2026原发性肝癌诊疗指南

2026原发性肝癌诊疗指南前言原发性肝癌（以下简称肝癌）作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其高发病率与高死亡率持续对人类健康构成严峻挑战。近年来，随着医学科学的不断进步，肝癌的诊疗理念、技术与策略均取得了显著进展。为进一步规范临床实践，优化患者预后，提升整体诊疗水平，本指南在综合最新循证医学证据、结合国内外研究成果及临床经验的基础上，经多学科专家共同研讨制定而成。本指南旨在为临床医师提供当前阶段关于肝癌预防、诊断、治疗及随访的规范化指导，强调多学科协作（MDT）在肝癌全程管理中的核心作用，并注重个体化治疗策略的实施。一、流行病学与高危人群（一）流行病学概况肝癌的全球分布存在显著地域差异，在我国尤为高发，是导致癌症相关死亡的主要原因之一。其主要病理类型包括肝细胞癌（HCC）、胆管细胞癌（CCA）及混合型肝癌，其中HCC占比最高，临床关注度亦最高。慢性肝病背景，特别是病毒性肝炎、酒精性肝病及非酒精性脂肪性肝病的持续进展，是肝癌发生的重要驱动因素。（二）高危人群界定肝癌的高危人群主要包括：1.有慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染史或慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染史者，尤其合并肝硬化者；2.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，特别是已进展至肝硬化或伴有代谢综合征（如肥胖、糖尿病）者；3.长期大量饮酒导致的酒精性肝病患者；4.有原发性肝癌家族史者；5.其他原因引起的肝硬化患者，如自身免疫性肝病、遗传性代谢性肝病等。对于上述高危人群，建议定期进行筛查，以期实现早期发现、早期诊断和早期治疗。二、诊断（一）诊断原则肝癌的诊断应遵循“早期、准确、全面”的原则。强调结合患者的病史、临床表现、实验室检查、影像学特征及病理学检查（必要时）进行综合判断。早期诊断是改善肝癌预后的关键，而准确的分期诊断则是制定合理治疗策略的基础。（二）临床表现早期肝癌患者常无明显特异性症状。随着病情进展，可出现肝区疼痛、腹胀、食欲减退、消瘦、乏力、黄疸等表现。部分患者可因肿瘤破裂出血或转移灶症状而就诊。体格检查可能发现肝大、质硬、表面不平，或伴有腹水、脾大等肝硬化体征。（三）实验室检查1.肝功能检查：包括胆红素、白蛋白、凝血功能等指标，用于评估肝脏储备功能，对治疗方案的选择及预后判断至关重要。2.肿瘤标志物：*甲胎蛋白（AFP）：仍是目前应用最广泛的肝癌标志物，但其敏感性和特异性并非100%，部分早期肝癌或特殊类型肝癌患者AFP可不升高。*甲胎蛋白异质体（AFP-L3）：对早期肝癌的诊断价值逐渐受到重视，可与AFP联合检测以提高诊断效能。*异常凝血酶原（PIVKA-II，或称为APRI）：作为另一个重要的肝癌标志物，在AFP阴性或低浓度AFP肝癌患者中具有补充诊断价值，且与肿瘤负荷、预后等相关。建议联合检测AFP、AFP-L3及PIVKA-II，以提高早期诊断率。3.病毒学标志物：如HBVDNA、HCVRNA等，用于明确病因及指导抗病毒治疗。（四）影像学检查影像学检查是肝癌诊断和分期的主要手段。1.超声检查（US）：是高危人群筛查及初步诊断的首选方法，具有无创、便捷、经济等优点，可发现肝内占位性病变，并评估病变的大小、位置及血供初步情况。2.计算机断层扫描（CT）：肝脏动态增强CT是诊断肝癌的重要方法，典型表现为“快进快出”的强化模式。CT还可清晰显示肿瘤的大小、数目、位置、与血管的关系及有无肝外转移，为分期提供依据。3.磁共振成像（MRI）：肝脏MRI，尤其是结合肝脏特异性对比剂的MRI检查，对肝癌的诊断敏感性和特异性均高于CT，特别是对于小肝癌（直径≤2cm）的检出和定性具有显著优势。MRI在评估肝硬化背景、鉴别良恶性病变方面亦有重要价值。4.数字减影血管造影（DSA）：因其有创性，目前主要用于介入治疗前的评估和治疗操作，而非单纯诊断。对于影像学表现典型的肝癌，结合病史及肿瘤标志物，通常可做出临床诊断，无需病理学证实。对于影像学表现不典型或诊断困难的病例，可考虑超声或CT引导下肝穿刺活检获取病理学诊断，但需权衡穿刺风险与诊断获益。（五）病理学诊断病理学检查是肝癌诊断的金标准，尤其适用于：1.影像学表现不典型，难以与其他肝脏占位性病变鉴别者；2.拟行局部消融、肝动脉介入治疗等非手术治疗前，需要明确病理诊断者；3.治疗后疗效评估或复发诊断困难者。肝癌的病理学诊断应包括肿瘤的组织学类型、分化程度、肿瘤大小、数目、有无血管侵犯、包膜情况等，必要时进行免疫组化检测以辅助诊断和鉴别诊断。（六）临床分期准确的临床分期对于指导治疗决策至关重要。目前国际上常用的分期系统包括BCLC（巴塞罗那临床肝癌分期）系统、TNM分期系统等。BCLC分期系统因其兼顾了肿瘤负荷、肝功能状态及患者一般状况，并与治疗策略和预后紧密相连，在临床上得到广泛应用。