特应性皮炎瘙痒管理专家共识

特应性皮炎瘙痒管理专家共识瘙痒是特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）的主要症状，并影响其发生发展，控制瘙痒是AD管理的关键环节。与其他慢性瘙痒相比，AD患者的瘙痒在病因、诱因、发病机制、表现特征、严重程度评估以及管理等存在自身特点。一、重视瘙痒在AD发生发展中的作用是提升疾病管理水平的关键瘙痒是AD患者最主要的症状，是临床诊断的基本条件。瘙痒也是AD发病的先兆，随着病情进展呈进行性加重。由瘙痒引起的剧烈搔抓，导致皮肤屏障进一步破坏和产生各种皮损，进一步加重瘙痒，由此形成瘙痒-搔抓循环二、AD瘙痒的发病机制及表现形式有其自身特点，其中瘙痒-搔抓循环是最重要表现形式AD瘙痒的发病机制涉及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍、免疫调节异常及神经敏化或可塑性改变等。AD患者常因瘙痒致睡眠障碍，且与病情程度呈平行关系。大多数搔抓发生在前半夜，很少发生在天亮前。瘙痒可局限于某个部位，其中肘、腕、面颈部是好发部位，但全身性瘙痒更常见。AD瘙痒更容易发生瘙痒-搔抓循环。AD患者受到视觉和听觉刺激易引起瘙痒和搔抓即所谓的“传染性”瘙痒，这也是AD瘙痒特征之一，其发生可能与AD大脑中纹状体回路的活动并产生搔抓欲望有关。三、瘙痒严重程度是确定AD严重程度和评估疗效的重要指标，须建立合理的评价方法瘙痒强度是确定AD严重程度和评估疗效的重要指标，建立合理的评估方法并在临床推广对瘙痒的有效管理很重要。指南推荐使用数值评定量尺（NRS）和视觉模拟尺（VAS）用于AD瘙痒的评估。条件允许时，可以使用5⁃D瘙痒评定量表，针对瘙痒的进程有较好的敏感性。5⁃D瘙痒评定量表包含5个项目：过去2周瘙痒每日持续时间（duration）、瘙痒强度评分（degree）以及过去2周症状的变化（direction）、生活质量指标（disability）以及瘙痒皮损面积（distribution）。5⁃D已发展为一个简短、单页的多维度量化瘙痒的工具。四、有效避免诱发AD瘙痒的众多内外源性因素应成为AD慢病管理和患者教育的重要内容众多内外源性因素诱发瘙痒，其中精神因素、出汗、金黄色葡萄球菌定植和接触尘螨等是重要的诱发因素。减少各种刺激、保护皮肤屏障功能、避免各种类型过敏原、合理开展抗菌治疗等均有助于控制瘙痒。阻断瘙痒-搔抓循环是AD管理中的重要环节，避免搔抓是患者教育中的重要内容。五、正确选择并长期合理使用保湿剂，是改善AD皮肤屏障功能障碍、减轻瘙痒的基础皮肤屏障功能障碍是AD发病的重要环节，恢复并保护皮肤屏障功能是管理AD的重要策略，其中使用保湿剂是重要的基础方式。应规则足量使用保湿剂，每日至少使用2次，儿童每周至少全身使用100g保湿剂，成人至少250g。六、外用药是控制AD瘙痒的一线治疗，TCI还可通过抑制外周神经敏化提升止痒效果外用药物对AD瘙痒效果肯定。经典的外用药有TCS、TCI、外用抗组胺药、外用神经调节剂（如局部麻醉药物等）及局部瞬时受体电位（TRP）调节剂（如大麻素相关药物、辣椒素、薄荷醇等），其中TCS和TCI最常用。TCS通过抗炎作用间接发挥止痒效应，于AD急性期更为有效，建议在急性发作时以弱中效糖皮质激素作为起始治疗。为避免长期使用TCS对皮肤屏障及全身的影响，炎症控制后应逐渐过渡到弱中效TCS或TCI。TCI对AD瘙痒有确切的疗效。