经皮肾镜碎石术前准备护理评估单

经皮肾镜碎石术前准备护理评估单评估维度评估项目及详细临床标准评估结果/数据记录备注/异常说明一、患者基础信息与诊断确认1.一般资料核对严格核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、ID腕带信息。确认患者与手术通知单、病历资料完全一致。重点关注年龄因素，高龄患者（>70岁）生理储备功能下降，需在备注中标注。2.诊断及手术指征确认确认主诊断为“肾结石”或“输尿管上段结石”，并明确手术名称为“经皮肾镜碎石取石术（PCNL）”。需查阅影像学资料（CTU/KUB/IVP），明确结石的具体解剖位置（肾盏类型：上盏、中盏、下盏、肾盂；或输尿管上段）、结石大小（最大径）、结石负荷（鹿角形结石需特别标注）、肾积水程度以及是否伴有泌尿系感染。明确手术侧别（左/右）。□核对无误□信息不符（需处理）诊断：____________________结石部位：________________结石大小：________________手术侧别：________________二、既往健康史与用药风险评估1.心血管系统评估重点评估高血压病史、冠心病史、心律失常史及心功能分级。询问近期是否有胸闷、胸痛、心悸、晕厥等症状。高血压患者需确认平日血压控制范围及术前降压药物服用情况（特别是β受体阻滞剂需持续服用）。评估患者是否能耐受手术体位（俯卧位）对心肺循环的影响。□无异常□有高血压（控制：良/差）□有心脏病/心律失常□其他：________________心功能分级：____平日血压：____/____mmHg2.呼吸系统评估评估有无慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺结核等病史。观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀、杵状指。听诊双肺呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音。评估肺功能情况，特别是对于拟行俯卧位手术的患者，需确认其俯卧状态下呼吸功能储备。吸烟患者需询问每日吸烟量及吸烟年限。□呼吸音清□有啰音/哮鸣音□有慢性呼吸病史□其他：________________吸烟史：____年/____支/日3.内分泌与代谢评估重点排查糖尿病史，询问平日血糖控制情况及降糖方案（口服药/胰岛素）。评估有无低血糖昏迷史。询问甲状腺功能亢进或减退病史。肥胖患者（BMI>30）需特别标注，因肥胖可能增加穿刺通道建立难度及术中俯卧位通气风险。□无异常□有糖尿病（控制：良/差）□有甲亢/甲减□肥胖（BMI：____）空腹血糖：____mmol/L餐后血糖：____mmol/L4.神经与运动系统评估评估有无脑梗死、脑出血后遗症，肢体活动是否自如，肌力是否正常。重点评估脊柱情况，因PCNL需长时间俯卧位，脊柱畸形、强直性脊柱炎或严重腰背痛患者可能无法耐受该体位，需提前预警麻醉医生及手术医生。评估有无关节置换史。□肢体活动自如□肢体活动障碍□脊柱畸形/病变□关节置换史需特殊体位辅助：□是□否5.抗凝药物与出血风险评估详细询问既往2周内是否服用抗凝或抗血小板药物，如阿司匹林、波立维（氯吡格雷）、华法林、泰嘉等。对于长期服用者，需确认是否已按医嘱停药（通常阿司匹林需停药7-10天，华法林需停药3-5天并桥接治疗）。评估有无血友病、血小板减少症等出血性疾病史。□未服用抗凝药□已服用并按时停药□未停药（需评估风险）□有出血性疾病停药天数：____天凝血指标需重点关注6.过敏史与既往手术史详细询问药物过敏史（特别是抗生素、碘造影剂、乳胶制品）及食物过敏史，记录过敏反应类型（皮疹、休克、呼吸困难等）。询问既往腹部及泌尿外科手术史，特别是肾脏手术史、开放手术史，评估腹腔粘连情况及肾脏解剖结构改变情况。□无过敏□有过敏（药物：____）□无手术史□有手术史（名称：____）过敏反应：____________三、体格检查与专科状态评估1.生命体征测量测量体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）。体温需关注有无发热，泌尿系结石合并感染常伴发热，术前需控制体温正常。脉搏与血压需评估基础状态，排除休克风险。