心源性休克应急演练脚本

心源性休克应急演练脚本一、演练背景与目的（一）演练背景心源性休克是由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组临床综合征。其病死率极高，是临床急危重症抢救中的重点和难点。为了进一步规范我院对心源性休克的应急处理流程，强化多学科协作（MDT）机制，提高医护团队在紧急状态下的快速反应能力、临床思维判断能力及实操技能，特制定本次全流程、沉浸式应急演练脚本。（二）演练目的1.验证流程：检验现行《心源性休克急救预案》的可行性与时效性，查找流程中的漏洞与瓶颈。2.强化技能：重点考核医护人员对血流动力学监测（如有创动脉压、中心静脉压、PICCO/Swan-Ganz）、血管活性药物精准泵入、机械辅助装置（如IABP）准备及应用的熟练程度。3.提升协作：锻炼医生、护士、呼吸治疗师及辅助人员之间的沟通效率，确保信息传递准确无误，实现“无缝衔接”。4.磨合团队：通过高压力的模拟场景，提升团队在面对突发状况时的心理素质及决策能力。二、演练准备与角色分工（一）物资与设备准备本次演练需在CCU（重症监护室）或急诊ICU模拟病房进行，需提前备齐以下物资，并由设备护士确认功能完好：物资分类具体物品名称备注要求抢救设备除颤仪/监护仪导联线连接完好，除颤仪处于开机状态，导电胶已准备抢救设备呼吸机管路已预检，模式设置为SIMV或PCV，参数待调抢救设备临时起搏器处于备用状态，起搏导丝已拆包机械辅助主动脉内球囊反搏机（IABP）氦气压力充足，反搏导管已备好，驱动系统自检通过气道管理可视喉镜、各型号气管插管导管、吸痰管处于随手可及位置静脉通路中心静脉导管包（CVC）、骨髓腔穿刺装置至少建立2条大孔径静脉通路药品急救车肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、去乙酰毛花苷、呋塞米、胺碘酮、乌拉地尔等剂量准确，在有效期内其他物品输液泵、注射泵（至少5台）、血气分析仪、超声机泵设备已充电，超声探头已涂抹耦合剂（二）角色分配与职责本次演练设指挥组1名，模拟患者1名，参演医护人员6-8名，具体职责如下：角色职责描述关键行动点演练总指挥负责演练整体节奏把控，发布突发指令，控制模拟病情变化发布“血压继续下降”、“出现室颤”等指令组长（主治医师）负责现场指挥，下达医嘱，决策抢救方案，协调上级医师会诊评估病情，决定是否启用IABP，决定插管时机住院医师A协助组长，负责气道管理、超声评估（FAST、心功能）、操作除颤/起搏气管插管、超声引导下深静脉穿刺、床旁心脏超声检查住院医师B负责病历书写、抢救记录、化验结果追踪、向家属交代病情（模拟）记录抢救时间节点，汇报血气分析结果主班护士负责给药管理（核对医嘱、配置泵药）、循环支持（胸外按压时协助）准确配置去甲肾上腺素，根据医嘱调整微泵速度副班护士负责气道护理、吸痰、监测生命体征、记录出入量管理呼吸机，每小时尿量监测，皮肤护理呼吸治疗师负责呼吸机参数设置、气道连接、氧合情况监测设置PEEP，调节FiO2，监测气道峰压模拟患者模拟心源性休克体征：神志淡漠、皮肤湿冷、呼吸困难、端坐呼吸配合表演喘息、痛苦表情、肢体瘫软三、演练场景设定与病情演变（一）基础病例患者：张某，男性，68岁。既往史：冠心病、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、2型糖尿病。主诉：突发胸闷、气促伴大汗2小时，加重30分钟。查体：端坐呼吸，口唇紫绀，四肢湿冷，可见花斑。BP85/50mmHg，HR125次/分，R32次/分，SpO288%（未吸氧）。双肺满布湿啰音。（二）病情演变逻辑1.初始阶段：急性左心衰，心源性休克代偿期，血压低，氧合差。2.