病员告知委托书

病员告知委托书委托人（病员）：姓名_________性别_________年龄_________身份证号码________________________住址________________________________________________联系电话________________________病历号（如有）______________________________________受托人：姓名_________性别_________与委托人关系_________身份证号码________________________住址________________________________________________联系电话________________________医疗机构：名称______________________________________地址________________________________科室________________________________________经治医师姓名_________职称_________鉴于委托人因健康原因需在医疗机构接受诊疗服务，为明确医疗机构告知义务及委托人知情同意权，并就特定医疗事项的处理委托受托人代为行使相关权利，三方经平等协商，达成如下协议：第一条告知事项与知情同意1.1医疗机构已向委托人（或其法定代理人/近亲属）详细告知委托人的病情信息、诊断结论、拟定的诊疗方案（包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、检查检验等）、替代方案（如有）、各方案的预期疗效、可能产生的风险、不良反应、并发症、预后情况、大致费用、治疗周期等。1.2委托人对医疗机构上述告知内容已充分理解，并就拟定的诊疗方案作出如下选择：□同意当前拟定的全部诊疗方案。□同意当前拟定的部分诊疗方案（具体方案：______________________________________），对部分方案（具体方案：______________________________________）持保留意见/不同意。1.3委托人确认本条款所述告知内容真实、完整，其同意意愿是基于自主、真实的意思表示。第二条委托事项与权限委托人自愿授权受托人在下列事项上代为行使权利、处理事务：2.1代为行使知情同意权：在委托人因意识不清、外出、临时无法联系或其他无法亲自签署知情同意书的情况下，代为签署相关医疗知情同意文件，并代表委托人选择或拒绝特定的诊疗措施。2.2代为查询、复印委托人在该医疗机构的病历资料（包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料等）。2.3代与医疗机构沟通、协商委托人病情相关的医疗事宜，包括但不限于询问病情、了解治疗方案、提出疑问或建议等。2.4代为办理委托人在该医疗机构的出入院手续、医保报销等相关手续。2.5代为领取、签署与委托人诊疗相关的医疗文件（如诊断证明、费用清单等）。2.6其他委托事项（可具体列明）：___________________________________________________________________________________________________________________________2.7受托人的代理权限为：□一般代理□特别代理（需注明特别权限内容：________________________）。受托人不得转委托，但紧急情况为委托人利益除外。第三条委托期限3.1本委托书自三方签字（或盖章）之日起生效。3.2委托期限至下列情形之一发生时终止：（1）委托事项处理完毕之日；（2）委托人恢复/完全具备民事行为能力之日；（3）委托人死亡、丧失民事行为能力或书面通知解除委托之日；（4）特定的医疗行为结束或特定诊疗阶段结束之日（可具体列明：________________________）。第四条受托人的义务与责任4.1忠实义务：受托人应本着对委托人最有利的原则行事，不得损害委托人的利益，不得利用委托权限为自己或第三方谋取不正当利益。4.2审慎注意义务：应尽到与处理自己事务相同的注意，在行使代理权时，应尽可能了解委托人的真实意愿和医疗情况。4.3报告义务：应及时向委托人报告委托事项的处理情况、委托人的病情变化及医疗机构的重要告知内容，尤其是涉及重大医疗决策时。4.4保密义务：对在委托过程中知悉的委托人的个人隐私、病情信息、诊疗方案等一切未公开信息负有严格保密责任，除法律法规规定或经委托人同意外，不得向任何第三方泄露。4.5转委托限制：除紧急情况或为委托人利益经委托人同意外，不得将委托事项转委托给他人。4.6责任承担：因受托人故意或重大过失给委托人造成损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。第五条委托人的权利与义务5.1委托人的权利：（1）有权随时解除对受托人的委托，解除委托时应及时通知受托人和医疗机构；（2）有权对受托人的代理行为进行监督，要求受托人报告委托事项处理情况；（3）有权撤回对受托人的部分或全部授权。5.2委托人的义务：（1）应向受托人如实告知病情、诊疗意愿及相关重要信息，便于受托人正确行使代理权；（2）应承担因委托产生的合理费用（如有约定）；（3）应配合受托人和医疗机构完成委托事项。第六条告知与委托的变更与撤销6.1变更：委托事项、权限、期限等需要变更的，应由委托人、受托人及医疗机构（如涉及医疗方案变更）三方协商一致，并签订书面补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。6.2撤销：（1）委托人可单方面撤销委托，撤销委托时应以书面形式通知受托人和医疗机构；（2）受托人在接到委托人撤销通知前，基于委托所为的民事行为，对委托人仍然有效，但受托人应自接到通知之日起停止新的代理行为；（3）医疗机构告知内容发生重大变更（如发现新的风险、治疗方案需调整等），应重新履行告知义务，委托人可据此重新考虑或变更委托。第七条保密条款7.1医疗机构、受托人及其他知悉本委托书内容的人员均对委托人的病情、病史、个人信息、委托事项等一切未公开信息负有保密义务。7.2除非法律法规另有规定或经委托人书面同意，任何一方不得向无关第三方泄露上述保密信息。第八条争议解决方式8.1本合同履行过程中发生的争议，三方应首先友好协商解决。8.2协商不成的，按下列第____种方式解决（三选一）：（1）提交________仲裁委员会仲裁；（2）向医疗机构所在地有管辖权的人民法院提起诉讼；（3）向________（其他约定地点）有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条其他约定9.1本委托书未尽事宜，可由三方另行协商并签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。9.2如遇紧急情况，为抢救委托人生命，医疗机构在无法及时联系到委托人或受托人，或无法及时获得委托人/受托人明确意见时，有权采取必要的紧急医疗措施，此行为不视为违约。9.3本委托书一式三份，委托人、受