《妇产科护理学》课件 第九章 胎儿及其附属物异常的护理

第九章

胎儿及其附属物异常的护理学习目标1.掌握前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破的定义、临床表现、处理原则及护理。2.熟悉多胎妊娠、胎儿窘迫、羊水量异常的定义、临床表现、处理原则及护理。3.了解胎儿及其附属物异常的病因，发病机制。知识学习目标1.正确运用护理程序对胎儿及其附属物异常的母儿进行整体护理。2.运用所学知识对紧急情况下如前置胎盘、胎盘早剥大出血及急性胎儿宫内窘迫采取有效的抢救措施。技能学习目标1.能认识到早期发现、快速判断及采取有效措施可以有效降低对母婴造成的伤害,具有理解、尊重、和爱护孕产妇的职业精神。2.拥有娴熟的护理技巧，保证护理工作的顺利进行，体现人文关怀。3.与团队成员沟通有效，进行紧急抢救时体现合作精神，配合默契。素质01第一节多胎妊娠主要内容02030405第二节胎儿窘迫第三节前置胎盘第四节胎盘早剥第五节胎膜早破06第六节

羊水量异常第一节

多胎妊娠情景导入孕妇，25岁，G3P0，现妊娠32周，自诉早孕反应出现时间早，症状重。检查：子宫大于妊娠周数，在子宫不同部位闻及频率相差10次/分以上的胎心音。B超提示双胎妊娠。产检发现血常规血色素105g/L，下腹部紧缩感1天。请思考1.该孕妇主要的护理问题有哪些？2.护士应采取的护理措施有哪些？多胎妊娠的概述定义：一次妊娠子宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠。一、双胎类型及特点（一）双卵双胎

两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎。

双卵双胎的胎盘及胎膜一、双胎类型及特点（二）单卵双胎由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠,称为单卵双胎。发生在桑椹期前

发生在胚泡期

发生在羊膜囊已形成受精卵在不同阶段形成单卵双胎的胎膜类型

二、对母儿的影响（一）对孕妇的影响：早产、妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等（二）对胎儿的影响：双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎中某一胎儿死亡、胎头交锁、脐带缠绕或扭转、脐带脱垂、胎儿畸形等。三、处理原则双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理，增加产检的次数和项目，积极防治妊娠期并发症。分娩方式的选择应根据孕妇的健康状况和胎儿情况综合判断，并预防产后出血。四、护理评估（一）健康史询问孕妇及丈夫家族中有无多胎妊娠史。了解孕妇的年龄、胎次、孕前是否使用过促排卵药或接受了辅助生殖技术。四、护理评估（二）身体状况1.症状早孕反应比较重。中期体重增加迅速，子宫增大明显。晚期常有呼吸困难，活动不便。2.体征子宫大于停经周数。妊娠中晚期腹部可触及两个胎头，多个肢体。孕妇腹部不同部位可听到速率不一的胎心，间隔有无音区，或同时听诊1分钟，两个胎心率相差10次以上。四、护理评估（三）心理社会心理复杂，有喜悦、焦虑、恐惧。（四）辅助检查1.B型超声检查

2.电子胎心监护

五、常见护理诊断/问题1.营养失调低于机体需要量。与营养摄入不足，不能满足双胎妊娠需要有关。2.舒适的改变与子宫异常增大引起的压迫症状有关。3.潜在并发症妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产后出血等。六、护理目标1.孕妇摄入足够的营养，保证母婴需要。2.通过改变体位缓解症状。3.能及时发现并发症并处理。七、护理措施（一）妊娠期1.增加营养

鼓励孕妇少量多餐，增加蛋白质、维生素、铁、钙等摄入。2.预防早产动态监测孕妇的宫高、腹围、体重，评估胎儿生长发育、胎心和胎位。3.健康指导指导孕妇注意休息，加强营养。增加产前检查次数，有异常及时就诊。七、护理措施（二）分娩期1.阴道分娩密切观察产程进展和胎心率变化，做好输液、输血和抢救新生儿的准备。2.剖宫产做好术前准备和术后护理以及新生儿抢救准备，积极预防产后出血。七、护理措施（三）心理护理提供心理支持，解除顾虑。（四）健康教育注意休息，加强营养。注意观察阴道流血和子宫复旧情况，发现产后出血和感染及时就诊。指导产妇正确进行母乳喂养，帮助产妇选择有效的避孕方法。八、护理评价1.孕妇摄入足够营养，能够保证母婴需要。2.压迫症状能够得到缓解。3.孕妇未发生因护理不当而发生的并发症。第二节