进展阶段：休克加重，出现少尿（<0.5ml/kg/h），代谢性酸中毒，需大剂量血管活性药物维持。3.危象阶段：突发心室颤动（室颤），导致心跳骤停，需立即CPR及除颤。4.终末阶段：复律后血流动力学仍不稳定，需紧急启动IABP支持，并转运至导管室行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。四、演练详细脚本流程本部分为演练核心内容，采用时间轴与步骤结合的方式，确保操作可落地。第一阶段：识别与初步复苏（T=0minT=5min）场景描述：患者由平车推入CCU，神志模糊，呼吸极度窘迫。时间角色动作与对话医学原理与考核点00:00主班护士“快！患者进来了，神志不清，呼吸不好，立即连接监护，准备抢救！”（迅速连接心电、血氧、血压探头）快速评估ABC原则，第一时间建立监测00:30组长“（看监护）心率130，律不齐，血压80/45，血氧85%。立即面罩吸氧10L/min，储氧面罩！开放两条静脉通路，留取血常规、血气、生化、BNP、心肌酶谱标本。”纠正缺氧是首要任务；完善实验室检查以明确病因01:00副班护士“（动作）面罩扣紧，氧流量调至10L/min。左上肢留置针已建立，正在抽血。”保证静脉通路通畅，便于给药01:30住院医师A“（听诊）双肺满布湿啰音，心音低钝，奔马律。床头抬高30-45度。”急性左心衰典型体征；半卧位利于呼吸，减少回心血量02:00组长“血气结果回报了吗？推注呋塞米40mg。准备多巴胺5ug/kg/min泵入。”利尿减轻前负荷；多巴胺早期升压及正性肌力02:30主班护士“多巴胺200mg+生理盐水至50ml，配置完毕。目前体重70kg，泵速10.5ml/h（5ug/kg/min），已连接并运行。”药物配置计算公式需准确：(药量mg×3)/体重=速度ml/h(1ug/kg/min)03:00住院医师B“（模拟回报）急诊血气：pH7.25，PaO255mmHg，PaCO248mmHg，Lac5.0mmol/L，BE-8。”证实存在失代偿性代谢性酸中毒及严重低氧血症04:00组长“氧合无法维持，准备气管插管。呼救麻醉科或呼吸治疗师到位。”建立高级气道，改善氧合，减少呼吸肌做功耗氧第二阶段：高级生命支持与血流动力学管理（T=5minT=15min）场景描述：患者SpO2持续下降至80%，意识障碍加深，需立即插管。时间角色动作与对话医学原理与考核点05:00住院医师A“（操作）可视喉镜下经口气管插管。导管ID7.5mm，深度22cm。听诊双肺呼吸音对称，固定导管。”气道管理核心操作，需动作规范、轻柔、迅速05:30呼吸治疗师“（操作）连接呼吸机，模式：SIMV+PS，VT480ml，f16次/分，FiO2100%，PEEP8cmH2O。”设置恰当的PEEP可对抗肺水肿，增加氧合06:00组长“（看监护）血压70/40mmHg，心率140。多巴胺加量至10ug/kg/min，加用去甲肾上腺素0.05ug/kg/min。”心源性休克首选去甲肾上腺素提升灌注压，联合多巴酚丁胺/多巴胺强心06:30主班护士“（复述并执行）多巴胺加量至21ml/h，去甲肾上腺素配置完毕（18mg+NS至50ml），泵速1.0ml/h（0.05ug/kg/min）。”执行口头医嘱必须复述，双人核对（模拟中强调）07:00住院医师A“（推床旁超声机）行床旁心脏超声检查。（操作）左室扩大，室壁运动普遍减弱，LVEF约30%，下腔静脉变异度小。”超声快速评估心功能及容量状态，鉴别心源性与其他休克08:00组长“目前考虑广泛前壁心肌梗死合并心源性休克。立即给予阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服。联系导管室，启动急诊PCI流程。”