2026年医院急诊科护理登记记录表

2026年医院急诊科护理登记记录表患者姓名：张伟性别：男年龄：58岁就诊卡号：20260512003联系电话：138XXXX5678住址：XX市朝阳区XX路12号3单元401室接诊时间：2026年5月12日10:08（精确到分钟）送诊方式：120救护车送诊人：急救员刘阳（联系电话：189XXXX1234）陪同家属：妻子李红（关系：配偶，联系电话：135XXXX6789）主诉：突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴左肩放射痛、恶心。现病史：患者今日8:00无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨性，程度逐渐加重，向左肩放射，伴恶心感，无呕吐、黑矇、晕厥，未自行用药，9:50由家属拨打120送诊。既往史：高血压病史10年，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。生命体征（到达时）：体温36.8℃（腋温），心率112次/分（律齐），呼吸22次/分（规则），左上肢血压165/100mmHg，右上肢血压162/98mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧），意识状态：清醒（GCS评分15分），疼痛评分：7分（NRS数字评分法，0-10分）。护理评估（10:10完成）：皮肤黏膜苍白湿冷，无黄染、皮疹；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，未及震颤，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率112次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及；双侧巴氏征阴性。护理措施及时间节点：10:10安置平车于抢救室，取半卧位，暴露胸腹部便于观察；10:12连接多参数心电监护仪（型号：迈瑞BeneViewT8），设置报警范围（心率50-120次/分，血压80-160/50-100mmHg，血氧饱和度≥90%），实时监测并记录：HR110次/分，BP163/99mmHg，SpO295%；10:15左侧上肢肘窝处消毒，使用20G静脉留置针建立静脉通路（穿刺成功，回血好，固定稳妥），予0.9%氯化钠注射液50ml/h维持；10:18协助医生完成体格检查，重点关注胸痛部位、性质及放射区域，标记疼痛范围（胸骨中下段约5cm×3cm区域）；10:20鼻导管吸氧3L/min（氧流量表校准，氧浓度约33%），观察患者呼吸频率及血氧变化，10:25复查SpO297%；10:22采集静脉血5ml（含EDTA管2ml用于血常规，促凝管3ml用于心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质、凝血功能），核对标本信息后由护工于10:25送检（送检单号：20260512003-01）；10:28协助完成12导联心电图检查（设备型号：光电ECG-1350），结果显示：窦性心动过速（HR110次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖，V2-V4导联ST段压低0.1mV，立即打印并交医生；10:30遵医嘱执行口服药物：阿司匹林肠溶片300mg（规格100mg/片，3片嚼服），硫酸氢氯吡格雷片600mg（规格75mg/片，8片口服），确认患者服药后无呕吐；10:35通知心内科急会诊（联系电话接听人：张医生，记录会诊申请时间）；10:40患者诉胸痛较前缓解（疼痛评分5分），面色转红润，皮肤湿度转干，测HR102次/分，BP155/95mmHg，SpO298%；10:45心内科会诊到达，查看患者及检查结果后建议急诊PCI，立即启动导管室准备（联系导管室时间10:46，确认准备完成时间11:00）；10:50患者突发头晕、冷汗，诉胸痛加重（疼痛评分8分），查体：意识清醒，面色苍白，HR48次/分，BP85/50mmHg，心电监护示窦性心动过缓；立即通知医生（10:51），遵医嘱予阿托品0.5mg静脉推注（10:52执行），推注后5分钟（10:57）复查HR62次/分，BP95/60mmHg，疼痛评分6分；11:00准备转运至导管室，核对患者身份（姓名、就诊卡、腕带），整理病历资料（心电图、检验报告、用药记录），确认静脉通路通畅，氧气袋备氧（5L，氧流量3L/min）；11:05与导管室护士交接（接收人：陈丽），交接内容：生命体征（T36.7℃，P68次/分，R20次/分，BP100/65mmHg，SpO298%）、用药情况（阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg、阿托品0.5mg）、检查结果（心电图、血检待回报）、病情变化及处理经过，双方电子签名确认（交接时间11:05）。用药记录：0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注50ml/h10:15执行护士：王芳（电子签名：WF2026051201）阿司匹林肠溶片100mg×3片口服10:30执行护士：王芳（电子签名：WF2026051201）硫酸氢氯吡格雷片75mg×8片口服10:30执行护士：王芳（电子签名：WF2026051201）硫酸阿托品注射液0.5mg静脉推注10:52执行护士：李敏（电子签名：LM2026051202）设备数据同步