胎儿窘迫情景导入孕妇，27岁，现妊娠36周，2小时前阴道有不能自控的液体流出伴腹痛。确定胎膜已破，护士在宫缩间歇期听胎心3次，均在90～100次/分，孕妇自述胎儿活动比往常频繁。请思考1.该孕妇最可能的诊断是什么？2.针对该孕妇采取哪些护理措施？胎儿窘迫的概述胎儿窘迫(fetaldistress）指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合征，发生率为2.7%～38.5%。急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期。临产后常表现为急性胎儿窘迫。一、病因母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。（一）胎儿急性缺氧多因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血液循环障碍所致。（二）胎儿慢性缺氧母体血液含氧量不足。二、病理生理胎儿窘迫是由于缺血缺氧引起的一系列病理生理变化。三、临床表现（一）急性胎儿窘迫

1.产时胎心率异常

2.羊水胎粪污染

3.胎动异常

4.代谢性酸中毒三、临床表现（二）慢性胎儿窘迫

1.

胎动减少或消失

2.

电子胎心监护异常

3.

胎儿生物物理评分：≤4分提示胎儿窘迫，4～6分提示胎儿缺氧可能性极大。

4.

脐动脉多普勒血流异常：脐血流S/D升高、舒张末期血流消失或倒置。四、处理原则（一）急性胎儿窘迫应采取果断措施,改善胎儿缺氧状态。1.一般处理立即采取相应措施纠正胎儿缺氧2.病因治疗3.尽快终止妊娠四、处理原则

（一）慢性胎儿窘迫1.一般处理2.期待疗法3.终止妊娠

五、护理评估（一）健康史了解本次妊娠有无并发症、合并症及其他异常情况；有无产程延长、缩宫素使用不当、急产等；有无胎儿畸形、母儿血型不合等。五、护理评估（二）身体状况1.急性胎儿窘迫主要表现为以下几方面：（1）胎心率变化是胎儿窘迫最早出现的表现。（2）胎动异常（3）羊水胎粪污染2.慢性胎儿窘迫主要表现为胎动减少或消失、胎儿生长受限。五、护理评估（三）心理社会焦虑，犹豫、无助。五、护理评估（四）辅助检查1.电子胎儿监护2.胎盘功能检查3.胎儿头皮血血气分析4.羊膜镜检查5.超声多普勒血流测定

六、常见护理诊断/问题1.有受伤的危险（胎儿)与胎盘功能减退、脐带受压等有关。2.焦虑与担心胎儿安危有关。3.悲伤与胎儿预后不良有关。七、护理目标1.胎儿宫内缺氧状况改善。2.孕妇焦虑程度减轻。3.产妇能够面对预后不良的现实。八、护理措施1.孕妇通过改变体位，吸氧，减少子宫收缩频率，降低子宫内压，改善子宫-胎盘循环，增加胎儿血氧分压。2.脐带受压者,嘱孕妇朝向脐带受压的对侧卧位。宫缩剂使用不当引起者,应立即停用。3.观察产程进展,宫口开全，胎先露部已达坐骨棘水平以下3cm，应尽快助产娩出胎儿。4.做好抢救新生儿窒息的准备,配合医生进行抢救。八、护理措施5.做好心理护理，鼓励诉说悲伤，缓解不良情绪。6.做好围生期保健知识宣教。九、护理评价1.胎儿缺氧情况得到改善。2.孕妇焦虑程度减轻。3.产妇能接收胎儿死亡的现实。第三节

前置胎盘情景导入孕妇，35岁，G3P1孕31周，阴道出血5小时入院。该孕妇5小时前无明显诱因出现阴道出血，出血量多于月经量，色鲜红，无腹痛，急诊入院。否认出血性疾病及外伤史。检查：一般情况较好，无明显痛苦病容，血压120/74mmHg。子宫软，无压痛，无宫缩，大小与妊娠周数相符。胎位：枕左前位，胎心率132次/分。请思考1.该孕妇最可能的诊断是什么？2.该孕妇的病情观察重点有哪些？3.针对该孕妇采取哪些护理措施？前置胎盘的概述定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。是妊娠晚期阴道出血常见原因。国内报道发病率为0.24%～1.57%。一、病因其病因可能与下列因素有关：（一）子宫内膜损伤或病变（二）胎盘异常（三）受精卵滋养层发育迟缓二、分类前置胎盘根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系分为四大类。完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘低置胎盘

三、临床表现（一）症状典型症状是妊娠晚期或者临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。（二）体征孕妇一般情况与出血量及出血速度有关，大量出血者呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。四、对母儿的影响（一）对母体的影响贫血、产时、产后出血

