病历复制委托书

病历复制委托书委托人（即病历权利人或有权复制病历的主体）：姓名/名称：________________________性别：________________________身份证件类型及号码：________________________联系方式：________________________（电话、地址）与患者关系：________________________（如患者本人、法定代理人、近亲属、委托代理人等；若为患者本人，注明“本人”；若为他人，需提供关系证明文件）受托人（接受委托代为复制病历的主体）：姓名/名称：________________________性别：________________________身份证件类型及号码：________________________联系方式：________________________（电话、地址）与委托人关系：________________________委托事项：1.病历复制范围：包括但不限于门诊病历（含历年门诊记录、诊断证明、处方等）、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、检查检验报告、医嘱单、出院小结等）、医技科室检查报告（如影像学报告、病理报告、化验单等），其他特定病历资料：________________________（如由委托人特别列明的病历页码、时间段或项目）。2.复制形式：纸质版（份数：________________________份，每页加盖医疗机构病历复印专用章）/电子版（格式：________________________，如PDF、JPG等，可通过U盘交付或指定邮箱发送）/其他形式：________________________。3.复制用途：________________________（如个人留存、法律诉讼、医保报销、转诊等）。委托权限：受托人有权以委托人名义代为行使以下权利：1.向医疗机构申请病历复制，提交相关证明材料；2.签署与病历复制相关的文件（如《病历复制申请表》等）；3.领取复制的病历资料（纸质版）或接收电子版病历；4.支付与病历复制相关的费用（按医疗机构规定标准执行）；5.无转委托权：除经委托人书面同意外，不得将委托事项转委托给第三方。委托期限：自______年____月____日起至______年____月____日止。若委托事项在期限内未完成，委托人可书面通知受托人延长委托期限，延长期限不超过______个月；未延期的，委托关系自动终止。双方权利与义务：（一）委托人权利与义务1.权利：有权要求受托人及时、全面完成委托事项；有权查阅受托人办理委托事项的相关材料；若受托人违反约定，有权解除委托并要求赔偿损失。2.义务：提供真实、有效的身份证明材料及与患者关系的证明文件（非患者本人时需提供患者身份证件复印件、授权委托书、关系证明等）；配合医疗机构及受托人完成身份核验及复制手续；承担病历复制产生的相关费用（若约定由委托人支付）；对受托人知悉的病历信息负有保密义务，不得要求从事违法或侵犯隐私行为。（二）受托人权利与义务1.权利：有权要求委托人提供办理委托事项所需的全部真实材料；有权收取委托人支付的病历复制费用（若代垫，可凭票据报销）；若委托人提供虚假材料或拒绝支付合理费用，有权拒绝办理并解除委托。2.义务：亲自办理委托事项，不得擅自变更内容；妥善保管委托人提供的身份信息及病历资料，不得泄露、篡改、伪造或用于非委托用途；收到病历资料后______日内（如3日内）交付委托人，签署《病历资料交付确认书》；若医疗机构因特殊情况（如病历封存、涉及医疗纠纷）无法立即复制，应及时告知委托人并说明原因。费用及支付：1.费用标准：按医疗机构所在地卫生健康行政部门及物价部门规定执行，具体包括：纸质版______元/页；电子版______元/例（或______元/MB）；其他费用：______（如邮寄费、光盘费等）。2.支付方式：□由委托人直接向医疗机构支付；□由受托人代为支付，支付后凭票据向委托人报销（报销方式：______）。3.支付时间：□办理复制手续时支付；□领取病历资料时支付；□其他：______。违约责任：1.受托人违约：未按时完成或交付病历资料，每逾期一日，向委托人支付______元（或总费用______%）违约金；逾期超过______日，委托人有权解除委托并要求赔偿损失；擅自复制超范围病历、泄露信息或用于非法用途，承担全部法律责任，并向委托人支付______元（或总费用______倍）违约金。2.委托人违约：提供虚假材料导致无法完成或引发纠纷，承担全部责任，向受托人支付______元（或总费用______%）违约金；未按时支付费用，每逾期一日，按应付未付金额______%支付违约金。3.不可抗力：因地震、疫情、政策调整等不可抗力导致无法履行，双方互不承担违约责任，可协商延期或解除委托。争议解决：因本委托书引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，按下列第______种方式解决：1.提交______（医疗机构所在地/委托人所在地）人民法院诉讼解决；2.提交______（仲裁委员会名称）仲裁解决。其他约定：1.本委托书一式______份，委托人、受托人各执______份，医疗机构留存______份（若需），具有同等法律效力。2.委托人可书面通知受托人变更或撤销委托，变更或撤销前受托人已善意办理的事项对委托人仍具有约束力。3.双方在本委托书载明的联系方式为有效联系方式，任何通知以书面形式发送至该地址即视为送达。4.本委托书适用中华人民共和国法律。生效条款：本委托书自委托人、受托人签字（或盖章）之日起生效。委托事项完