ACG临床指南之肝性脑病总结2026

ACG临床指南之肝性脑病总结2026本指南由美国胃肠病学会（ACG）发布，针对肝硬化背景下肝性脑病（HE）的诊断、管理及预防提出24条正式推荐意见与若干关键概念。指南采用GRADE分级系统评估证据质量，强调HE对患者、家庭及医疗系统的重大负担，并详细阐述了从亚临床型（MHE/CHE）到显性（OHE）的全病程管理策略，包括药物、营养、新型疗法、TIPS相关处理及肝移植评估。引言与方法定义：HE是继发于肝功能不全或门体分流的脑功能障碍，表现为一系列神经精神症状。病理生理：HE是一种累及多器官的“肠-脑轴”紊乱疾病。评估框架：在原有四轴（类型、严重度、病程、诱因）基础上，新增第五轴“社会基础设施”，强调社会支持、经济状况和机构随访对预防复发的关键作用。编写方法：基于PICO问题检索文献，优先纳入系统评价和RCT，采用GRADE分级（表1）评估证据，并区分正式“推荐”（基于GRADE）与“关键概念”（专家意见/定义）。HE的负担发病率：已成为肝硬化最常见的首发失代偿事件。1年发病率在肝功能ChildA级患者中为10%，ChildB级为25%；5年发病率最高可达43.7%。患病率：美国约有11.8万成年HE患者。经济与照护负担：人均单次HE住院费用已升至约49,391美元（2017年数据）。HE是肝硬化最常见的再入院原因，90天再入院率达21%-53%。显著增加照顾者负担，影响其身心健康、经济状况与生活质量。隐匿性肝性脑病（CHE/MHE）的诊断与管理推荐意见检测策略：建议采用单一测试而非双测试组合策略进行筛查（条件性推荐，极低证据）。血清氨：反对单独依靠血清氨水平诊断MHE/CHE（条件性推荐，极低证据）。乳果糖治疗：建议使用乳果糖治疗MHE/CHE（条件性推荐，低证据）。常规治疗以预防OHE：目前证据不足以推荐或反对常规治疗MHE/CHE来预防OHE。关键概念定义：MHE是需专门测试发现的亚临床型；CHE则包含MHE和难以临床诊断的1级HE。孤立性扑翼样震颤无认知/觉醒障碍，不足以诊断OHE。高危筛查人群：肝硬化合并以下情况应优先行MHE检测：低白蛋白血症、失代偿肝硬化、显著门脉高压或门体分流、非特异性认知主诉、驾驶问题、操作重型机械者等。鉴别诊断：多数有认知主诉的肝硬化患者可能存在其他病因（如睡眠呼吸暂停、酒精性认知损害、轻度认知障碍），建议在专科门诊评估。检测工具：多种可选，根据本地专长和常模选择，如

心理测量肝性脑病评分（PHES）、StroopEncephalApp、QuickStroop、动物命名测试（ANT）、抑制控制测试、连续反应时间、临界闪烁频率（CFF）。复杂测试需考虑文化适应性。MMSE和MoCA在鉴别CHE谱系与痴呆方面无特定阈值，推荐专科评估。治疗考虑：对MHE/CHE的治疗可改善认知与健康相关生活质量（HRQoL），利福昔明与乳果糖疗效相当。治疗性诊断策略：可试用乳果糖4-8周，根据依从性和症状改善决定是否继续。二线药物：特定情况下可考虑使用支链氨基酸（BCAA）/LOLA（合并肌少症/衰弱）、锌制剂（低血清锌）或左旋肉碱（合并肌痉挛）。显性肝性脑病（OHE）的住院管理推荐意见

5.

血清氨监测：反对常规测定血清氨来指导OHE治疗决策（条件性推荐，极低证据）。6.

脑影像检查：对无新发局灶性神经功能缺损的肝硬化意识模糊患者，反对常规行脑影像检查（条件性推荐，极低证据）。7.

乳果糖治疗：推荐使用乳果糖治疗OHE，以改善结局并预防复发（强推荐，中等证据）。8.

聚乙二醇（PEG）：建议使用大剂量（如4L）PEG制剂作为乳果糖的替代选择（条件性推荐，低证据）。9.

联合利福昔明：对急性OHE，建议在乳果糖基础上加用利福昔明（条件性推荐，低证据）。关键概念分诊与评估：利用WestHaven标准或Glasgow昏迷量表评估严重度，以分诊至相应级别病房（如Step-down/ICU）。诱因排查：必须彻底排查出血、感染（最常见诱因）、镇静药物、毒素及代谢异常等诱因。正常血氨的意义：意识障碍患者氨水平正常，应高度警惕OHE以外的其他诊断。治疗反应性评估：若经充分治疗（乳果糖+/-利福昔明）和诱因纠正48-72小时后精神状态无改善，需重新评估其他病因、未发现的诱因或存在门体分流。出院用药重整：出院时必须进行多学科药物重整，确保启动HE预防治疗，并停用或减量潜在有害药物（如阿片类、苯二氮䓬类、加巴喷丁、唑吡坦、PPIs）。治疗细节：乳果糖：2级HE可口服，3-4级HE或误吸风险者需经鼻胃管给药或灌肠，目标为每日2-3次软便，需警惕过度通便导致的并发症。ICU管理：镇静插管患者需基于排便量调整乳果糖；已使用广谱抗生素者加用利福昔明的价值有限；肾脏替代治疗、血浆置换、白蛋白透析仅用于特定情况，缺乏在肝硬化患者中应用的充分证据。预防HE复发推荐意见

10.