出血性休克

胎盘植入

产褥感染（二）对胎儿及新生儿的影响胎儿窘迫

、早产

、新生儿呼吸窘迫综合征五、处理原则（一）期待疗法期待疗法是在母儿安全的前提下延长孕龄，以降低围产儿病死率（二）终止妊娠1.剖宫产术2.阴道分娩

六、护理评估（一）健康史评估前置胎盘的高危因素，评估阴道出血量及性状，有无伴发症状。（二）身体状况出血前无明显诱因，出血时间、出血量的多少与前置胎盘类型有关。六、护理评估（三）心理社会恐惧、焦虑。（四）辅助检查1.超声检查2.磁共振七、常见护理诊断/问题

1.组织灌注量改变与反复大量阴道流血有关。2.潜在并发症早产、胎儿窘迫、产后出血、植入性胎盘及感染等。3.焦虑与担心自身及胎儿的安危有关。八、护理目标1.孕妇出血得到控制，生命体征稳定在正常范围。2.孕妇未发生并发症或并发症及时发现并处理。3.孕妇情绪稳定，积极配合治疗和护理。九、护理措施

（一）饮食指导建议孕妇多摄入高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物。（二）监测与管理1.保证休息2.病情监测（三）处理与配合1.期待疗法

（1）避免刺激（2）遵医嘱给予药物治疗九、护理措施（三）处理与配合2.终止妊娠（1）建立静脉通道，配血，吸氧，保暖。补充血容量。（2）需行剖宫产术者，做好术前准备，严密监测母胎情况。（3）阴道分娩者，仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，备足血源的前提下。（4）做好新生儿复苏的抢救准备，严格按照高危儿护理。九、护理措施（三）处理与配合3.产后护理胎儿娩出后及早使用宫缩剂，防止产后大出血的发生。保持外阴清洁，常规给予抗生素预防感染。指导产妇出院后注意休息，加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。（四）心理护理加强与孕妇及家属的沟通，给予精神安慰。九、护理措施（五）健康教育1.积极有效避孕，避免多次刮宫或宫腔感染。2.加强妊娠期管理，按时产前检查。在妊娠期间若发生阴道流血，应及时就医，以便早期诊断，正确处理。十、护理评价1.孕妇出血及时控制。2.孕妇未出现并发症。3.孕妇情绪稳定，能积极主动配合治疗与护理。第四节

胎盘早剥情景导入孕妇，26岁，G2P0，现孕36周，孕期按时产检，孕期较平顺。今晨过马路时，被逆行的电瓶车撞击到腹部，随即出现持续性腹痛，阴道少量出血，腹部硬如板状，马上来医院急诊科。请思考1.孕妇最可能发生了什么情况？2.针对该情况如何护理？胎盘早剥的概述妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。胎盘早剥发病率约为1%，是妊娠晚期严重并发症之一，起病急、进展快，若处理不及时将严重威胁母儿生命。一、病因与发病机制（一）血管病变（二）机械性因素（三）宫腔内压力骤减（四）其他二、病理生理胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘自附着处剥离.分为显性剥离和隐性剥离。二、病理生理子宫胎盘卒中三、临床表现典型症状是阴道流血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。四、对母儿的影响（一）对母体的影响1.弥散性血管内凝血

2.产后出血3.急性肾功能衰竭

4.羊水栓塞（二）对胎儿及新生儿的影响1.胎儿急性缺氧

2.胎儿宫内死亡3.早产

4.新生儿窒息五、处理原则（一）纠正休克：迅速补充血容量。（二）终止妊娠：一旦确诊Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥，应及时终止妊娠。（三）并发症处理

1.产后出血

2.凝血功能障碍

3.肾功能衰竭六、护理评估（一）健康史有无外伤史及妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等病史。（二）身体状况突然发生持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，阴道流血，应立即评估其血压、心率、尿量、阴道出血量以及有无胎心率异常。六、护理评估（三）心理社会紧张、焦虑。（四）辅助检查