T：____℃P：____次/分R：____次/分BP：____/____mmHgSpO2：____%2.肾脏及输尿管区触诊检查双肾区有无压痛、叩击痛，输尿管行程点有无压痛。评估膀胱充盈度，检查耻骨上区有无压痛。肾区叩击痛阳性常提示肾积水或感染活跃期。□肾区叩击痛（-）□肾区叩击痛（+）□输尿管压痛（-）□输尿管压痛（+）感染活跃期标识3.皮肤完整性评估重点检查手术穿刺区域（通常为第12肋下至髂嵴之间、腋后线附近）皮肤状况，有无破损、皮疹、感染、疖肿。检查受压部位（肩部、胸部、膝部、面部等俯卧位受压点）皮肤状况。评估静脉穿刺部位皮肤情况。□皮肤完整□皮肤破损/感染□皮疹/疖肿部位：____________4.营养状况与水肿评估观察患者面色、甲床、眼睑颜色，评估有无贫血貌。检查双下肢及足背有无水肿，评估营养状况（白蛋白水平）。低蛋白血症及水肿患者术后伤口愈合延迟及液体管理难度大。□营养良好□营养不良/消瘦□贫血貌□水肿部位/程度：__________四、辅助检查结果深度评估1.实验室检查危急值筛查血常规：重点关注血红蛋白（Hb，评估贫血程度，PCNL术中出血风险较高，Hb<80g/L需慎重）、血小板（PLT，<75×10^9/L需纠正）。凝血功能：PT、APTT、TT、FIB、INR，必须正常范围，否则禁忌手术。生化指标：肌酐、尿素氮评估肾功能不全程度；电解质（K+,Na+,Cl-）需纠正至正常范围，特别是血钾水平。血糖：随机血糖应控制在11.2mmol/L以下。感染指标：WBC、中性粒细胞比、CRP、PCT，评估感染严重程度。Hb：____g/LPLT：____×10^9/LPT：____sAPTT：____sCr：____μmol/LK+：____mmol/LWBC：____×10^9/L有无异常：□无□有异常处理：__________2.尿液分析及尿培养评估尿常规：关注白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、亚硝酸盐。大量白细胞提示尿路感染。尿培养：术前必须完善中段尿培养。若培养阳性，需根据药敏结果使用敏感抗生素治疗至体温正常、尿常规好转后再行手术，以防术中发生脓毒血症或感染性休克。□尿常规正常□尿常规异常（WBC：____）□尿培养阴性□尿培养阳性（菌种：____）抗生素使用情况：______3.影像学资料详细判读泌尿系CT平扫（CTU）：金标准检查。评估结石的CT值（判断结石硬度，CT值>1000HU可能需要超声/气压弹道联合碎石）、结石具体分布、肾脏周围解剖关系（肾脏与肝脏、脾脏、结肠、胸膜的位置关系，防止胸膜或结肠损伤）。静脉肾盂造影（IVP）：评估分肾功能及肾积水程度。胸部X线/CT：排除肺部活动性病变及胸腔积液。□已完善CTU□结石CT值：____HU□肾积水程度：轻/中/重□胸片正常解剖变异：__________五、术前专项准备与护理措施落实1.呼吸功能训练指导指导患者进行深呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）及有效咳嗽排痰训练。PCNL全麻术后易发生肺部感染，特别是老年患者及吸烟者。需确认患者已掌握训练方法，每日至少3-4次，每次15-20分钟。□已指导□患者已掌握□训练依从性：良/差训练频次：__________2.手术体位适应性训练（关键项目）PCNL通常采用俯卧位，该体位对呼吸循环影响大，且舒适度差。术前需指导患者进行俯卧位训练：从每次30分钟开始，逐渐增加至每次1-2小时。训练时需在腹部下方垫软枕以悬空腹部，利于呼吸及膈肌运动。评估患者训练后的耐受情况（有无呼吸困难、心慌、头晕）。□未训练（禁忌）□已训练（时长：____min）□耐受性：可/差□需术中特殊支撑训练记录：__________3.饮食与肠道准备管理饮食管理：术前1日晚进清淡易消化饮食，术前禁食6-8小时，禁饮2-4小时（具体参照麻醉师医嘱）。肠道准备：虽然现代快速康复外科（ERAS）理念下PCNL术前不常规行rigorousbowelprep，但对于预计手术时间长、可能损伤结肠或既往有腹部手术史者，仍需评估肠道准备情况。确认排便情况，防止术中粪便污染。禁食开始时间：____:____禁饮开始时间：____:____□术前已排便□术前未排便（需处理）肠道准备方式：________4.