再灌注治疗是心梗合并休克的根本治疗措施09:00住院医师B“已向家属下达病危通知书，家属同意PCI及有创操作。”履行告知义务，取得医疗授权10:00组长“行右侧颈内静脉穿刺置管，监测CVP；行左侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压。”建立有创血流动力学监测，指导精准用药12:00住院医师A“（操作）超声引导下颈内静脉穿刺顺利，置入深静脉导管，CVP初测18mmHg。”CVP高提示容量负荷过重或右心衰，需谨慎补液第三阶段：突发危急事件处理（T=15minT=25min）场景描述：在准备转运过程中，患者突发室颤，监护仪报警。时间角色动作与对话医学原理与考核点15:00监护仪发出尖锐报警声，波形显示室颤（VF）。演练关键转折点，考验团队识别心律失常能力15:05主班护士“（大声喊）室颤！患者室颤！”第一目击者立即识别并呼救15:10组长“立即除颤！双向波200J，所有人散开，充电！”室颤是除颤指征，时间就是生命15:15主班护士“（操作）除颤仪充电完毕，大家闪开！放电！”确保安全，无接触患者15:20组长“（看波形）仍是室颤。继续按压！肾上腺素1mg静推，胺碘酮300mg静推。5个周期后再次除颤。”高质量CPR配合药物治疗；肾上腺素每3-5分钟一次15:30住院医师A“（开始胸外按压）01、02、03...深度5-6cm，频率100-120次/分。”按压质量需达标，胸廓充分回弹16:00主班护士“肾上腺素1mg已推注。胺碘酮300mg已推注。”抢救药物的准确给予17:00组长“暂停按压，看心律。（模拟）恢复窦律，心率90，血压60/30。”自主循环恢复（ROSC）的判断17:30组长“虽然复律，但血压极低。去甲肾上腺素加量至0.2ug/kg/min。准备IABP植入，这是去导管室前的必要支持。”心源性休克复苏后极易再次停搏，机械循环支持至关重要第四阶段：机械辅助支持与转运（T=25minT=40min）场景描述：患者复苏后，在IABP支持下准备转运。时间角色动作与对话医学原理与考核点25:00住院医师A“（操作）IABP穿刺包准备，左侧股动脉穿刺。置入8F鞘管，送入IABP球囊导管。”IABP植入技术，需熟练掌握解剖定位26:00住院医师A“（操作）连接反搏机，触发心电图1:1反搏。屏幕显示波形满意。”IABP通过舒张期增压增加冠脉灌注，收缩期减压降低后负荷27:00组长“目前HR90，BP95/60（IABP支持下），SpO298%。去甲肾上腺素维持，多巴胺减量至5ug/kg/min。”IABP起效后，可适当减少血管活性药物剂量30:00组长“生命体征相对平稳，带管转运至导管室行急诊PCI。主班护士携带转运呼吸机、抢救箱随车。”转运风险极高，必须由具备抢救能力的医护人员陪同31:00主班护士“（检查）转运氧气瓶压力充足，微泵电池电量充足，管路固定牢固。”转运前“五查”：电源、气源、药物、管路、仪器32:00住院医师B“电话通知导管室：急性心梗、心源性休克、室颤复苏后、已植入IABP，预计5分钟后到达。”转运前信息交接，让导管室启动“绿色通道”35:00全员“（动作）过床易转运患者，连接监护，推车出发。”演练结束环节五、关键操作技术规范与评分细则为确保演练质量，以下列出核心技术的操作规范与评分标准（满分100分），供观察员使用。