1.B型超声检查

2.胎心监护3.实验室检查七、常见护理诊断/问题1.潜在并发症胎儿窘迫、DIC、产后出血、急性肾衰竭及羊水栓塞等。2.外周组织灌注不足与胎盘剥离造成的大出血有关。3.恐惧与担心胎儿和自身安危有关。八、护理目标1.产妇未出现并发症或并发症及时发现并处理。2.产妇出血及时控制，生命体征稳定在正常范围。3.产妇恐惧感减轻，积极配合治疗与护理。九、护理措施1.纠正休克监测孕产妇生命体征，积极补充血容量，维持血液循环系统的稳定。2.监测胎儿宫内情况持续监测胎心以判断胎儿宫内情况。3.病情观察注意宫底高度、子宫压痛、子宫壁的紧张度、阴道流血量及颜色。4.分娩期护理密切观察孕妇心率、血压、宫缩、阴道流血情况，监测胎心。5.产褥期管理密切观察生命体征、宫缩、恶露、伤口愈合情况。九、护理措施6.心理护理稳定其情绪，解答疑问，介绍医疗护理措施的目的、操作过程和所需要的配合。7.健康教育定期孕期检查，预防并积极治疗妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎等疾病；妊娠晚期鼓励孕妇适当活动，避免长时间仰卧；腹痛及阴道出血者需及时就诊。十、护理评价1.孕产妇出血能及时控制，生命体征稳定在正常范围。2.能及时发现孕产妇的并发症并处理。3.孕产妇恐惧感减轻，能积极配合治疗与护理。第五节

胎膜早破情景导入孕妇，28岁，G1P0，孕36周，发现阴道持续流液3小时入院。无腹痛，查体可见宫颈口有液体流出，测试液体pH值>7，干燥后涂片可见羊齿植物叶状结晶。孕妇及家属非常担心，不住询问是否会影响胎儿。请思考1.该孕妇目前最可能的情况是什么？2.此时的护理措施有哪些？胎膜早破的概述定义：胎膜早破是指胎膜在临产前发生自发性破裂。根据发生时间可分为两类：妊娠达到及超过37周发生者称为足月胎膜早破。未达到37周发生者称未足月胎膜早破。胎膜早破可引起早产、胎盘早剥、羊水过少和脐带脱垂等，孕产妇及胎儿感染率和围产儿病死率显著升高。一、病因与发病机制（一）生殖道感染（二）胎膜受力不均（三）羊膜腔压力增高（四）营养因素（五）其他二、临床表现典型症状是孕妇突感液体从阴道流出或无控制的“漏尿”，腹压增加时流液量增多。可混有胎脂或胎粪。三、对母儿的影响（一）对母体的影响

绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、羊水过少（二）对胎儿的影响

早产

、

脐带脱垂

、

胎儿窘迫四、处理原则（一）足月胎膜早破足月胎膜早破，破膜后2～12h内积极引产破膜超过12h可预防性应用抗生素有剖宫产指征者，行剖宫产终止妊娠四、处理原则（二）未足月胎膜早破1.期待疗法

2.终止妊娠五、护理评估(一）健康史

有无创伤、宫颈内口松弛病史。评估孕妇有无感染、多胎妊娠、羊水过多、头盆不称或胎盘早剥等合并症或并发症。评估胎儿大小、胎方位、有无胎儿窘迫或畸形等。五、护理评估（二）身体状况1.症状主诉阴道口有液体流出或外阴湿润。2.体征阴道检查时触不到前羊膜囊，上推胎头时流液量增多。羊膜腔感染时，母儿心率加快，子宫有压痛。五、护理评估（三）心理社会惊慌失措，紧张和焦虑情绪。五、护理评估（四）辅助检查1.阴道窥器检查2.阴道液pH检查3.阴道液涂片检查4.B型超声检查5.生化检查六、常见护理诊断/问题1.潜在并发症早产、脐带脱垂、胎盘早剥。2.有感染的危险与胎膜破裂后易造成羊膜腔内感染有关。七、护理目标1.母儿结局良好。2.孕妇体温、血象正常，未发生感染。八、护理措施（一）病情监测

1.监测孕妇的生命体征，羊水量，胎动，阴道流液的性状、颜色、气味等。2.胎儿状况可采用电子胎心监护进行动态评估。3.临产后密切观察宫缩、宫口开大、胎先露下降等产程进展情况。八、护理措施（二）预防并发症1.未足月胎膜早破，嘱孕妇卧床休息，取侧卧位，臀部垫高。2.勿刺激乳头和腹部。3.避免不必要的阴道检查4.保持外阴清洁，每日擦洗会阴2次，防止上行性感染。5.注意预防孕妇卧床过久导致的一些并发症，如血栓形成。八、护理措施（三）处理与配合1.为分娩做准备对于未足月胎膜早破者，当早产不可避免时，应做好分娩的准备，根据病情需要选择合适的分娩方式。八、护理措施（三）处理与配合2.遵医嘱给予药物治疗（1）对于未足月胎膜早破者，遵医嘱给予抑制宫缩药物。（2）对于引产者，可根据医嘱静脉滴注缩宫素以诱发宫缩。（3）遵医嘱予抗生素预防感染，观察用药效果及不良反应。八、护理措施（四）心理护理引导孕妇及家属讲出其担忧的问题及心理感受，将分娩过程及所采取的治疗方案向其说明，以缓解焦虑心理。八、护理措施（五）健康教育1.讲解胎膜早破对母儿的影响，使孕妇重视妊娠期卫生保健。2.积极预防与治疗生殖道感染。3.指导孕妇加强营养，注意维生素、锌、铜、钙的补充。4.宫颈内口松弛者，于妊娠12-14周行宫颈环扎术。九、护理评价1.母婴结局良好。2.孕妇体温、血象正常，未发生严重感染，脐带脱垂、胎盘早剥等并发症被及时发现。第六节