TCI有较强的抗炎作用，能抑制T细胞活化和炎症细胞因子的释放，同时激活并减敏皮肤神经纤维上的TRPV1离子通道，减少瘙痒介质P物质的合成，有效缓解瘙痒。七、AD严重顽固性瘙痒可系统应用免疫抑制剂或糖皮质激素，优先推荐环孢素或甲氨蝶呤控制炎症是减轻瘙痒的重要措施，系统使用免疫抑制剂在治疗中重度AD中疗效肯定，同样也被推荐用于伴有顽固性瘙痒的AD患者。重度瘙痒的AD患者也可优先考虑使用甲氨蝶呤（每周口服或注射7.5~20mg），可减轻瘙痒。八、AD瘙痒以非组胺依赖的机制为主，涉及众多介质和受体，要合理应对AD瘙痒主要由非组胺敏感的C纤维介导，抗组胺药主要针对组胺敏感的C纤维发挥作用，故口服抗组胺药治疗AD瘙痒作用有限。抗癫痫类药如加巴喷丁、普瑞巴林等可作用于突触前电压门控钙离子通道，减少神经元钙离子内流，降低神经元兴奋性，同时减少谷氨酸、P物质等兴奋性神经递质的释放，缓解瘙痒，安全性较好。考虑到AD存在神经源性瘙痒，推荐使用。抗5羟色胺能有效控制瘙痒，在米氮平、多塞平、帕罗西汀、氟伏沙明等抗抑郁药的临床研究中得到证实，但目前暂无RCT研究数据。研究证实，内啡肽参与瘙痒的发生。阿片μ受体拮抗剂纳美芬（10mg，2次/d）、纳洛酮（400~800μg/d）、纳曲酮（50~100mg/d）或者κ受体激动剂纳呋拉啡（2.5~5.0μg/d）对AD瘙痒显示出肯定的效果。布托啡诺是一种阿片κ受体动剂和部分μ受体拮抗剂，以1~4mg/d的经鼻给药，对缓解多种其他顽固性夜间瘙痒有效，但对AD瘙痒改善的数据有限。九、生物制剂及小分子药物给AD瘙痒管理提供了更好的支撑和期望随着对AD炎症反应及瘙痒形成机制的认识加深，越来越多针对免疫和神经通路的治疗药物开始用于临床。度普利尤单抗（dupilumab）是全人源化的单克隆抗体，可阻断IL⁃4Rα而抑制IL⁃4和IL⁃13效应，对AD疗效肯定，治疗2周内就能有显著的抗瘙痒作用。主要不良反应包括结膜炎和注射部位反应。Tralokinumab是以IL⁃13为靶点的全人源化的单克隆抗体，可阻止IL⁃13与IL⁃13Rα1和IL⁃13Rα2结合，其疗效和安全性在临床试验中得到肯定，且治疗第1周即可显著降低瘙痒评分。Nemolizumab是针对IL⁃31Rα的人源化单克隆抗体，已在中重度AD患者治疗中显示出疗效，特别是对瘙痒有显著改善。小分子药物可选择性作用于炎症信号或瘙痒传导通路，发挥抗瘙痒的作用。由于分子量小，可通过口服或外用给药，但目前的研究显示外用更有前景，且主要集中在Janus激酶（JAK）抑制剂和磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂。2%克立硼罗（Crisaborole）软膏是最近获批的一种选择性PDE4抑制剂，能抑制肿瘤坏死因子α、IL⁃12、IL⁃23等多种炎症因子的释放，适用于轻中度AD治疗，疗效肯定且无明显的不良反应［34］。Delgocitinib为外用JAK抑制剂，可抑制4种JAK（JAK1、JAK2、JAK3、TYK2），用于治疗成人轻至重度慢性手部湿疹和AD，目前临床研究数据显示出良好的疗效和安全性。十、AD瘙痒管理同样需遵循AD“阶梯式”分级治疗的模式AD瘙痒的管理依据瘙痒严重程度及皮损状况实行循序渐进的管理模式。轻度瘙痒：针对瘙痒评分≤10分（5⁃D瘙痒评定量表评分），且不影响睡眠的患者，以外用治疗为主，包括含抗瘙痒成分的润肤剂、弱中效TCS或TCI，酌情选择口服抗组胺药。中度瘙痒：针对瘙痒评分11~19分，并影响睡眠的患者，考虑糖皮质激素WTT方法，3~5d无