考核项目关键步骤与要求分值扣分标准团队协作与指挥组长指挥清晰，分工明确；护士复述医嘱；角色互换流畅15指挥混乱扣5分；未复述医嘱扣5分；人员闲置扣5分气道管理吸氧及时；插管动作规范（<30秒）；呼吸机参数设置合理（PEEP设置）；人工气道固定20插管失败或超时扣10分；参数设置错误扣5分；漏气扣5分循环支持与CPR按压位置、深度、频率正确；除颤时机准确（放电前确认无人接触）；除颤能量选择正确20按压质量差扣10分；除颤安全警告扣5分；能量错误扣5分血管活性药物使用药物配置计算准确；泵入速度调整及时；换药时无中断；去甲肾上腺素首选20计算错误扣10分；药物选择错误扣5分；中断血流扣5分有创监测与IABP穿刺无菌观念；穿刺技术熟练；IABP波形触发良好；并发症预防意识15穿刺失败扣10分；IABP触发不良扣5分文书记录与沟通抢救记录及时（6小时内完成）；与家属沟通到位；转运交接清楚10记录缺失扣5分；沟通不到位扣5分六、演练后总结与改进（复盘环节）演练结束后，全体人员需集中在会议室进行复盘，复盘不是指责，而是为了提升。（一）自我点评由组长、主班护士、住院医师分别发言，重点讨论：1.在演练过程中感到最无助或混乱的时刻是什么？2.哪个环节的操作出现了犹豫？原因是什么（知识盲区还是技能生疏）？3.设备物资是否顺手？是否存在拿取困难的情况？（二）观察员反馈由总指挥及外请专家进行点评，重点指出：1.时间管理：从发病到除颤、从决策插管到实施，各环节时间间隔是否符合“黄金救治”标准？2.流程漏洞：例如，深静脉穿刺时是否中断了胸外按压？药物配置时是否有人核对？3.细节问题：如IABP管路是否固定牢靠防止移位、转运时电源切换是否流畅。（三）常见问题与改进措施预判发现问题可能原因改进措施血管活性药物配置速度慢数学计算能力不足，对公式不熟悉制作“心源性休克常用药物速查表”并张贴于抢救车；定期进行计算考核IABP触发不良患者自身心律失常（如房颤）或电极片脱落加强对IABP触发模式的学习（压力触发vs心电触发）；确保电极片粘贴牢固转运过程中管路混乱缺乏转运前标准化查对流程制定《危重患者转运核查单》（CHECKLIST），强制执行医护沟通不畅噪音环境大，专业术语使用不一致采用“闭环沟通”模式，即接收者必须复述确认；定期举办联合培训七、核心知识点拓展（供培训参考）（一）心源性休克的病理生理机制心源性休克的核心矛盾是心泵功能障碍导致的心输出量（CO）急剧下降。CO=SV（每搏输出量）×HR（心率）。当心肌收缩力减弱（如大面积心梗）时，SV下降，机体通过交感神经兴奋使心率加快、外周血管收缩以维持血压，但这同时增加了心肌耗氧量，形成恶性循环。因此，治疗原则是：降低心肌耗氧（镇静、止痛、控制心率）、增加心肌收缩力（正性肌力药）、优化前后负荷（血管活性药、利尿剂、IABP）、以及必要的血运重建（PCI）。（二）血管活性药物的选择逻辑1.首选去甲肾上腺素：对于心源性休克，去甲肾上腺素优于多巴胺。它能有效提升平均动脉压（MAP），保证冠脉灌注，且不像多巴胺那样容易引起心动过速和心律失常。2.多巴酚丁胺：用于增强心肌收缩力，但可能引起血管扩张，导致血压下降。通常需与去甲肾上腺素联用。3.硝普钠/硝酸甘油：在心源性休克早期通常禁忌，因为会进一步降低血压。仅在血压监测下、确认为严重肺水肿且血压尚可维持时，极小剂量谨慎使用。（三）IABP（主动脉内球囊反搏）的绝对适应症1.药物治疗无效的心源性休克（尤其是急性心肌梗死后）。2.室间隔穿孔、乳头肌断裂导致的急性二尖瓣反流引起的血流动力学崩溃。3.顽固性恶性心律失常伴血流动力学障碍。4.作为高危PCI或外科手术的辅助支持。八、演练保障与安全注意事项1.模拟人安全：使用高端模拟人进行演练时，避免暴力操作导致设备损坏（如气管插管时用力过猛损伤模拟人牙齿或气道）。2.环境安全：演练过程中，除颤仪处于“非放电模式”或使用模拟除颤仪，严禁对真人或模拟人进行高压放电，除非在特定培训场地且符合安全规范。3.药物管理：演练用的药品可使用空安瓿或生理盐水代替，但必须严格执行“查对制度”，养成好习惯。若使用真实药品，演练结束后必须及时清理归位，严禁遗留在模拟病房。4.院感防控：即使是演练，也要严格遵守无菌