乳果糖为一线治疗：首次OHE发作后，推荐门诊使用乳果糖，滴定至每日2-3次软便，作为预防复发的一线治疗（强推荐，高证据）。11.

布里斯托大便分类法（BSS）：建议结合BSS与排便频率来滴定乳果糖剂量，以减少再入院（条件性推荐，极低证据）。12.

利福昔明预防：建议在门诊使用利福昔明预防HE复发（条件性推荐，低证据）。13.

利福昔明联合治疗：对乳果糖维持治疗下仍复发的OHE患者，推荐加用利福昔明（强推荐，高证据）。14.

锌补充：对使用乳果糖和利福昔明仍有症状且血锌水平低的患者，建议补充锌剂（条件性推荐，极低证据）。15.

健康信息技术：建议在可行时实施健康信息技术干预（如患者应用程序、电子临床提醒），以优化HE管理（条件性推荐，极低证据）。16.

分流道栓塞：对经最佳药物治疗仍无效的难治性HE，且肝功能尚可、无禁忌症的患者，建议行分流道栓塞术（条件性推荐，极低证据）。关键概念药物管理：避免使用阿片类、苯二氮䓬类、加巴喷丁类、唑吡坦及PPIs等可诱发/加重HE的药物。治疗降级：基础肝病实现临床再代偿（如腹水消退、肝功能好转）的患者，可逐步减停HE治疗。驾驶与教育：近期（<3个月）有OHE发作者，应给予口头及书面建议，避免驾驶。所有患者及照顾者应接受HE健康教育。照顾者支持：应筛查照顾者倦怠，并提供必要支持。介入治疗（SPSS）：对药物治疗无效或多复发患者，应行影像学检查评估自发性门体分流（SPSS），直径≥8mm者可考虑多学科协作下进行栓塞治疗，术后需密切监测。衰弱、肌少症、营养与HE推荐意见

17.

蛋白质摄入：推荐门诊HE患者蛋白质摄入目标为1.2-1.5g/kg/d（强推荐，中等证据）。18.

BCAA补充：对仅通过食物无法满足蛋白质需求的HE患者，推荐补充BCAA（强推荐，中等证据）。19.

睡前加餐（LES）：建议肝硬化患者进行睡前加餐，以减少衰弱和HE（条件性推荐，极低证据）。20.

反对限制蛋白：反对在HE患者中限制蛋白质摄入，因其会加剧肌肉分解且不缩短HE病程（条件性推荐，极低证据）。21.

运动干预：建议进行运动干预，以降低跌倒风险、降低门脉压力、增强骨骼肌氨代谢能力（条件性推荐，低证据）。关键概念评估：所有HE患者均应评估肌肉健康/体适能，因肌少症、肌脂肪变性、衰弱等均是HE的重要危险因素。肌肉-脑轴：高氨血症与肌肉减少相互作用，形成恶性循环。改善肌肉健康可增强氨清除。营养与运动：危重HE患者蛋白质摄入可达2g/kg/d。睡前加餐、频繁进餐可改善氮平衡、减少天机，预防HE。虽然运动可导致一过性高氨血症，但未被证明增加OHE风险。推荐在专业人员或照顾者监督下进行，以保安全。素食替代一餐肉类可降低餐后血氨。TIPS背景下的HE推荐意见

22.

TIPS术前利福昔明预防：推荐对失代偿期肝硬化患者（无论有无OHE史），在择期TIPS术前14天开始使用利福昔明，并持续至少6个月，以降低OHE发生或复发风险（强推荐，中等证据）。23.

TIPS术中栓塞侧支：建议在TIPS术中同期栓塞肝外侧支循环，以减少术后HE（条件性推荐，低证据）。关键概念老年、肝功能更差、低钠血症、先前有SPSS、HE病史、更大支架直径、肌少症等是TIPS术后HE的危险因素。TIPS可改善部分患者的肌肉质量，而肌少症的改善与更低的术后HE风险相关。肝移植（LT）与HE推荐意见

24.

活体肝移植（LDLT）：对有多发性HE发作且MELD评分<15的患者，建议评估活体肝移植候选资格（条件性推荐，低证据）。关键概念MELD评分的低估：在现行MELD分配体系中，HE未被纳入优先级。研究表明，为住院OHE或门诊CHE患者在MELD评分基础上增加4-5分，可更准确地反映其90天死亡率。早期移植的获益：反复HE发作会导致持续性甚至不可逆的认知功能损害。早期肝移植有助于改善脑功能，对于重度HE（III-IV级）或频繁发作的患者，应考虑尽早评估以改善长期结局。相对禁忌：住院期间持续性意识障碍是移植的相对禁忌症。总结HE是一种复杂的“肠-脑轴”紊乱性疾病，其管理需多学科协作，并高度依赖社会支持体系。核心管理策略包括：积极筛查与鉴别：对高危肝硬化人群应使用简便工具筛查CHE，并警惕其他认知损害病因。分层治疗与预防：OHE急性发作主要依靠乳果糖±利福昔明和纠正诱因；长期预防复发基于乳果糖（达标软便）、利福昔明（单用或联