本指南推荐结合患者具体情况，选择合适的分期系统进行评估。三、治疗肝癌的治疗应强调多学科协作（MDT）模式，根据患者的肿瘤分期、肝功能储备、全身状况以及患者意愿，制定个体化的综合治疗方案。治疗目标包括根治性治疗（治愈）、延长生存期、改善生活质量等。（一）治疗原则1.早期肝癌（BCLC0/A期）：尽可能追求根治性治疗，以手术切除、肝移植或局部消融治疗为主要手段。2.中期肝癌（BCLCB期）：多以经动脉化疗栓塞（TACE）为主要治疗方式，部分患者可联合局部消融或系统治疗。3.晚期肝癌（BCLCC期）：以系统治疗为主，包括分子靶向治疗、免疫治疗或联合治疗，同时可考虑姑息性局部治疗或支持治疗。4.终末期肝癌（BCLCD期）：以支持治疗和姑息治疗为主，旨在减轻患者痛苦，提高生活质量。（二）外科治疗1.肝切除术：是早期肝癌首选的根治性手段之一。手术方式包括规则性肝叶/段切除和不规则性局部切除。手术的可行性取决于肿瘤的大小、位置、数目以及剩余肝脏的储备功能。术前需进行详细的影像学评估和肝功能储备评估（如ICG清除试验等）。近年来，腹腔镜肝切除术及机器人辅助肝切除术等微创技术在肝癌治疗中的应用逐渐增多，其安全性和有效性已得到初步证实，但其长期疗效仍需更多研究数据支持。2.肝移植术：是另一种重要的根治性治疗手段，尤其适用于肝功能严重受损（Child-PughB/C级）、不适合手术切除的早期肝癌患者，或合并严重肝硬化的小肝癌患者。肝移植遵循严格的适应证标准（如米兰标准或其改良标准），以确保供肝资源的合理利用和良好的长期预后。（三）局部消融治疗主要适用于肿瘤直径较小（通常≤3cm，数目较少）、肝功能储备较好、不能或不愿接受手术治疗的早期肝癌患者。常用的消融方式包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融等。其疗效确切，创伤小，恢复快。对于直径较大或位置特殊的肿瘤，可考虑联合其他治疗方式。（四）经动脉介入治疗1.经动脉化疗栓塞（TACE）：是中期肝癌（BCLCB期）的标准治疗方法。其原理是通过导管将化疗药物和栓塞剂注入肿瘤供血动脉，以达到杀灭肿瘤细胞和阻断肿瘤血供的目的。TACE可分为传统的cTACE和药物洗脱微球TACE（DEB-TACE），后者在药物释放和疗效方面可能具有一定优势。TACE治疗通常需要多次进行，治疗间隔需根据患者的肝功能恢复情况、肿瘤反应及耐受程度综合决定。2.经动脉栓塞（TAE）：仅使用栓塞剂，不联合化疗药物，适用于对化疗药物不耐受或肝功能较差的患者。（五）系统治疗主要适用于晚期肝癌（BCLCC期）或无法接受局部治疗的患者。近年来，肝癌的系统治疗取得了突破性进展。1.分子靶向药物：针对肝癌发生发展相关的特定分子通路进行干预。2.免疫检查点抑制剂：通过解除肿瘤对免疫系统的抑制，激活机体自身免疫功能杀伤肿瘤细胞。目前，分子靶向药物与免疫检查点抑制剂的联合策略已成为晚期肝癌一线治疗的主流方案，显著改善了患者的生存期。3.化疗：传统化疗在肝癌中的疗效有限，毒副作用较大，目前多作为二线或三线治疗选择，或用于姑息治疗以缓解症状。系统治疗方案的选择需综合考虑患者的肝功能、体力状态、合并症及药物耐受性等因素，并密切监测治疗过程中的不良反应，及时调整治疗方案。（六）放射治疗近年来，随着放疗技术的进步（如立体定向放射治疗SBRT），放疗在肝癌治疗中的应用逐渐受到重视。其适应证包括：肿瘤位置特殊无法手术或消融、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓、淋巴结转移或骨转移等。放疗可作为综合治疗的一部分，用于控制局部病灶，缓解症状，提高生活质量。（七）支持治疗与姑息治疗对于终末期肝癌患者，支持治疗与姑息治疗至关重要。其目标是缓解患者的痛苦症状（如疼痛、黄疸、腹水、营养不良等），改善生活质量，给予心理支持，并尊重患者的意愿。四、疗效评价与随访监测（一）疗效评价肝癌治疗后的疗效评价应采用多学科、多模态的综合评估方法，包括临床表现、实验室检查（如AFP等肿瘤标志物变化）、影像学检查（如增强CT/MRI评估肿瘤大小、血供变化）等。常用的评价标准包括RECIST标准或改良RECIST（mRECIST）标准，后者更侧重于评估肿瘤的血供变化，更适用于肝癌介入治疗等局部治疗后的疗效评价。（二）随访监测肝癌治疗后存在较高的复发率，因此长期规律随访至关重要。随访的目的是早期发现肿瘤复发或转移，以便及时采取干预措施，改善预后。随访内容包括病史询问、体格检查、肝功能、肿瘤标志物（AFP、AFP-L3、PIVKA-II等）及影像学检查（超声、CT或MRI）。随访频率应根据治疗方式、肿瘤分期及患者具体情况制定，通常在治疗后初期随访间隔较短，病情稳定后可适当延长。五、总结与展望原发性肝癌的诊疗是一个复杂的系统工程，需要多学科团队的紧密协作和全程管理。从高危人群的筛查与监测、早期诊断与准确分期，到个体化治疗方案的制定与实施，再到治疗后的疗效评价与长期随访，每一个环节都