皮肤准备（备皮）与卫生处置进行手术区域皮肤清洁，剃除毛发（避免损伤皮肤，推荐使用剪毛器或脱毛剂），范围上至乳头水平，下至大腿上1/3，前后过腋中线。清洁脐孔（重点）。指导患者术前沐浴、剪指甲（去除指甲油、指甲饰品，影响SpO2监测）。更换清洁病员服。□备皮完成□皮肤完整无破损□沐浴完成□更换病员服脐部清洁：□是□否5.防血栓措施落实评估Caprini血栓风险评分。对于中高危患者，术前指导穿戴抗栓弹力袜（TED袜）或应用间歇充气加压装置（IPC）。测量腿围，选择合适型号的弹力袜。检查下肢静脉有无血栓形成（若已有血栓，严禁加压治疗）。Caprini评分：____分风险等级：低/中/高□穿戴弹力袜□应用IPC□无需特殊措施弹力袜型号：________六、心理护理与认知评估1.术前焦虑与心理状态评估观察患者情绪状态，询问有无紧张、焦虑、恐惧心理。使用焦虑自评量表（SAS）或直观模拟评分法评估焦虑程度。常见焦虑原因包括：担心手术疼痛、担心结石取不干净、担心术后复发、担心手术费用、担心术后生活质量（如带管生活）。□情绪稳定□轻度焦虑□中重度焦虑SAS评分：____分主要顾虑：__________2.疾病与手术认知评估评估患者对PCNL手术方式的了解程度。确认患者知晓手术为微创手术，需建立“打孔”通道，知晓术中可能改开放手术的风险。评估患者对术后留置管道（肾造瘘管、双J管、导尿管）的认知和接受度。□了解手术方式□了解管道留置必要性□认知不足□拒绝手术需强化宣教内容：______3.睡眠质量评估评估术前夜睡眠情况。失眠常由焦虑、环境改变、夜尿增多（结石梗阻引起）导致。睡眠差会导致血压波动、免疫力下降，必要时报告医生给予助眠药物。□睡眠良好□入睡困难□早醒□需药物干预昨晚睡眠时长：____h七、安全风险筛查与防范1.跌倒/坠床风险评估使用Morse跌倒评估量表进行评分。高龄、体弱、视力障碍、术后体位改变、频繁夜尿（肾结石患者常见）均为高危因素。床头悬挂警示标识，落实防跌倒措施（如床栏拉起、陪护监管）。Morse评分：____分风险等级：低/中/高□床栏已拉起□警示标识已悬挂陪护情况：□有□无2.压疮风险评估使用Braden评分表。PCNL手术时间长，且术中被迫体位（俯卧位），面部、胸部、膝部、生殖器（男性）均为极高危压疮部位。术前检查皮肤完整性，术中需使用防压疮凝胶垫或软枕保护。Braden评分：____分风险等级：低/中/高□皮肤保护措施已落实易受压部位：________3.导管滑脱风险评估评估患者意识状态、精神状态、配合程度。虽然术前多无导管，但需提前宣教术后肾造瘘管的重要性，防止因不适感导致自行拔管。□低风险□高风险□防滑脱宣教已做八、术前核查与物品准备1.术前知情同意书签署核查核查《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《输血知情同意书》（PCNL出血风险高，常规备血）、《特殊治疗/高值耗材同意书》（如需使用激光/超声碎石设备）是否已签署并生效。确认家属签字及医生签字齐全。□手术同意书已签□麻醉同意书已签□输血同意书已签□耗材同意书已签签署时间：__________2.血液制品准备核查确认血型及交叉配血结果。PCNL术中有损伤肾血管导致大出血的风险，需备血。核查红细胞悬液、血浆是否已送达或处于备血状态。血型：____型□备血单已开□血液已送至血库□紧急用血流程知晓备血量：____U3.术前影像资料及物品携带确认患者CT片、KUB片等影像资料已随身携带（或上传PDA），并标记手术侧别。确认患者病历、术中带药（抗生素、造影剂等）已准备齐全。去除假牙、隐形眼镜、发夹、首饰、手表等金属物品。□影像资料已备□病历已备□假牙/首饰已取□术中带药已备假牙：□固定□活动九、护理诊断与计划1.潜在并发症：出血与经皮肾穿刺扩张、手术操作损伤肾血管有关。护理措施：术前纠正凝血功能，备血；术后密切监测生命体征及造瘘管引流液颜色、性质。□存在风险□预防措施已落实2.潜在并发症：感染/脓毒血症与结石合并感染、术中肾盂高压、尿液外渗有关。护理措施：术前控制感染，尿培养转阴；术中严格无菌；术后体温监测，遵医嘱使用抗生素。□存在风险□预防措施已落实3.疼痛与手术切口、留置导管牵拉、结石残留有关。护理措施：术前宣教疼痛管理知识；术后评估疼痛评分，遵医嘱镇痛。□存在风险□宣教已完成4.知识缺乏缺乏PCNL手术相关知识及术后康复知识。护理措施