羊水量异常情景导入孕妇，25岁，G1P0。现妊娠32周，腹胀、行动稍困难2周。检查见孕妇半卧位，腹部膨隆。宫底剑突下2指，宫高32cm，腹围100cm，胎心140次/分，遥远，胎位不清。请思考1.本病例最可能的诊断是什么？2.需要做哪些辅助检查以明确诊断？3.该疾病对孕妇和胎儿有哪些影响？羊水量异常羊水过多羊水过少12羊水量异常羊水过多1羊水过多的概述妊娠期间羊水量超过2000ml，称为羊水过多。发生率约为0.5%～1%。分为急性羊水过多和慢性羊水过多。（一）病因与发病机制1.胎儿异常2.妊娠合并症3.多胎妊娠4.胎盘脐带病变(二)临床表现及分类临床表现：子宫异常增大

子宫张力增高压迫邻近的脏器分类：1.急性羊水过多较少见，多发生在妊娠20～24周。2.慢性羊水过多较多见，常发生在妊娠晚期。(三)对母儿的影响1.对母体的影响

胎膜早破、早产、胎盘早剥2.对胎儿的影响

脐带脱垂、胎儿窘迫、早产(四)处理原则1.羊水过多合并胎儿结构异常如为严重的胎儿结构异常应及时终止妊娠，方法包括以下两种：人工破膜引产术依沙吖啶引产

2.羊水过多合并正常胎儿积极寻找病因，治疗原发病。根据羊水过多的程度与胎龄采取相应的处理方法。(五)护理评估1.健康史评估有无糖尿病、高血压、母儿血型不合、多胎妊娠等病史，了解有无畸胎病史。2.身体状况定期测量宫高、腹围和体重，判断病情进展。了解孕妇有无因羊水过多引发的症状，如呼吸困难、腹痛、食欲不佳等。(五)护理评估3.心理社会

紧张、焦虑。4.辅助检查B型超声检查是诊断羊水过多的重要方法。(六)常见护理诊断/问题1.潜在并发症胎膜早破、胎盘早剥、脐带脱垂等。2.自主呼吸障碍与子宫过度膨胀导致呼吸困难有关。3.焦虑与担心母儿安全及胎儿畸形有关。(七)护理目标1.母儿未发生因护理不当而导致的受伤。2.孕妇的呼吸困难得到改善。3.孕妇情绪稳定，积极配合治疗和护理。(八)护理措施1.一般指导

营养、休息、自我监测2.监测与管理

孕前管理妊娠期监护

分娩期3.处理与配合（1）羊膜腔穿刺术的配合（2)遵医嘱给宫缩抑制剂预防早产，给抗生素预防感染。(八)护理措施4.终止妊娠的配合（1）高位人工破膜，使羊水缓慢流出，防止胎盘早剥、脐带脱垂、血压骤降与休克。（2)人工破膜时注意从腹部固定胎儿为纵产式。（3)监测母胎情况，严密观察羊水颜色、量，胎心音，孕妇的血压、心率、呼吸变化及阴道流血情况。（4)若破膜后出现子宫收缩乏力，可静脉滴注低浓度缩宫素加强宫缩，密切观察产程。（5)胎儿娩出后及时应用宫缩剂，预防产后出血的发生。产妇腹部放置沙袋。(八)护理措施5.心理护理主动、耐心与孕妇及其家属讲解羊水过多的有关知识，注意事项。鼓励孕妇家人陪伴，并给予心理支持。6.健康教育指导孕妇再次受孕时接受遗传咨询与产前检查，进行高危监护。(九)护理评价1.母儿未发生因护理不当而导致的受伤。2.孕妇的呼吸困难得到改善。3.孕妇情绪稳定，积极配合治疗和护理。羊水量异常羊水过少2羊水过少的概述妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少。羊水过少的发病率为0.4%～4.0%。羊水过少严重影响围生儿结局，羊水量少于50ml，围生儿病死率高达88%。（一）病因与发病机制1.胎儿畸形2.胎盘功能减退3.羊膜病变4.母体因素(二)临床表现孕妇自觉