效。骨水泥强化螺钉：鉴于骨质疏松，推荐使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥强化椎弓根螺钉（如FenestratedScrews）。这能显著增加螺钉的拔出力（最高可达3倍以上），防止术后松动。植骨融合：AS骨折本身愈合能力较差，且强直状态下微动不易产生骨痂。建议进行充分的后外侧植骨或经椎间孔植骨，确保骨性融合。对于存在椎体压缩塌陷者，可考虑经椎弓根椎体内植骨或骨水泥填充以重建前柱高度。截骨矫形：若骨折伴有明显的后凸Cobb角增大（如超过30°）或导致患者无法平视，在固定的同时可进行经椎弓根截骨（PSO）或去旋转截骨（VCR）以恢复矢状面平衡。7.围手术期管理与并发症防治7.1术前准备呼吸功能训练：AS患者常伴有胸廓活动受限（限制性肺通气功能障碍），术前应进行深呼吸训练及咳嗽排痰训练，评估肺功能。药物调整：长期服用非甾体抗炎药或激素的患者，需评估凝血功能及胃黏膜保护情况。停用可能影响术中出血的抗凝药物。影像学测量：精确测量椎弓根直径，因为AS患者椎弓根常发生形态变异或硬化，需准备不同直径的螺钉及导航设备。7.2常见并发症及防治并发症类型预防与处理措施内固定失效与断裂关键在于长节段固定及骨水泥强化。术后避免过早负重，严格佩戴支具3个月以上。若发生断裂，通常需返修翻修。假关节形成（不愈合）AS骨折不愈合率较高。术中充分植骨、术后严格制动是关键。若出现假关节且伴有疼痛，需考虑再次手术植骨内固定。硬膜撕裂与脑脊液漏术中操作轻柔，发现破口立即修补。术后采取头低脚高位，加压包扎，避免腹压增加。肺部感染与呼吸衰竭是术后死亡的主要原因。加强气道管理，雾化吸入，鼓励咳嗽，必要时使用无创呼吸机辅助。深静脉血栓（DVT）AS患者血液处于高凝状态。术后常规应用物理预防（气压泵）及药物预防（低分子肝素），需权衡出血风险。异位骨化AS患者本身具有异位骨化倾向。术后可考虑使用非甾体抗炎药（如吲哚美辛）预防，但需警惕消化道出血风险。8.康复与随访8.1康复计划早期阶段（术后1-7天）：主要进行踝泵运动，预防DVT；在疼痛耐受范围内进行股四头肌等长收缩；轴线翻身。中期阶段（术后2-4周）：佩戴支具下床活动，逐渐增加坐立时间。加强核心肌群训练（如腰背肌静力性收缩）。后期阶段（术后1-3个月）：增加平衡训练及步态训练。若影像学证实骨折愈合良好，可逐渐去除支具。8.2随访计划AS骨折愈合过程缓慢，随访周期应长于普通骨折。术后1个月、3个月、6个月：常规复查X线及CT，评估内固定位置及骨折愈合情况（骨痂形成）。术后1年及以后：每年随访一次，评估脊柱整体序列、相邻节段病变及内固定长期稳定性。8.3骨代谢综合管理骨折愈合不仅是骨骼连接的问题，更是全身骨代谢的改善。基础补充剂：钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d），维持血清25-OHD水平在30ng/ml以上。抗骨质疏松药物：双膦酸盐：抑制骨吸收，适用于绝经后女性或高龄男性。建议静脉输注唑来膦酸每年一次或口服阿伦磷酸钠。特立帕肽（PTH1-34）：促骨形成药物，对于严重骨质疏松或骨折延迟愈合者效果显著，但疗程不宜超过18-24个月。AS病情控制：联合风湿免疫科，继续使用生物制剂（如TNF-α抑制剂）或传统抗风湿药物控制炎症，阻断炎症导致的骨破坏进程。9.特殊人群考量9.1老年AS患者高龄患者生理储备功能下降，常合并心脑血管疾病。手术决策应更加个体化。对于高龄、神经功能完好的患者，经皮椎体成形术（PVP或PKP）虽然能缓解疼痛，但由于AS骨折多涉及三柱，单纯骨水泥填充风险极高（渗漏、移位），通常不建议作为首选，除非患者预期寿命极短且仅为姑息治疗。若必须手术，微创经皮长节段固定是较好的选择。9.2颈胸段结合部骨折（C7-T1）此部位解剖结构复杂，显露困难，且损伤易波及延髓和高位颈髓。手术通常采用后路入路，术中需神经电生理监测。固定范围通常需延伸至颈2或颈3，并向下延伸至胸4或胸5，以确保固定强度。10.总结成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折是一种极具挑战性的骨科损伤。其